二維超聲、彈性成像及超聲造影診斷橋本氏甲狀腺炎伴發(fā)良惡性結(jié)節(jié)的價值

羅 雪 楊秀瓊 張玉霖 明 嫄 劉遠富

橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）亦稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身抗體針對甲狀腺組織產(chǎn)生損害而導致的免疫性疾?。?］。HT臨床常見，約占甲狀腺疾病的22.5%，其中約0.5%～38.0%的HT患者合并甲狀腺乳頭狀癌［2］。HT超聲表現(xiàn)為背景實質(zhì)多樣化改變，合并結(jié)節(jié)時超聲對結(jié)節(jié)良惡性的診斷準確率僅10%～40%［3-4］。因此，在HT背景下準確判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)具有重要意義。實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）和超聲造影是近年發(fā)展起來的超聲技術，目前已較廣泛地應用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及鑒別診斷。本研究對44例HT患者的54個結(jié)節(jié)分別行二維超聲、彈性成像及超聲造影檢查，并與病理結(jié)果比較，分析其三種技術單獨及聯(lián)合應用對HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能，旨在探討其臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年6月至2019年6月我院經(jīng)臨床診斷為HT且經(jīng)二維超聲掃查發(fā)現(xiàn)合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者44例，男8例，女36例，年齡23～74歲，中位年齡51歲。共54個結(jié)節(jié)，大小3.0 mm×2.7 mm×3.0 mm～44.0 mm×28.0 mm×29.0 mm。均經(jīng)穿刺活檢或手術后病理證實，其中良性結(jié)節(jié)40個，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫28個，橋本氏結(jié)節(jié)7個，甲狀腺腺瘤4個，亞急性甲狀腺炎1個；惡性結(jié)節(jié)14個，包括甲狀腺乳頭狀癌12個，甲狀腺濾泡癌和髓樣癌各1個。本研究經(jīng)我院及上級主管部門醫(yī)學倫理委員會批準，入選者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5探頭，頻率5～9 MHz；Supersonic Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀，SL 15-4探頭，頻率4～15 MHz。造影劑為SonoVue（意大利博萊科公司），使用前注入5 ml 0.9%生理鹽水并振動搖勻。在進行造影前均詳細詢問患者的過敏史，并簽署相關知情同意書。受檢者取頸部過伸位，充分暴露甲狀腺區(qū)，先行二維超聲檢查，觀察并記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及鈣化情況。然后調(diào)至SWE模式，預設儀器楊氏模量值測量范圍為0～180 kPa，將探頭輕置于患者頸部，囑保持屏氣狀態(tài)，調(diào)整彩色信號框至目標結(jié)節(jié)處，使取樣框包含部分周圍甲狀腺組織，選取合格的圖像測量結(jié)節(jié)硬度。圖像合格的標準：①彩色信號框內(nèi)顏色充填完全，顏色穩(wěn)定；②正常甲狀腺組織顯示為均勻一致的藍色；③無明顯的壓迫偽像產(chǎn)生。選取感興趣區(qū)，測量并記錄其彈性模量最大值，以上操作重復3次以上，排除不合格的圖像后取中位數(shù)值為最終結(jié)果。將儀器切換成造影模式，經(jīng)肘靜脈團注1 ml配置好的造影劑混懸液，隨后立即用10 ml 0.9%生理鹽水快速推注，然后啟動計時器、動態(tài)存儲，盡量保持觀察切面不變，持續(xù)采集動態(tài)圖像至2 min，觀察并記錄結(jié)節(jié)增強模式。超聲造影增強模式［5］包括：以增強強度分為高增強、等增強、低增強和無增強；以結(jié)節(jié)內(nèi)部增強方式分無增強、不均勻性增強和均勻性增強；結(jié)節(jié)周邊是否有環(huán)狀增強。

三、診斷標準

1.二維超聲診斷標準［6-7］：結(jié)節(jié)低回聲、縱橫比>1、邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化診斷為惡性結(jié)節(jié)；TI-RADS 4、5類診斷為惡性結(jié)節(jié)，TI-RADS 2、3類為良性結(jié)節(jié)。

2.SWE 診斷標準［8］：結(jié)節(jié)楊氏模量最大值≥46.1 kPa為惡性結(jié)節(jié)，<46.1 kPa為良性結(jié)節(jié)。

3.超聲造影診斷標準［9］：不均勻低增強診斷為惡性結(jié)節(jié)。

4.聯(lián)合診斷標準：二維超聲、SWE、超聲造影三種方法均陰性或任意兩種方法陰性診斷為良性，三種方法均陽性或任意兩種方法陽性診斷為惡性。

四、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，以穿刺或術后病理結(jié)果為金標準，分別計算單獨二維超聲、SWE、超聲造影及三者聯(lián)合診斷HT背景下結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性及準確率。等級資料運用秩和檢驗，組間比較行χ 2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、二維超聲診斷結(jié)果

二維超聲診斷甲狀腺TI-RADS 4類結(jié)節(jié)12個，TI-RADS 5類結(jié)節(jié)2個，其中7個病理診斷為惡性；診斷TI-RADS 2類結(jié)節(jié)10個，TI-RADS 3類結(jié)節(jié)30個，其中33個病理診斷為良性。

二、彈性成像診斷結(jié)果

SWE測得楊氏模量最大值≥46.1 kPa的結(jié)節(jié)14個（圖1），其中6個病理診斷為惡性；楊氏模量最大值<46.1 kPa的結(jié)節(jié)40個，其中34個病理診斷為良性。

三、超聲造影診斷結(jié)果

54個結(jié)節(jié)中，6個超聲造影表現(xiàn)為較均勻性高增強（其中5個結(jié)節(jié)為周邊環(huán)狀增強）；27個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻性等增強；12個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不均勻性低增強（圖2），4個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)中央點狀低增強；5個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無增強，見表1。HT背景下良、惡性結(jié)節(jié)的超聲造影增強強度比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.153，P<0.002）。

表1 HT合并結(jié)節(jié)超聲造影增強情況 個

四、單獨二維超聲、SWE、超聲造影及三者聯(lián)合診斷效能比較

二維超聲診斷HT合并結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準確率分別為50.0%、82.5%、74.0%；SWE診斷的敏感性、特異性和準確率分別為57.1%、85.0%、77.1%；超聲造影的診斷敏感性、特異性和準確率分別為64.3%、80.0%、75.9%。二維超聲、SWE、超聲造影三種方法聯(lián)合診斷的敏感性、特異性和準確率分別為85.7%、95.0%、92.5%。聯(lián)合應用的診斷效能高于單獨應用，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 單獨二維超聲、SWE、超聲造影及三者聯(lián)合診斷結(jié)果 個

討 論

研究［1］表明，HT的累積發(fā)病率為0.2%～1.3%，女性發(fā)病率是男性的5～20倍。該病組織病理學表現(xiàn)為彌漫性淋巴細胞浸潤、纖維化及濾泡細胞的萎縮，但目前其發(fā)病機制尚無明確定論。研究［4］表明HT與甲狀腺癌如甲狀腺乳頭狀癌、原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤之間存在密切關系，而在HT基礎上發(fā)生的結(jié)節(jié)更容易癌變，比例高達23%［10］，其機制為甲狀腺濾泡在HT病變過程中自身免疫機制受損，導致甲狀腺素分泌減少，促甲狀腺激素（TSH）反饋增加，從而刺激濾泡上皮增生，最終致癌，也有研究［11］指出HT可能為甲狀腺癌的癌前病變。本研究中HT合并甲狀腺癌的發(fā)病率為25.9%，與上述報道基本一致。本研究中有45個結(jié)節(jié)HT為彌漫性病變，二維超聲表現(xiàn)為甲狀腺實質(zhì)回聲減低、增粗、不均勻，部分呈“網(wǎng)格樣”改變；有9個結(jié)節(jié)HT表現(xiàn)為甲狀腺實質(zhì)局限性回聲減低、不均勻，部分呈結(jié)節(jié)狀改變。甲狀腺背景回聲的改變可影響二維超聲對甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性的評估；基于HT的病理特性，在HT背景下的結(jié)節(jié)與腺體的硬度對比性降低則影響SWE判定結(jié)節(jié)硬度的準確性［12］。當HT合并甲狀腺功能減低時，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)纖維化成分增多及濾泡細胞的進一步萎縮，可能導致腺體內(nèi)微循環(huán)減少，從而影響超聲造影對其結(jié)節(jié)良惡性的判定。因此HT合并結(jié)節(jié)時，會存在較多的結(jié)節(jié)缺乏典型的聲像學、硬度及微循環(huán)的改變，從而增加鑒別診斷的難度。

本研究中二維超聲誤診良性結(jié)節(jié)7個，其中3個誤診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，均表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，最大徑<1 cm，縱橫比<1，結(jié)節(jié)內(nèi)可見點狀強回聲，在彌漫性增強背景下此類結(jié)節(jié)邊界往往較模糊，而結(jié)節(jié)內(nèi)散在點狀強回聲易與膠質(zhì)濃縮混淆，導致TI-RADS分類級別降低而誤診；3個誤診為HT結(jié)節(jié)，原因主要為甲狀腺實質(zhì)內(nèi)淋巴細胞浸潤及纖維化共同作用下可形成邊界模糊的低回聲結(jié)節(jié)，當結(jié)節(jié)縱橫比<1時可能導致TI-RADS分類級別的降低；1個誤診為腺瘤，表現(xiàn)為周邊環(huán)狀血流，結(jié)節(jié)內(nèi)部以稍高回聲為主，因未注意環(huán)狀血流的連續(xù)性及結(jié)節(jié)周邊暈圈的厚薄不均勻，從而誤診。在良性病變中，SWE測得楊氏模量最大值>46.1 kPa的結(jié)節(jié)有6個，其中5個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，1個為腺瘤，誤診原因可能為結(jié)節(jié)內(nèi)含有鈣化所致。另外在最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)中，當結(jié)節(jié)位于氣管旁或者甲狀腺深面實質(zhì)靠近頸總動脈部位時，可能會導致彈性模量值的改變而高估了結(jié)節(jié)的硬度。由于良性甲狀腺的生長方式多為膨脹性生長，對周圍組織形成壓迫產(chǎn)生暈環(huán)，超聲造影表現(xiàn)多呈環(huán)狀增強或等增強。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺組織的反復增生和退縮，不同的病理變化過程可導致結(jié)節(jié)內(nèi)血供變化進而表現(xiàn)出不同的增強模式，易與惡性結(jié)節(jié)混淆。本研究良性結(jié)節(jié)中9個無增強及低增強的結(jié)節(jié)有5個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。HT結(jié)節(jié)的形成主要是由于濾泡上皮局灶性增生、復舊或萎縮、退變并出現(xiàn)形態(tài)各異的嗜酸性細胞，濾泡及小葉間有不同程度的結(jié)締組織增生，產(chǎn)生分隔或者部分包裹腺體組織，以上病理改變使HT結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號減少，從而超聲造影也可表現(xiàn)為低增強，與惡性結(jié)節(jié)鑒別較為困難，本研究中低增強結(jié)節(jié)中有3個HT結(jié)節(jié)因此誤診。

本研究14個惡性結(jié)節(jié)中，12個為乳頭狀癌，二維超聲僅從結(jié)節(jié)回聲、邊界、縱橫比、鈣化等方面進行TI-RADS分類，局限性較大，誤診較多。SWE測得楊氏模量最大值<46.1 kPa的結(jié)節(jié)有6個，其中乳頭狀癌4個，原因可能是結(jié)節(jié)較小，其上皮組織的增生及新生血管的形成與結(jié)節(jié)周邊纖維化實質(zhì)相比硬度差別也較小，導致壓力彈性的改變不明顯；髓樣癌1個，由于其細胞內(nèi)含豐富的胞漿，致使硬度??；濾泡癌1個，其病理改變主要是包膜和血管的侵犯，而結(jié)節(jié)內(nèi)部硬度本身改變不明顯，故其彈性模量值較低。超聲造影有3個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為不典型的低增強模式，其中1個為濾泡癌，為向心性高增強；1個為囊性乳頭狀癌，結(jié)節(jié)內(nèi)部實性部分呈等增強表現(xiàn)；1個為乳頭狀癌為無增強，其原因可能是結(jié)節(jié)較小，新生血管不明顯或結(jié)節(jié)內(nèi)部分血管呈低功能狀態(tài)導致造影劑進入減少從而誤診。

本研究的局限性：①樣本量較小；②納入結(jié)節(jié)病理結(jié)果較為單一；③SWE及超聲造影在部分良惡性結(jié)節(jié)在硬度及內(nèi)部血流分布上存在交叉重疊。未來可進行多中心、大樣本研究，進一步證實本研究結(jié)果的可靠性及可重復性。

綜上所述，HT合并結(jié)節(jié)在不同病理過程中可表現(xiàn)出不同的聲像圖特征，單一的超聲技術均有較大局限，對最大徑<1 cm的結(jié)節(jié)尤為明顯。不同超聲檢查方法聯(lián)合應用可以為甲狀腺疾病的診斷提供更敏感準確的圖像信息，提高診斷準確率，值得推廣應用。