腰痛如何思辨

肖人洪

【中圖分類號】R248.2 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）08-0-01

對于腰痛來說，屬于臨床很是常見的一種癥狀，主要以腰部一側(cè)或者兩側(cè)疼痛，常放射至腿部，患者常伴外感或者內(nèi)傷癥狀。腰痛出現(xiàn)原因有很多，很難找到明確的病例改變，且不具有特異性影像學(xué)表現(xiàn)，診治比較困難。因此，在面對腰痛患者時，就要思辨，明確腰痛原因，而給予針對性治療。

1 腰痛主要病因

腫瘤：倘若人們在夜深人靜時突然被痛醒，其也許在提示有腫瘤存在，對于良性骨瘤來說通常不會導(dǎo)致疼痛，而骨癌易發(fā)的疼痛是最劇烈的癌痛，越安靜時疼痛越明顯，活動開了反而會有所減輕。疼痛處輕輕敲擊，如果疼痛加劇，就要盡早診治。

月經(jīng)期、分娩以及產(chǎn)后受風(fēng)寒濕侵襲，致使女性脊椎長骨刺而發(fā)生腰痛;而且孕期、產(chǎn)褥期勞累也可導(dǎo)致腰痛;更年期女性因植物神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，可導(dǎo)致腰痛，特點為晨起腰痛嚴(yán)重，活動后有所減輕;月經(jīng)不調(diào)、情緒、痛經(jīng)等也可導(dǎo)致腰痛。

腰肌勞損：其常見于急性損傷，例如搬運重物、鍛煉過度等，如果腰疼，且可摸到，進行按壓時存在疼痛感，就可能是腰肌勞損。勞累后有所加重，而休息后有所緩解，且疼痛會隨勞累程度、氣候變化而變化。勞累后出現(xiàn)腰痛，可腰部熱敷、臥床休息，并輔以消炎鎮(zhèn)痛藥物。

骨質(zhì)疏松：老年人持續(xù)腰背部疼痛、有沉重感、后背酸痛，并有輕微駝背表現(xiàn)出現(xiàn)，且時常抽筋，就應(yīng)該警惕骨質(zhì)疏松癥，及時做骨密度檢查。改變以往生活方式，給予促骨形成藥物等治療。

腰椎間盤突出：當(dāng)腰痛患者伴腿痛時，罪魁禍?zhǔn)状蠖际茄甸g盤突出癥?；颊弑Ｊ刂委熆墒褂蒙窠?jīng)營養(yǎng)藥、消炎鎮(zhèn)痛藥，如有必要可使用激素。對于神經(jīng)損傷嚴(yán)重的患者或者經(jīng)保守治療一段時間后癥狀未明顯緩解的患者，就需手術(shù)治療。

泌尿系疾?。好谀蛳到y(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、婦科炎癥、腎結(jié)石、盆腔腫瘤等都可導(dǎo)致腰痛。這部分患者的腰痛不會隨活動量增加加劇，同時也不會隨休息增加而減輕，無時段之分。

強直性脊柱炎：腰背臀部疼痛，特別是晨起或者久坐起立時腰痛或者僵硬，在活動后減輕，就應(yīng)該排除是強直性脊柱炎可能。同時，骨髓炎、結(jié)核、筋膜炎等也會致使腰痛出現(xiàn)，醒來時最痛，在活動后減輕或者消失。

2 腰痛的行為因素

腰痛同體育活動頻率、類型、持續(xù)時間存在一定關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)：缺乏運動同老年患者腰痛存在明顯的相關(guān)性。機體缺乏運動，腰痛發(fā)生風(fēng)險明顯增加。肥胖同腰痛存在一定的相關(guān)性，特別是當(dāng)BMI為25-35kg/m2時，腰痛發(fā)生風(fēng)險明顯高于18.5-2.495kg/m2的人群。失眠或許為高強度腰痛致病因素之一，有美國機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：成人腰痛的強度和睡眠時間以及睡眠質(zhì)量間存在顯著的負(fù)相關(guān)性，睡眠不足的本身也會易導(dǎo)致機體出現(xiàn)疼痛。每天睡眠3-4h的人群，腰痛發(fā)生風(fēng)險高于睡眠時間較長的人群，所以說睡眠時間嚴(yán)重不足是導(dǎo)致要腰痛主要的一個風(fēng)險因素。腰背痛同飲酒、吸煙等行為存在一定的關(guān)聯(lián)，有跟蹤研究證實：體質(zhì)量超標(biāo)、吸煙、缺乏體育鍛煉等會提高50歲及以上藍領(lǐng)工人腰痛發(fā)生的風(fēng)險。所以說：人們腰痛同日常行為因素存在一定相關(guān)性，經(jīng)常吸煙、缺乏運動、經(jīng)常飲酒、體型肥胖、睡眠3-4h等均是腰痛主要的行為風(fēng)險因素，所以要重視勸誡和糾正上述行為因素。

3 腰痛治療的臨床預(yù)判法則

在臨床指南中，腰痛的推薦治療方法有很多，但對于選擇最恰當(dāng)治療方法沒有達成共識。目前，臨床還不能從病因病理學(xué)的角度對腰痛進一步分類來確立最恰當(dāng)治療方案，也就是說臨床醫(yī)生面對腰痛患者時，其只能憑借個人經(jīng)驗來選擇干預(yù)方法。在本世紀(jì)初，有學(xué)者進行手法治療腰痛是否是最佳選擇的臨床預(yù)判研究，對治療前病史、查體資料進行評價、記錄，按治療結(jié)果發(fā)現(xiàn)同療效最相關(guān)的數(shù)據(jù)，判定手法治療有效性和適應(yīng)性，而顯著相關(guān)數(shù)據(jù)被確立是腰痛患者是否進行手法治療的抉擇依據(jù)，也就是臨床預(yù)判法則。

牽引：有學(xué)者建立了牽引治療腰痛的臨床預(yù)判法則，給予腰痛患者仰臥位腰椎牽引治療，治療有效是Oswestry評分改善超過50%，反之是無效。從患者病史、自我報告、查體等提取32個變量同治療結(jié)果做相關(guān)性分析，篩選12個存在統(tǒng)計學(xué)意義變量，做多因素逐步回歸分析，有4個變量進入預(yù)測模型，為：從事非手工作業(yè)工作、無神經(jīng)學(xué)損害、恐懼回避信念評分低于21分、年齡超過30歲。當(dāng)患者具備這4個變量時，牽引治療有效可能性為69.2%，而具備3個的牽引治療有效的可能性為42.2%。

腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練：有學(xué)者建立了腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練治療腰痛的臨床預(yù)判法則，給予沒有神經(jīng)根性疼痛腰痛患者腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練，一段時間經(jīng)Oswestry功能障礙量表做評估，對病史、查體等收集變量依次做單因素分析以及多因素回歸分析，構(gòu)建臨床預(yù)判法則模型，年齡小于40歲、俯臥不穩(wěn)定試驗陽性、直腿抬高試驗超過91°、腰椎關(guān)節(jié)活動時有異?；顒哟嬖诘人膫€變量。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練治療和手法治療+關(guān)節(jié)活動度/柔韌性訓(xùn)練治療的效果同臨床預(yù)判法則沒有相關(guān)性，但是在腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練中，不符合臨床預(yù)判法則者的治療效果不如符合臨床預(yù)判法則者。同時，符合臨床預(yù)判法則者的腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練效果要優(yōu)于手法治療效果。臨床預(yù)判法則改為腰椎關(guān)節(jié)活動時有異?；顒哟嬖?、俯臥不穩(wěn)定試驗陽性后，治療效果同臨床預(yù)判法則汆子一定相關(guān)性。

麥肯基療法：有學(xué)者對認(rèn)知行為療法以及麥肯基療法做二次分析，同類似建立臨床預(yù)判法則方法明確麥肯基療法適合的臨床特征變量，發(fā)現(xiàn)疼痛持續(xù)時間、疼痛向心化同麥肯基療法的治療效果存在一定關(guān)系。

腰痛臨床預(yù)判法則的建立是根據(jù)治療適應(yīng)癥做分類，確?；颊叩玫阶罴选⒆钸m合治療，提高療效。非特異性腰痛患者診療中，進行影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)普遍存在退變增生，但很難發(fā)現(xiàn)存在臨床價值的一些直接證據(jù)，所以形成從臨床病史、查體角度構(gòu)建臨床預(yù)判法則的基礎(chǔ)。該臨床思路要注重：把更客觀的關(guān)節(jié)功能學(xué)檢查手段加入到評估體系中，簡化、量化臨床預(yù)判法則建立和遴選;臨床預(yù)判法則構(gòu)建時，需治療規(guī)范性，但許多治療很難統(tǒng)一、規(guī)范，所以培訓(xùn)要具有規(guī)范性;腰痛臨床治療屬于綜合性治療，臨床預(yù)判法則可幫助篩選治療方案，排除不不適用的治療，對必須經(jīng)綜合治療才可取得療效的方案也需建立規(guī)范組合得到更合理的臨床預(yù)判法則指標(biāo)。