成人ICU患者身體約束評估工具的現(xiàn)狀及展望

王紅梅,周 慧,Bosomtwe Samuel,鄒曉月,潘永良

(1.湖州師范學(xué)院,浙江 湖州,313000;2.湖州市第一人民醫(yī)院 門診部,浙江 湖州,313000)

重癥監(jiān)護室(ICU)的患者通常需要一系列侵入性操作，包含供給性、排除性、監(jiān)測性、診療性的各種治療和護理措施。研究[1]表明80%的重癥監(jiān)護室患者會不同程度的經(jīng)歷躁動和意識模糊，期間若沒有及時得到醫(yī)務(wù)人員的干預(yù)，可能會造成非計劃性拔管等事件的發(fā)生，甚至威脅患者生命。近年來，是否對意識障礙或其他特殊疾病的患者進行身體約束備受國內(nèi)外爭議，雖然身體約束能降低患者意外拔管的風(fēng)險，但身體約束也會使其發(fā)生意識障礙進而導(dǎo)致拔管，且還涉及患者的自主權(quán)、尊嚴(yán)權(quán)等倫理和法律問題。有學(xué)者提出，縮減化的保護性約束能一定程度的降低對患者的傷害[2]，國內(nèi)外學(xué)者制定了許多關(guān)于身體約束的準(zhǔn)則和規(guī)定，以達到縮減化的身體約束策略。本文主要總結(jié)了成人ICU患者身體約束的評估工具，展望了未來身體約束的評估工具的發(fā)展，為今后臨床ICU患者身體約束的評估提供借鑒和參考意義，現(xiàn)報告如下。

1 成人ICU患者身體約束的概念和使用現(xiàn)狀

1.1 身體約束的概念

身體約束(PR)，廣義的身體約束包括化學(xué)約束和物理約束，俠義的身體約束指物理約束，物理約束是通過在患者身上使用物理或機械設(shè)備，干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動的行為，而化學(xué)約束指在特定的醫(yī)療環(huán)境中使用精神類藥物對患者的精神狀態(tài)、行為等的控制[3-4]。國內(nèi)的身體約束多指物理約束，當(dāng)前，身體約束的工具包括床檔、約束帶、約束手套、約束背心、約束衣褲、連指手套等[5]。

1.2 身體約束的應(yīng)用現(xiàn)狀

由于ICU患者病情復(fù)雜常出現(xiàn)意識障礙、疼痛等反應(yīng)，一定程度的身體約束可預(yù)防非計劃性拔管事件的發(fā)生，避免患者自傷和傷害醫(yī)務(wù)人員，有益于患者的疾病恢復(fù)，因此身體約束被廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機構(gòu)。加拿大的身體約束率是76%[6]，我國為61.2%[7]，美國是44%[8]，土耳其的一項研究中有96.1%的護士使用過身體約束[9]，荷蘭的身體約束率在0～56%[10]，北歐國家對患者身體約束的使用有嚴(yán)格限制[11]。相關(guān)研究[12-20]表明，對于認(rèn)知受損的患者，身體約束的減少可顯著降低患者的平均住院時間，降低醫(yī)療費用，且身體約束也有一定的風(fēng)險性，可造成患者的皮膚、血管或神經(jīng)損傷，增加醫(yī)院感染的風(fēng)險，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重躁動、精神錯亂，使用更多的精神藥物，進而出現(xiàn)較高的非計劃性拔管率，延長住院時間，在一定程度上也影響了患者的自主權(quán)和尊嚴(yán)，從而降低了醫(yī)療質(zhì)量。

我國身體約束現(xiàn)已明確指出需得到ICU患者或(和)家屬的知情同意和醫(yī)生的醫(yī)囑，但并沒有統(tǒng)一的ICU患者身體約束評估工具或法律政策。研究[21]表明是否使用身體約束，與患者治療特征、鎮(zhèn)靜類藥物的使用、精神意識狀態(tài)、患者的人口學(xué)特征、家屬的探視、護士對身體約束的認(rèn)知和態(tài)度、護士的一般特征、人力資源因素、管理因素、物理環(huán)境資源等密切相關(guān)。因此有針對性的制定身體約束的策略并大范圍應(yīng)用于臨床對實施合理約束至關(guān)重要。

2 國內(nèi)外成人ICU患者身體約束的評估工具

2.1 治療干預(yù)計劃

治療干預(yù)計劃(TIP)[22]是一種循序漸進的決策算法，由Vance廣泛回顧了有關(guān)在重癥監(jiān)護室環(huán)境中使用物理約束、約束替代方案和治療干預(yù)措施后制定，主要用于指導(dǎo)ICU護士對患者使用身體約束，評估的內(nèi)容包括患者的肌力、意識及定向力狀況、是否有護士或家屬的持續(xù)監(jiān)護、是否正在使用危及生命的設(shè)備或治療，見圖1。若患者符合一級評估內(nèi)容，則不應(yīng)該采取身體約束；若符合二級評估項目，應(yīng)該采取了替代方法或因替代方法效果不佳而使用身體約束；若患者符合三級評估條目，則使用身體約束是合理的，在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)通過正確使用TIP而實施身體約束，能降低36%的身體約束使用率，但還是存在43%不必要的使用身體約束，由于該研究是一項試點研究，樣本量和規(guī)模不足，因此，TIP治療干預(yù)計劃對于身體約束的合理性還需要進一步研究。我國學(xué)者郝巍巍等[23]將中文版TIP用于ICU患者的身體約束，發(fā)現(xiàn)能有效降低ICU成人患者身體約束率和約束時間，減少身體約束的并發(fā)癥。但由于TIP具有自身的局限性且身體約束受患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境等多方面影響，所以研制適合我國醫(yī)療環(huán)境的身體約束評估工具刻不容緩。

圖1 Treatment Interference Protocol

2.2 約束決策輪(RDW)

2001年，加拿大安大略省頒布了新的立法，即《患者約束最小化法》，以盡量減少約束的使用；2006年加拿大某醫(yī)院的ICU制訂了“Knot-So-Fast”的學(xué)習(xí)計劃和“Restraint Decision Wheel”的工具，即RDW[24]。此決策輪從內(nèi)向外評估，由4個同心圓組成，分別代表行為等級、設(shè)施等級、獨立等級和約束等級，當(dāng)行為、設(shè)施、獨立等級都對應(yīng)身體約束選項時才使用身體約束，否則不約束或使用其他替代約束方法，見圖2[25-26]。研究[2]表明，RDW能幫助醫(yī)務(wù)人員快速做出約束的決定，護士在使用RDW一年之后，患者身體約束的使用率下降了32%，沒有實施身體約束的患者也未發(fā)生非計劃性拔管及相關(guān)治療中斷的不良事件。宋秀禪等[27]臨床研究表明，RDW有助于降低與身體約束相關(guān)的皮膚異常情況發(fā)生率。RDW給人呈現(xiàn)的形式新穎，評估條目齊全、重要，能動態(tài)評估實時調(diào)整約束決策，是科學(xué)的決策依據(jù)，因此現(xiàn)已被譯成多個版本，廣泛應(yīng)用于臨床。

圖2 身體約束決策輪

2.3 國內(nèi)學(xué)者自制量表

楊晶等[28]研制的約束評估量表包含兩部分，包括ICU住院患者身體約束評估量表和ICU住院患者身體約束評估結(jié)果及約束實施表。評估量表從MASS評分、肌力分級評分、導(dǎo)管危險等級三方面進行評估。此量表能夠根據(jù)患者的客觀指標(biāo)，通過連續(xù)的記錄能動態(tài)的評估患者是否需要身體約束，實施個性化的身體約束，但導(dǎo)管危險分級內(nèi)容可以更詳盡。該量表臨床應(yīng)用結(jié)果表明，患者身體約束的使用率降低、焦躁程度下降、非計劃拔管率顯著下降，患者和家屬的滿意度也有所提高。

崔念奇等[29]運用德爾菲法研制了ICU 患者身體約束評估量表，包含行為等級、治療等級、肌力等級3個維度8個條目，Cronbach’sα系數(shù)為0.704，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.9583，信效度檢測結(jié)果良好，量表評估操作簡單，耗時短，臨床適用性良好。但該量表有一定的局限性，僅適用于無精神疾患的成年ICU患者。

余明迪等[30]運用德爾菲法研制了危重癥患者的規(guī)范性身體約束評分量表，由3個維度8個評估條目組成，包括攻擊風(fēng)險(鎮(zhèn)靜—躁動程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為)、跌倒墜床風(fēng)險(活動能力、藥物數(shù)量)及管道危險度(管道高危程度、管道數(shù)目)。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.889，評定者間信度為0.946，信效度檢驗結(jié)果良好，可靠性高，但本量表包含的評估量表太多，從患者的多角度出發(fā)，未考慮護士的內(nèi)在因素和醫(yī)療環(huán)境的影響，臨床可操作性欠佳，還需要進一步全面、綜合的研究。

吳俠等[31]基于德爾菲法構(gòu)建了住院患者身體約束評估量表，包括意識狀態(tài)、肌力分級、管道種類、固定方式、舒適度、健康宣教理解力六方面評價內(nèi)容。此量表評估內(nèi)容較國內(nèi)其他量表更全面，不僅適用于ICU患者并且對普通病房也適用，經(jīng)臨床應(yīng)用，身體約束率與非計劃拔管率均降低，患者和家屬的滿意度較前提高，符合住院患者身體約束縮減行動意見，但未提及評估所需時長，可能在普通病房臨床可操作性更好。

于思淼等[32]研制的ICU患者身體約束決策量表(成人版)，包括2個維度(自身能力和外顯行為)7個條目(意識、軀體活動能力、配合能力、非計劃性拔管行為或傾向、躁動、譫妄、不安全行為)。本量表的總體Cronbach'sα系數(shù)為0.841，內(nèi)容效度為0.939，信效度良好，可用來科學(xué)評估和決策ICU患者的身體約束。

3 各評估工具的比較

縱觀ICU患者身體約束評估工具的發(fā)展，各評估工具既有相同之處，即國內(nèi)外學(xué)者的約束評估量表均對患者的意識、管道、肌力(活動)相關(guān)內(nèi)容進行綜合評估，信效度均較好，在臨床有一定的應(yīng)用。也有去粗取精的時代特征，如隨著時代的變化，人們自我意識和法律意識的增強，優(yōu)質(zhì)護理的發(fā)展，評估量表也隨之增加了患者和家屬滿意度相關(guān)的條目內(nèi)容，更體現(xiàn)護理過程中的人文關(guān)懷?？梢姼髟u估工具的發(fā)展緊貼臨床患者的特征、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的步伐，其臨床適用性將會更好。

4 小結(jié)

身體約束作為一種臨床常用的護理措施，在保護患者的過程中起著重要的作用，同時也一定程度地給患者造成負(fù)面影響，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換、法律觀念和維權(quán)意識的增強，人們對是否進行身體約束的爭議也越大。在《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊》[33]中，身體約束率作為護理敏感質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)之一，全國范圍統(tǒng)一收集數(shù)據(jù)，可就此通過根因分析找到過度使用約束具的因素和有效的替代措施。盡管目前國內(nèi)外有很多身體約束的評估工具，但臨床中ICU患者身體約束主要還是依靠護士的經(jīng)驗性評估，各身體約束評估量表臨床普及范圍不廣且信效度檢測方面還需要臨床試驗進一步驗證。

從ICU成人患者規(guī)范化約束的最佳證據(jù)來看，身體約束的決策層面、實施層面、教育層面、管理層面能幫助醫(yī)務(wù)人員早期識別需要身體約束的高風(fēng)險患者[34]，因此為盡可能的縮減患者身體約束，不僅需要量表指導(dǎo)實施者進行身體約束，還需要管理者的政策支持，身體約束實施者知識的掌握，患者或家屬的理解支持。同時我們也需要吸取國外的經(jīng)驗，按照循證護理、最佳證據(jù)總結(jié)的原則增加對身體約束評估方面的研究，明確身體約束的使用指征，做到ICU患者身體約束的精準(zhǔn)化實施、集束化護理，包括最佳約束時長、最優(yōu)約束部位、最宜活動范圍、可能約束的患者疾病種類，盡量做到在降低約束使用率的基礎(chǔ)上，減少身體約束帶來的不良后果，同時有效維護患者的安全，保證醫(yī)療護理操作的正常進行，改善患者的就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。