治療慢性腎衰，選擇血透還是腹透？

范開慧

【中圖分類號】R692.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6525（2020）08-00-01

對于大部分腎衰患者來說，透析療法是無法回避的治療方法。所謂透析療法，是使體液內(nèi)的成分（溶質(zhì)或水分）通過半透膜排出體外的治療方法，一般可分為血液透析和腹膜透析兩種。血液透析和腹膜透析是終末期腎衰患者維持生命的兩大重要方式，但并不是所有的患者都可以做血透或腹透。那么，慢性腎衰患者該如何選擇呢？

1兩種方式各有優(yōu)劣

血液透析民間俗稱“洗血”或“洗腎”，即利用透析器（又叫人工腎）進行透析。目前最常用的是由不同膜材料做成毛細血管樣的空心纖維膜，膜上有許多小孔，這種小孔不能通過紅細胞、白細胞及血漿蛋白等較大分子，而能通過各種電解質(zhì)，如鈉、鉀、鎂和各種不與蛋白結(jié)合的分子。人工腎的入管與人體動脈相接，血液流經(jīng)纖維中心時與外面透析液進行透析，最后人工腎出管與人體靜脈相接，使經(jīng)過透析的血液回到人體。由于人工腎構(gòu)造比較復(fù)雜，需要一定的設(shè)備條件，一般的小醫(yī)院和基層醫(yī)院尚未普及。

腹膜透析民間俗稱“洗肚子”。即利用患者自己的腹膜作為半透膜，在腹部作一小切口插一根管子到腹腔，透析液通過管子出入，每次注入透析液2000毫升，保留一定時間后放出，如此反復(fù)灌洗，一天約應(yīng)用透析液8000～10000毫升，可以達到透析目的。不適合腹膜透析治療者包括曾行腹部手術(shù)導(dǎo)致腹腔粘連、腹腔感染、腹部腫瘤、嚴重的肺功能障礙者等。目前許多研究表明，多囊腎并不是腹膜透析的禁忌證，國外有10%的腹膜透析患者原發(fā)病為多囊腎，而一些患有疝氣的患者通過手術(shù)修補也可以獲得腹膜透析治療的機會。

血液透析是一種安全、方便的血液凈化方法，它和腹膜透析各有優(yōu)缺點。就費用而言，兩者無明顯差距，血透（每周3次）與腹透每日8000毫升置換液相當(dāng);就近期療效而言，腹透的主要方式CAPD（連續(xù)性不臥床腹膜透析）不比血透差;至于遠期療效，血液透析占優(yōu)，5年生存率達70%左右，最長的已生存25年以上。血液透析技術(shù)發(fā)展至今已有近百年的歷史，目前已相當(dāng)成熟。在國外，家庭血液透析亦不稀奇，當(dāng)然，這需要在家里安裝特殊的血液透析機以及相關(guān)設(shè)備，而患者及家屬則需要接受較為專業(yè)的培訓(xùn)。相較醫(yī)院的透析中心，家庭血液透析會讓患者感覺更自由，時間上也更靈活。不適合血液透析治療者比如嬰幼兒、高齡、伴有嚴重的心血管疾病、血管條件差而無法建立血管通路、凝血功能異常、出行不方便者等。維持性血液透析患者都要建立動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，而部分自身血管條件較差的患者，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)效果欠佳，無法滿足血液透析對血流量的要求。

2腹透更值得推廣

目前全世界選擇血透患者約90%，而腹透只占10%。在我國，2012年有30萬尿毒癥患者透析，其中血透26萬，腹透4萬（據(jù)調(diào)查，我國有約100萬～150萬尿毒癥患者因種種原因沒有得到透析）。這主要是因為血透一般都是將患者集中在醫(yī)院或透析中心，易于管理，推廣起來容易;而腹透多為家庭式，需患者自我管理能力強才行。不過，腹透的發(fā)展比較迅速。比較而言，腹透是醫(yī)學(xué)界近年來大力推廣的透析方式，原因是腹透有如下優(yōu)越性。

2.1透析效率高，對中分子物質(zhì)清除好，對貧血及神經(jīng)病變的改善優(yōu)于血透，而透析性骨病通常較血透輕，血壓控制亦較理想。

2.2適用范圍廣，可用于各種患者，安全而有效。腹透無需體外循環(huán)，心血管穩(wěn)定性好，是伴有嚴重心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病及老年患者首選的透析方法。由于腹透飲食限制少，對兒童的生長發(fā)育影響小，且可免除透析時的穿刺痛苦，特別適用于兒童患者。不需要肝素化，有出血傾向的患者可采用腹透。

2.3 與其他透析方法比，腹透是最接近生理狀態(tài)的療法。腹透沒有血液動力學(xué)的驟然變化和體液容量、血生化的起伏波動，從而避免或減少了由于內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定而產(chǎn)生的透析并發(fā)癥如失衡綜合征，心血管病變等。

2.4保持殘存腎功能（肌酐清除率、尿量）比血透好。血透患者往往數(shù)周或數(shù)月就無尿，而CAPD患者的殘存腎功能常常能在透析前的水平上維持較長時間。

2.5生活質(zhì)量高，對生活、工作的影響較其他透析療法小。腹透患者能自由活動，全日工作，而且操作易掌握，不需依賴機器或他人，可在家里進行透析，安全簡單?；颊吒擢毩⑿?，能增強自尊和自信，提高生活質(zhì)量。

在腹膜透析發(fā)展的最初階段，相關(guān)技術(shù)還不成熟，需要患者用消毒液清洗透析管路，操作過程非常繁瑣，容易因污染出現(xiàn)腹膜炎。目前，國內(nèi)采用的系統(tǒng)是一次性雙袋系統(tǒng)，無需消毒液，并大大簡化了操作程序，減少了感染并發(fā)癥。而現(xiàn)在自動化腹透機的使用，更使患者從白天手工透析中解放出來，而在夜間由機器代替操作，不影響患者的睡眠，一部分患者可以重返工作崗位。

3血透與腹透，并非水火不容

一般來說，患者在住院過程中，醫(yī)生會根據(jù)其患者情況，如血管條件、血壓控制情況、腹部有無手術(shù)疤痕及腹腔異物、有無出血及出血傾向、年齡及體質(zhì)狀況、家離透析中心的距離、自我管理能力和意愿，等等，來決定采用血透或腹透。選擇透析方式的目標和原則是：第一，患者能生存下來，這是基本前提;第二，有生活質(zhì)量，最好的質(zhì)量就是能回歸社會，即除了透析時間外，能像正常人一樣工作、學(xué)習(xí)、社交;第三是考慮能活得長。

如果患者在恰當(dāng)時機就開始透析，而不是到“山窮水盡”時才透析，則可以避免由于尿毒癥時間過長，造成重要器官不可逆轉(zhuǎn)的病變。當(dāng)然也不主張還沒達到透析標準就過早透析，因為這會使其較長時間段的非透析治療無法發(fā)揮作用，還會造成醫(yī)療資源的巨大浪費。

血管條件好，動靜脈造瘺易成功者;腹部有疤痕或腹膜失功或有疝氣者;家離醫(yī)院或透析中心距離近（不超過1小時路程）者，一般首選血透方式。如果患者自覺性強、生活有規(guī)律能自理，腹部無疤痕、無腹腔異物，且容易出血或有出血傾向者，則宜選擇腹透方式。當(dāng)然，如果條件均合適，既可做血透，也適合做腹透的，一般醫(yī)生會讓患者自行選擇。

目前隨著透析水平的不斷提高，血透和腹透之間的選擇界限沒有以前那么明顯了。例如，以往糖尿病腎病引起的尿毒癥透析一般首選腹透，但近年來，因為管理方便，還是采取血透的更多。如果條件合適，有部分患者可以在充分透析一段時間后，選擇腎移植。如果腎移植失敗或若干年后移植腎失功，又能回過來繼續(xù)做透析。因此，透析方式的選擇，是在醫(yī)患之間充分溝通的前提下，量身定做的個體化方案，并且隨著情況變化可作出相應(yīng)的調(diào)整。