丁苯酞聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的影響

房林森 胡文倩 汪洋 張桂蘭 柳艷麗

缺血性腦卒中(xerebral ischemic stroke,CIS)在臨床上又稱為急性腦梗死(acute cerebral infarction),屬于高發(fā)性腦血管疾病之一。目前臨床對(duì)該項(xiàng)疾病無(wú)明確的治療全標(biāo)準(zhǔn),常見(jiàn)的臨床治療方式是靜脈溶栓治療,主要目的是為了疏通閉塞的血管,進(jìn)而積極促進(jìn)腦部血液循環(huán),使得缺血半暗帶的腦神經(jīng)細(xì)胞得到及時(shí)地修復(fù),最大程度上保護(hù)受損腦組織使得腦梗死面積縮小,進(jìn)而積極改善患者的腦神經(jīng)功能[1]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外多個(gè)團(tuán)隊(duì)研究實(shí)施了靜脈溶栓的治療方法,且尿激酶為臨床常用溶栓藥物,急性腦梗死患者在溶栓治療后極易發(fā)生再次的閉塞,使機(jī)體始終處于一種高凝狀態(tài),從而使血小板激活,形成凝血酶,故在溶栓治療中藥物劑量的控制應(yīng)比較嚴(yán)格,臨床認(rèn)為應(yīng)用聯(lián)合用藥進(jìn)行溶栓治療更為妥善,可積極抑制疾病進(jìn)展,進(jìn)而對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)的改善[2-5]。研究表明,發(fā)病后3～4.5 h內(nèi)靜脈溶栓是唯一被證實(shí)治療急性缺血性腦卒中患者的有效措施[6,7]。靜脈溶栓治療在臨床上,是恢復(fù)血流循環(huán)障礙的重要措施之一,我國(guó)有多項(xiàng)科研課題進(jìn)行研究表明“急性缺血性腦卒中患者6 h內(nèi)進(jìn)行尿激酶的靜脈溶栓治療”驗(yàn)證尿激酶的有效性以及安全性[7,8]。丁苯酞具有促進(jìn)血管再生功能,建立側(cè)支有效循環(huán)功能,改善腦部缺血的微循環(huán),從而保護(hù)腦細(xì)胞不受損傷,抑制神經(jīng)細(xì)胞,防止腦梗面積擴(kuò)大,從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[8-10]。本次研究取168例患者急性缺血性腦卒中予以不同的治療方法展開(kāi)對(duì)比研究,闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年10月至2018年12月因急性缺血性腦卒中入院治療的168例患者,將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組84例。對(duì)照組,男48例，女36例；年齡40～78歲,平均(59±6.5)歲；體重49～75 kg,平均體重(62±5.5)kg；發(fā)病就診時(shí)間0.5～6 h,平均就診時(shí)間(3.25±1.6)h；合并癥:糖尿病3例,高血壓9例;試驗(yàn)組84例,男46例,女38例;年齡42～78歲,平均年齡(60±6.5)歲；體重48～75 kg,平均體重(61.5±5.5)kg；發(fā)病就診時(shí)間0.4～6 h,平均就診時(shí)間(3.2±1.5)h；合并癥:糖尿病4例,高血壓10例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，且得到倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①納入研究的患者均通過(guò)CT或MRI等常規(guī)檢查確診為急性缺血性腦卒中[5];②患者均在發(fā)病6 h內(nèi)入院治療;③排除經(jīng)頭顱CT檢測(cè)為腦出血者;④所有患者年齡均>18歲和(或)≤76歲者;⑤所有患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①排除患者既往有顱內(nèi)出血者;②排除有頭顱外傷史;③排除大面積梗死者;④排除嚴(yán)重臟器功能損傷嚴(yán)重者;⑤排除不配合接受研究治療者。

1.3 方法 患者均給予常規(guī)治療,如囑保持呼吸道通暢,給予吸氧,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),脫水降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥處理,患者血壓、血脂高者給予控制血壓、降血脂,治療過(guò)程中密觀患者的生命體征的變化?試驗(yàn)組在常規(guī)基礎(chǔ)上+尿激酶靜脈溶栓治療+丁苯酞軟膠囊,具體治療方案為:尿激酶10 000 U(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:50 U,國(guó)藥準(zhǔn)字:H44024032)加入0.9%氯化鈉溶液20 ml進(jìn)行稀釋。溶解,給予患者靜脈推注,總時(shí)間不超過(guò)5 min,最后將尿激酶150萬(wàn)U聯(lián)合0.9%氯化鈉溶液注射液100 ml,給予靜脈滴注,總時(shí)間在30 min內(nèi),丁苯酞軟膠囊(石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司,規(guī)格:0.1 g,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20050299)0.2 g,3次/d，連治14 d。對(duì)照組予以患者常規(guī)治療聯(lián)合單純尿激酶靜脈溶栓治療,尿激酶10 000 U加入0.9%氯化鈉溶液20 ml進(jìn)行稀釋、溶解,給予患者靜脈推注,總時(shí)間不超過(guò)5 min,靜脈滴注方法,150萬(wàn)U尿激酶+100 ml 0.9%氯化鈉溶液注射液(0.9%),控制在30 min 滴注完畢,連治14 d。用藥期間密觀患者,定時(shí)監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能以及血壓的變化。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療14 d后的臨床療效及臨床神經(jīng)功能缺損程度。借助美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)估患者的NIHSS評(píng)分,即進(jìn)一步分析患者的臨床療效:治療14 d后,痊愈及基本痊愈:患者的NIHSS評(píng)分降低幅度為91%～100%;顯著改善:治療14 d后,患者的NIHSS評(píng)分減少幅度為46%～90%;改善:治療14 d后,患者的NIHSS評(píng)分下降幅度為18%～45%;無(wú)改善:治療14 d后,患者的NIHSS評(píng)分下降幅度為≤17%,惡化:治療14d后,患者的NIHSS評(píng)分上升幅度為>18%[11],有效率=(痊愈及基本痊愈+顯著改善+改善)×100%。臨床神經(jīng)功能缺損程度:同樣借助上述量表評(píng)估患者的NIHSS評(píng)分,即為患者的神經(jīng)功能,得分越高表示患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床療效比較 試驗(yàn)組臨床有效率(92.86%)明顯優(yōu)于對(duì)照組的有效率(78.57%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.00,P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的臨床療效比較 n=84，例(%)

2.2 2組患者治療前后臨床神經(jīng)功能缺損程度比較 2組患者治療前NIHSS評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.125,P=0.948);治療后試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.884,P=0.000)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前2組患者ADL評(píng)分,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.021,P=0.417)。試驗(yàn)組ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組ADL評(píng)分(t=5.454,P=0.000),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 n=63，分,

表3 2組患者ADL評(píng)分比較 n=63,分,

3 討論

腦是對(duì)缺血、缺氧最敏感，耐受力最差的器官,當(dāng)患者出現(xiàn)急性缺血性腦卒中時(shí),其腦動(dòng)脈阻塞或狹窄引起的該供血區(qū)域的腦缺血缺氧性壞死,繼而引起腦神經(jīng)功能缺損癥狀出現(xiàn)[13-15]。異物進(jìn)入腦部血液內(nèi),同樣也會(huì)堵塞管腔,使患者的腦部血流出現(xiàn)驟停,從而致使各區(qū)域內(nèi)發(fā)生病變以及壞死,及時(shí)有效的將閉塞的血管恢復(fù)血流,是治療的基礎(chǔ),故盡早的恢復(fù)腦功能的血液循環(huán)灌注對(duì)神經(jīng)功能尤為重要。

急性缺血性腦卒中屬于腦血管疾病,集中發(fā)生于中老年人群,病情特點(diǎn)為起病突然,進(jìn)展快，病情重等,臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、肢體功能障礙,嚴(yán)重者會(huì)昏迷,甚至死亡[8]。急性缺血性腦卒中患者的病理機(jī)制十分復(fù)雜,主要是因?yàn)槎嗷蚨喟悬c(diǎn)參與該項(xiàng)疾病的進(jìn)展過(guò)程,若患者的缺血腦組織出現(xiàn)再灌注,機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng),即自由基釋放,炎性因子損害加重,進(jìn)而使得患者的能量耗竭,使得患者的神經(jīng)細(xì)胞受到不同程度的損害,腦細(xì)胞組織發(fā)生凋零或死亡[16,17]。正常情況下人體腦組織的血流量為50～55 ml·g-1·min-1,故臨床在治療該項(xiàng)疾病時(shí),需要嚴(yán)格把握好患者的再灌注時(shí)間窗,及時(shí)恢復(fù)腦組織血供,及時(shí)修復(fù)患者的缺血半暗帶,同時(shí)保護(hù)患者的神經(jīng)功能、腦組織,有效控制患者的炎性因子水平[18,19]。神經(jīng)功能缺損的程度在腦卒中發(fā)生后的最初幾小時(shí)內(nèi)是會(huì)發(fā)生變化的,早期改善或惡化均可能發(fā)生,而早期自發(fā)性改善最常見(jiàn)[20]。隨著對(duì)缺血性腦梗死病理生理學(xué)的越來(lái)越多的了解及靜脈溶栓局限性的顯現(xiàn),對(duì)腦梗死患者新治療方法的需求迫在眉睫[21,22]。

臨床多以靜脈溶栓治療作為常規(guī)治療方法之一。超早期溶栓治療作為恢復(fù)患者腦供血的有效方法之一,可對(duì)閉塞血管進(jìn)行再通,及時(shí)恢復(fù)患者的腦血流,促進(jìn)梗死面積縮小,及時(shí)恢復(fù)患者的神經(jīng)功能缺損程度[23,24]。尿激酶溶栓治療同樣也在基層醫(yī)院廣泛的使用,是一種絲氨酸蛋白酶,可及時(shí)激活血栓內(nèi)纖維蛋白溶酶,預(yù)防形成血栓,實(shí)現(xiàn)患者的血管再通,同時(shí),可對(duì)人體地方微循環(huán)進(jìn)行有效改善,進(jìn)而預(yù)防缺血組織發(fā)生壞死,避免梗死范圍增大,但是,臨床研究表明,單一使用尿激酶溶栓治療后患者的預(yù)后效果不理想[25,26]。丁苯酞是屬于人工合成的消旋體,可保護(hù)人體的線粒體,使得微循環(huán)得到及時(shí)的改善,進(jìn)而使得腦組織血液灌注增加,減少人體腦細(xì)胞發(fā)生損傷,另外,丁苯酞可對(duì)腦血管細(xì)胞內(nèi)的 Ca2+離子濃度進(jìn)行明顯的降低,對(duì)谷氨酸的釋放發(fā)揮積極的抑制作用,最大程度上提高氧自由基清除效果,減輕腦水腫,抑制梗死惡化,促進(jìn)人體的腦組織代謝,預(yù)防病情惡化[27,28]。靜脈應(yīng)用rt-PA進(jìn)行溶栓治療,能選擇性地與血栓表面的纖維蛋白結(jié)合,轉(zhuǎn)化纖溶酶后能使纖維蛋白溶解,直接作用于血栓,從而使責(zé)任血栓溶解,溶解局部血栓的作用較強(qiáng),對(duì)機(jī)體的纖溶系統(tǒng)影響極小,這是rt-PA作為溶栓藥的主要作用途徑[29]。

本文中通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),治療前2組患者ADL評(píng)分,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.021,P=0.417);研究組ADL評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組ADL評(píng)分(t=5.454,P=0.000);2組患者治療前NIHSS評(píng)分,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)差異性(t=0.125,P=0.948);治療后試驗(yàn)組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(t=4.884,P=0.000)。患者發(fā)病至治療的時(shí)間對(duì)后期功能的恢復(fù)以及治療后的生活質(zhì)量尤為重要,時(shí)間越長(zhǎng),缺血、缺氧狀態(tài)更嚴(yán)重,及時(shí)的就醫(yī)就治療預(yù)后也越好。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS 評(píng)分量表)是目前臨床上常用的評(píng)估急性缺血性腦卒中病人神經(jīng)功能受損嚴(yán)重水平的一項(xiàng)指標(biāo),評(píng)分高,則患者病情較重,急性缺血性腦卒中患者發(fā)病時(shí)的 NIHSS評(píng)分越高,診治后患者的預(yù)后也比較差[19]。充分驗(yàn)證了丁苯酞聯(lián)合尿激酶治療缺血性腦卒中患者可最大程度上控制腦梗死病情進(jìn)展,有效緩解癥狀,及時(shí)修復(fù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù),增強(qiáng)患者的日常生活能力[20]。而在臨床療效對(duì)比中發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組臨床有效率(92.86%)明顯優(yōu)于對(duì)照組的有效率(78.57%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.00,P<0.01);更加進(jìn)一步體現(xiàn)丁苯酞聯(lián)合尿激酶的使用可行性、研究表明尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療缺血性腦卒中具有良好的協(xié)同作用,可對(duì)閉塞血管進(jìn)行開(kāi)頭,增加患者的腦血流量,有利于為患者建立側(cè)支循環(huán),對(duì)腦區(qū)循環(huán)進(jìn)行改善,及時(shí)恢復(fù)神經(jīng)功能,最大程度上提升患者的治療效果[29]。

靜脈溶栓也有不足之處,如治療時(shí)間比較狹窄,大血管閉塞的患者對(duì)治療的反應(yīng)并不理想,故學(xué)者們正一直努力探索,正確更好的改善治療效果,使更多人獲取利益。缺血性腦卒中患者的血管內(nèi)治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程,仍有眾多問(wèn)題懸而未決,這些問(wèn)題也是各大學(xué)者繼續(xù)努力學(xué)習(xí)的方向。綜上所述,缺血性腦卒中患者予以丁苯酞聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療具有顯著的優(yōu)勢(shì),可有效的提高臨床療效,改善神經(jīng)功能缺損狀況,值得臨床推廣應(yīng)用。