《2019 美國心臟協(xié)會腫瘤心臟病患者心臟康復治療聲明》解讀

近年來，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展，惡性腫瘤患者的生存期明顯延長[1]，心血管疾病已成為腫瘤幸存者死亡的主要原因[2]。流行病學資料顯示，腫瘤患者確診5 年后的心血管死亡風險增加了1.6～3.6倍，且高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂等心血管危險因素的發(fā)生風險較非腫瘤人群增加了1.7～18.5 倍[3]。腫瘤患者心血管風險的增加是增齡相關(guān)病理改變與抗腫瘤治療的直接心臟損害（如放療、化療和靶向治療）和間接多系統(tǒng)影響（如衰弱、增重）的綜合結(jié)果[4]。因此，需要有效和可行的策略來降低這一人群的心血管風險，心臟康復被認為是一種可行的策略。基于此，美國心臟協(xié)會（AHA）于2019 年4 月發(fā)布了《AHA 腫瘤心臟病患者心臟康復治療聲明》（以下簡稱《聲明》）[5]，提出利用心臟康復的多層面效應(yīng)，為腫瘤心臟病患者提供康復服務(wù)，降低相關(guān)心血管風險。

心臟康復可提供全面的長期康復，包括醫(yī)療評估、規(guī)范運動、減少心血管危險因素、患者教育、咨詢和行為干預(yù)等[6]。目前，心臟康復的目標是增強心肺適應(yīng)性（cardiorespiratory fitness,CRF）、減少心絞痛癥狀、降低心血管風險、改善社會心理健康、降低再住院率以及心血管疾病發(fā)病率和死亡率?！堵暶鳌分刑岢隽四[瘤心臟病康復（cardio-oncology rehabilitation,CORE）這一理念，旨在為腫瘤心臟病患者心臟康復提供合理評估方法，指導心臟康復工作人員為此類患者進行特定心臟康復服務(wù)，提出如何開展和整合CORE 的策略，并將此作為腫瘤心臟病患者和高危患者的照護管理規(guī)范中的一個方面。

1 腫瘤患者運動訓練的益處和可行性

1.1 腫瘤患者運動訓練的獲益機制

既往對腫瘤患者心血管毒性的關(guān)注多局限于心臟本身，如左心室射血分數(shù)下降等。實際上，抗腫瘤治療產(chǎn)生的直接或間接影響已遠遠超出心臟本身，涉及整個心血管-骨骼-肌肉系統(tǒng)。CRF 是對整體心血管功能的綜合性評價指標，在抗腫瘤治療過程中CRF 大多下降，并且在治療終止后也不能完全恢復。

運動訓練是現(xiàn)代心臟康復的基石，是改善CRF的成熟治療方法，可以預(yù)防心血管疾病及其伴隨癥狀[7-8]。低CRF 與短期或長期的腫瘤治療相關(guān)毒性（如心血管疾?。┌l(fā)生率、癥狀負荷（如乏力）以及全因死亡率和腫瘤特異死亡率密切相關(guān)[9-11]?！堵暶鳌诽岬剑\動可能會改善抗腫瘤治療引起的CRF 下降。一項薈萃分析納入了27 項隨機對照試驗，其結(jié)果顯示，與常規(guī)治療相比，運動訓練治療可顯著增加CRF[12]。

《聲明》強調(diào)，癌癥治療除了會導致腫瘤患者CRF 下降外，還會導致其患高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂的風險高于一般人群[13]，增加心血管疾病的發(fā)生風險。有研究顯示，與非癌癥對照人群相比，癌癥患者中高血壓（59.5% vs.65.9%，P＜0.01）和糖尿?。?1.5% vs.23.4%，P＜0.01）發(fā)生率升高，且確診高血壓后，心血管疾病發(fā)生時間至少提前10 年；此外，發(fā)生心血管疾病的癌癥患者的全因死亡率是未發(fā)生心血管疾病的對照患者的3.78 倍[14]?？傊?，癌癥治療后新發(fā)的危險因素（高血壓、糖尿病、肥胖等）與心血管疾病的發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)，故《聲明》強調(diào)心臟康復有關(guān)研究也應(yīng)聚焦于癌癥治療后的新發(fā)危險因素上。

1.2 腫瘤患者運動訓練的可行性

《聲明》提示，運動訓練對于腫瘤幸存者是可行且有效的，可以改善腫瘤幸存者的CRF、肌肉力量和生活質(zhì)量。Dolan 等[15]報道，在152 例乳腺癌幸存者中，心臟康復組患者術(shù)后每周進行一次有氧和抗阻訓練，術(shù)后平均隨訪（177±167）周時，CRF、生活質(zhì)量和疲勞程度明顯改善。

2 識別適合心臟康復的腫瘤患者

《聲明》提到，近期美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南[16]將預(yù)防和監(jiān)測腫瘤患者的心功能障礙作為CORE 危險分層的一部分。目前尚無相關(guān)組織或機構(gòu)針對可增加心血管疾?。ㄈ缒X卒中、血栓栓塞、心肌?。┌l(fā)生風險的各種抗腫瘤治療（如血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、免疫治療、內(nèi)分泌治療）達成指南或共識。最新的ASCO 指南列出了可能會增加心血管疾病發(fā)生風險的特定抗腫瘤治療：（1）大劑量蒽環(huán)類藥物化療（如多柔比星≥250 mg/m2、表柔比星≥600 mg/m2），心臟在放療區(qū)域內(nèi)的大劑量放療（≥30 Gy），或低劑量蒽環(huán)類化療聯(lián)合低劑量放療時；（2）單獨應(yīng)用低劑量蒽環(huán)類藥物或曲妥珠單抗治療，加上存在≥2 個危險因素（吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖和血脂代謝異常）、高齡（≥60 歲）或心功能受損（心肌梗死病史、左心室射血分數(shù)臨界值或降低、中度以上心臟瓣膜?。?；（3）低劑量蒽環(huán)類藥物化療和曲妥珠單抗的序貫治療。接受以上特定抗腫瘤治療的患者可考慮進行心臟康復治療。此外，《聲明》強調(diào)，除了成人癌癥患者之外，兒童癌癥患者也應(yīng)根據(jù)先前的高風險暴露考慮進行CORE 康復[17]。

3 心臟康復的安全性評估

《聲明》指出，心臟康復工作人員（醫(yī)生或運動治療師）應(yīng)具備專業(yè)知識，以評估和管理基于每位患者的健康狀況、接受的治療以及與癌癥類型相關(guān)的特定風險的個性化鍛煉計劃。此外，心臟康復醫(yī)生應(yīng)考慮與腫瘤科醫(yī)生合作，做出合理的醫(yī)學評估?！堵暶鳌分薪ㄗh，腫瘤患者接受初始運動訓練時，最好在心臟康復工作人員監(jiān)護下進行，以評估運動的總體安全性（表1）?！堵暶鳌穼⑿呐K康復的傳統(tǒng)內(nèi)容與CORE 的癌癥特異性因素進行整合（表2），以指導心臟康復工作人員在癌癥患者中開展心臟康復訓練。在常規(guī)心臟康復評估基礎(chǔ)上，《聲明》中對每一項評估均給出了腫瘤特異性相關(guān)建議。

4 患者評估

4.1 病情評估

《聲明》指出，心臟康復工作人員應(yīng)復閱癌癥患者目前和既往的癌癥治療情況、潛在的副作用[20]；評估肌肉骨骼損傷和周圍神經(jīng)病變情況，并在發(fā)現(xiàn)上述問題時向腫瘤康復專家或腫瘤專家轉(zhuǎn)診；確定是否存在淋巴水腫，并根據(jù)這些情況調(diào)整運動方案[21]；評估是否存在造口或其他感染風險；檢查全血細胞計數(shù)結(jié)果；評估抑郁、疲勞程度及生活質(zhì)量；進行心肺評估（如心肺運動試驗）。

表1 進行腫瘤心臟病康復的安全檢查

4.2 體重管理

心臟康復工作人員應(yīng)該了解癌癥患者的體重管理情況，包括體重減輕、肌肉質(zhì)量減少和脂肪量增加等癌癥特有表現(xiàn)，相應(yīng)地制定有氧和抗阻訓練計劃[22]。

4.3 血壓管理

鑒于在縱隔或頸部放射治療的患者中可見單側(cè)鎖骨下動脈竊血，應(yīng)檢查雙臂血壓（除非淋巴水腫或其他損傷禁忌）；排查導致高血壓的治療藥物，如血管內(nèi)皮生長因子信號通路抑制劑、升壓藥物[9]；對正在抗癌治療的患者進行適宜的篩查和再評估[10]。

此外，《聲明》強調(diào)，CORE 中的腫瘤適宜患者可以采用最新美國心臟病學會（ACC）/AHA 血壓管理指南[23]中推薦的強化降壓靶目標，特別是左心室功能受損或使用血管內(nèi)皮生長因子信號通路抑制劑的患者。

4.4 血脂管理

《聲明》建議，在早期心血管疾病預(yù)防中，心臟康復患者應(yīng)參考2013 年ACC/AHA 心血管風險評估指南[18]進行脂質(zhì)管理，推薦10 年心血管疾病發(fā)生風險≥7.5%的患者使用他汀類藥物治療。Pursnani 等[24]的研究表明，癌癥和心血管疾病存在共同的危險因素，心血管疾病高風險癌癥患者的癌癥相關(guān)死亡率明顯增加。如果使用他汀類藥物治療，也需要注意現(xiàn)用藥物與他汀類藥物是否存在藥物相互作用[25]。

表2 腫瘤心臟病康復的核心部分

5 腫瘤心臟病患者運動訓練

5.1 腫瘤心臟病患者運動訓練指導

《聲明》建議，進行CORE 前應(yīng)再次進行醫(yī)療評估，明確其他可能影響運動的合并癥（見患者評估部分）。進行抗阻訓練時，訓練負荷應(yīng)保持在最大抗阻壓力的60%～70%，保持適宜負荷重復8～10次，直到主要大肌群疲勞。初始運動處方（強度、運動量）應(yīng)與美國運動醫(yī)學會（ACSM）針對腫瘤心臟病患者運動康復的最新指南[19]一致。

5.2 腫瘤患者運動訓練時間和注意事項

不同癌癥治療的類型和持續(xù)時間是高度個體化的，因此，CORE 的訓練類型和時間也各不相同，開始運動康復的最佳時間也是如此。在英國，主張在癌癥確診后啟動積極治療時進行運動康復[26]。然而，在常規(guī)抗癌治療期間常會出現(xiàn)諸如疲勞、身體不適和抑郁等可能影響運動康復的問題，因此，根據(jù)《聲明》所提出的 CORE 評估，開始運動康復的時機是由治療和癥狀決定的，而不是確診時間。

6 基于家庭和社區(qū)醫(yī)院的心臟康復

目前，研究人員正在探索以家庭為基礎(chǔ)和以社區(qū)為中心的心臟康復模式，這些模式可以充分發(fā)揮靈活性，提高患者的參與度。這兩種模式類似，只是將康復項目實施在更加方便的地點（例如，患者的家中或當?shù)乜祻椭行模?。從個人意愿、安全性和療效上考慮，基于醫(yī)院或家庭的康復鍛煉對于癌癥患者都是可以考慮的。但進行CORE 的癌癥患者可能有所不同，這具體取決于癌癥診斷、干預(yù)以及恢復的時間。對于準備或已在大型醫(yī)院完成了重要外科手術(shù)、放化療的癌癥患者來說，選擇以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復可能更為現(xiàn)實。以社區(qū)為基礎(chǔ)的心臟康復可能有利于減輕醫(yī)保相關(guān)費用。居家的CORE 計劃可能更為經(jīng)濟、更為便利，尤其適合于運動低風險的癌癥患者，見表2?！堵暶鳌诽岢觯瑹o論選擇何種運動康復模式，評估CORE 的效果、關(guān)注患者對運動類型和運動強度的反應(yīng)最為重要。

7 結(jié)論和展望

運動康復可以降低一般人群的心血管風險，腫瘤心臟病患者具有較高的心血管風險，因此，亟待開發(fā)和評估腫瘤心臟病患者的康復計劃。目前，心臟康復工作人員尚未接受腫瘤心臟病患者的相關(guān)康復培訓。識別有心血管風險的癌癥患者并及時啟動康復計劃的責任，仍然在腫瘤醫(yī)生和基層醫(yī)生的肩上。雖已明確心臟康復項目可以減少心血管疾病，目前還需要進一步研究來證實CORE 計劃是否可以降低腫瘤心臟病患者心功能不全的發(fā)生率，以增加對運動康復的推薦，提高患者的參與度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突