不同通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用研究

徐亞培

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外二科 洛陽(yáng)471003）

腎結(jié)石是常見(jiàn)的結(jié)石類型，可對(duì)患者泌尿系統(tǒng)任意部位造成損傷，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未清楚，可能與細(xì)胞氧化與抗氧化平衡紊亂有關(guān)[1]。近年來(lái)隨著環(huán)境惡化，腎結(jié)石發(fā)病率有上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活及功能。對(duì)于腎結(jié)石患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）是其治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，創(chuàng)傷較小，可重復(fù)進(jìn)行取石，臨床應(yīng)用廣泛[2]。而隨著PCNL 的發(fā)展，腎鏡通道由標(biāo)準(zhǔn)通道發(fā)展為微通道，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷[3]。本研究旨在探討不同通道PCNL 治療腎結(jié)石患者的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2017 年1 月～2019 年1 月擬行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的60例腎結(jié)石患者分為A 組、B 組，各30 例。A 組男18例，女12 例；年齡22～70 歲，平均年齡（48.35±7.14）歲；結(jié)石直徑1.1～5.2 cm，平均（1.97±0.72）cm。B 組男16 例，女14 例；年齡23～71 歲，平均年齡（48.14±7.52）歲；結(jié)石直徑1.1～5.3 cm，平均（1.94±0.78）cm。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、腹部平片、超聲檢查確診；知情同意書(shū)由患者、家屬簽署；具有手術(shù)指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；有既往上腹部手術(shù)史；泌尿系梗阻。

1.3 手術(shù)方法 所有患者于全麻下進(jìn)行手術(shù)。取截石位，在患側(cè)輸尿管置入Fr5 輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥，C 臂X 線機(jī)下定位目標(biāo)腎盞及結(jié)石，注入生理鹽水在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)建立腎積水，18G 穿刺針穿刺第11 肋間或第12 肋緣下腋后線到肩胛線之間，進(jìn)入目標(biāo)腎盞，如有尿液滴出即穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)筋膜擴(kuò)張器從Fr8 擴(kuò)張至Fr18（A 組）或Fr24（B 組），并留置Fr18（A 組）或Fr24（B 組）剝皮鞘，建立皮腎通道。

1.3.1 A 組 采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（sPCNL）。經(jīng)皮腎通道建立后，將Wolf 腎鏡置入，并將氣壓彈道碎石桿置入碎石聯(lián)合鈥激光碎石，鉗夾取出或沖洗液沖出結(jié)石，沿輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲留置雙J 管、腎造瘺管。

1.3.2 B 組 采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mPCNL）。建立經(jīng)皮腎通道后，置入Wolf8/9.8 輸尿管鏡，生理鹽水沖洗術(shù)野，尋找結(jié)石，氣壓膽道聯(lián)合鈥激光碎石，灌注液沖出或用鉗夾取出，無(wú)結(jié)石后將斑馬導(dǎo)絲置入，留置雙J 管、腎造瘺管。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組臨床指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及腎造瘺管留置時(shí)間。（2）術(shù)后3 d，經(jīng)腹部X 線平片檢查結(jié)石清除情況。（3）比較兩組并術(shù)后發(fā)癥（發(fā)熱、尿外滲、感染、出血）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 A 組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間高于B 組，手術(shù)時(shí)間短于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組腎造瘺管留置時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

腎造瘺管留置時(shí)間（d）A 組B 組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）臥床時(shí)間（h）30 30 tP 73.79±20.27 100.63±23.31 4.759 0.000 183.01±20.68 78.28±12.81 23.581 0.000 5.85±1.62 3.73±1.51 5.243 0.000 47.59±9.35 34.06±7.13 6.303 0.000 5.64±1.43 5.31±1.37 0.913 0.365

2.2 兩組結(jié)石清除情況比較 A 組術(shù)后結(jié)石清除27 例，結(jié)石清除率為90.00%；B 組結(jié)石清除25 例，結(jié)石清除率為83.33%。兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.144，P=0.704）。

2.3 兩組并發(fā)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腎結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)病，雖為良性，但可堵塞尿路，造成排尿困難，引起腎積水，嚴(yán)重可導(dǎo)致尿毒癥及腫瘤，嚴(yán)重影響腎臟功能和生活質(zhì)量[4]。臨床對(duì)于腎結(jié)石的治療采用藥物效果較差，且只可治療較小直徑或易溶解結(jié)石。而開(kāi)放手術(shù)可有效將結(jié)石清除，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)不利[5]。目前，腎結(jié)石患者多采用微創(chuàng)手術(shù)，其中PCNL 是臨床常用的手術(shù)方案，分為mPCNL 與sPCNL，且均具有一定的臨床效果[6]。

本研究結(jié)果顯示，A 組住院時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間高于B 組，手術(shù)時(shí)間短于B 組；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率無(wú)可對(duì)比性，表明腎結(jié)石患者采用sPCNL 與mPCNL 均具有一定的結(jié)石清除效果及安全性，但mPCNL 術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快。以往臨床采用的sPCNL 通道擴(kuò)張至F24～F26，通道較大，取石較為方便，且無(wú)需將結(jié)石充分粉碎便可將結(jié)石從通道鞘中取出或沖出，有效縮短手術(shù)時(shí)間，且較大直徑的鞘壁與鏡體之間空隙較大，可加快水流速度，結(jié)石排出較為容易；但同時(shí)因通道大，增加對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷，且腎鏡易在通道中擺動(dòng)對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成擠壓及牽拉，易損傷腎實(shí)質(zhì)，增加術(shù)中出血量[7]。mPCNL 經(jīng)皮腎通道較小，擴(kuò)張通道僅為F16～F18，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷較小，減少術(shù)中出血量，具有較高的手術(shù)安全性，對(duì)術(shù)后康復(fù)有利，也不會(huì)進(jìn)一步增加并發(fā)癥的發(fā)生[8]。但同時(shí)mPCNL 通道較小，手術(shù)操作難度較大，在一定程度上對(duì)碎石效率造成影響，且在微通道下需將結(jié)石擊碎至更小，增加手術(shù)時(shí)間，該術(shù)式也無(wú)法采用EMS 超聲系統(tǒng)碎石，結(jié)石清除速度較慢[9]。因此，mPCNL 治療對(duì)于直徑較大、密度較高、多發(fā)性結(jié)石具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在術(shù)中腎內(nèi)壓力較高，易導(dǎo)致細(xì)菌的侵入，增加術(shù)后發(fā)熱概率。但在采用mPCNL 治療時(shí)對(duì)術(shù)者的操作要求較高，需對(duì)操作過(guò)程熟練掌握，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。因此，對(duì)于直徑較大、密度較高、多發(fā)性結(jié)石推薦采用sPCNL，對(duì)于直徑較小結(jié)石推薦采用mPCNL，以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。