肖遙 張朋 周曉波 王鎏 趙成鵬
(河南省南陽市中心醫(yī)院小兒外科 南陽473000)
隱睪癥是常見的兒童泌尿生殖系統(tǒng)疾病,好發(fā)于嬰幼兒,早產(chǎn)兒發(fā)生率高達(dá)30%。根據(jù)睪丸停留位置不同分為低位、中位、高位隱睪。高位隱睪是指睪丸停留在腹股溝管內(nèi)環(huán)上方[1]。高位隱睪的發(fā)生主要與睪丸發(fā)育缺陷、解剖因素、環(huán)境污染、內(nèi)分泌因素有關(guān),生殖細(xì)胞發(fā)育障礙會(huì)導(dǎo)致生殖能力降低、腹股溝斜疝、睪丸扭轉(zhuǎn)、損傷、惡變。近年來,我國(guó)隱睪癥發(fā)病率逐漸上升,隱睪癥會(huì)對(duì)患兒成年后身心健康產(chǎn)生不利影響,嚴(yán)重者有不育的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)是臨床治療隱睪癥的主要方法,睪丸下降固定術(shù)是治療隱睪癥的經(jīng)典手術(shù)[2~3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn),腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)在隱睪癥治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯,有望代替開放隱睪手術(shù)成為首選治療方案。本研究選取我院兒科2015 年5 月~2018 年12 月收治的98 例高位隱睪患兒為研究對(duì)象,就腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)、開放隱睪手術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比?,F(xiàn)報(bào)道如下:
1.1 一般資料 回顧性分析我院兒科2015 年5 月~2018 年12 月收治的高位隱睪患兒98 例的臨床資料,根據(jù)手術(shù)治療方案不同將患兒分為研究組、對(duì)照組。對(duì)照組49 例,年齡1~9 歲,平均(5.1±0.6)歲;雙側(cè)12 例,右側(cè)22 例,左側(cè)15 例。研究組49 例,年齡1~10 歲,平均(5.2±0.5)歲;雙側(cè)11 例,右側(cè)21 例,左側(cè)17 例。兩組一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法 所有患兒術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查,評(píng)估手術(shù)耐受情況,做好術(shù)前準(zhǔn)備。采用靜吸復(fù)合麻醉,由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。對(duì)照組采用開放隱睪手術(shù),患兒取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾;在患側(cè)腹股溝作一2~3 cm 斜切口,逐層切開皮下組織,對(duì)周圍組織進(jìn)行剝離,確定睪丸位置;完全分離精索血管、輸精管,將同側(cè)陰囊切開,在陰囊皮膚、肉膜間分離出可容納睪丸的空間;將輸精管、精索解剖位置理順后切斷睪丸引帶,將睪丸自皮下牽引至陰囊內(nèi),縫合陰囊頸部、肉膜,固定肉膜及睪丸;不能找到睪丸時(shí)作斜行延長(zhǎng)切口,腹腔探查找到睪丸后進(jìn)行下降固定術(shù),用可吸收線對(duì)皮下組織及切口進(jìn)行縫合。雙側(cè)隱睪作雙側(cè)切口,操作相同。研究組行腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù),患兒術(shù)前排空膀胱,取平臥位;在臍下緣作一1 cm 切口,提起兩側(cè)腹壁建立人工氣腹,置入腹腔鏡及相關(guān)操作器械;檢查精索、腸道、輸精管、血管損傷情況,確定隱睪位置;在臍旁0.5 cm 作兩個(gè)切口,置入5 mm Trocar,分離睪丸、精索血管;在睪丸外側(cè)部位切開腹膜,充分分離精索血管、輸精管、睪丸,做好睪丸牽引準(zhǔn)備;將睪丸放入同側(cè)陰囊底部,無法將睪丸牽引至同側(cè)內(nèi)環(huán)口時(shí)應(yīng)先游離精索,HOM-lock 夾將精索血管夾閉后切斷,保留輸精管及伴行血管;再對(duì)同側(cè)的陰囊肉膜間隙進(jìn)行分離,操作同傳統(tǒng)開放手術(shù);陰囊底部作切口,置入卵圓鉗至腹腔,將睪丸牽引至陰囊固定,腹腔鏡觀察效果滿意后關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。
1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間);術(shù)后隨訪1 年,觀察兩組睪丸容積、睪丸發(fā)育評(píng)分,臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況(睪丸萎縮、切口感染、睪丸回縮)及二期手術(shù)率。
1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治愈,超聲檢查睪丸位于陰囊底部,有彈性,發(fā)育良好,臨床癥狀消失,無并發(fā)癥;有效,睪丸發(fā)育較好,血供良好,臨床癥狀明顯改善;無效,睪丸發(fā)育不良,臨床癥狀無改善??傆行?治愈+有效。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(±s)
住院時(shí)間(d)研究組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后疼痛時(shí)間(d)下床活動(dòng)時(shí)間(d)49 49 tP 46.4±6.7 62.8±7.1 11.759 7 0.000 1 6.9±1.5 15.1±2.9 17.580 6 0.000 1 5.1±0.9 8.4±1.6 12.583 4 0.000 1 3.7±0.5 5.5±0.4 19.677 9 0.000 1 6.2±0.8 9.0±1.7 10.432 0 0.000 1
2.2 兩組睪丸容積及發(fā)育評(píng)分比較 手術(shù)后,兩組患兒睪丸容積及發(fā)育評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組睪丸容積、發(fā)育評(píng)分比較(±s)
表2 兩組睪丸容積、發(fā)育評(píng)分比較(±s)
睪丸發(fā)育評(píng)分(分)治療前 治療后研究組對(duì)照組組別 n 睪丸容積(ml)治療前 治療后49 49 tP 0.36±0.10 0.37±0.11 0.470 9 0.638 8 0.59±0.16 0.58±0.17 0.299 8 0.764 9 1.5±0.3 1.4±0.2 1.941 5 0.055 1 1.7±0.2 1.6±0.3 1.941 5 0.055 1
2.3 兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及二期手術(shù)情況比較 研究組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率及二期手術(shù)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及二期手術(shù)情況比較
隱睪癥屬于先天性畸形,是指嬰幼兒?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)睪丸未按照正常發(fā)育過程由腰部腹膜后經(jīng)腹股溝管下降至同側(cè)陰囊,停留在下降過程中的某個(gè)部位[4]。高位隱睪約占小兒隱睪疾病的4%,惡變率高于低位隱睪,且隨著年齡的增長(zhǎng),生精細(xì)胞缺失越嚴(yán)重,惡變率也明顯升高[5]。早期明確診斷,給予手術(shù)治療是臨床治療高位隱睪的主要方案。
開放隱睪手術(shù)是以往臨床治療隱睪癥的經(jīng)典術(shù)式,手術(shù)過程中必須將腹外斜肌腱膜切開,根據(jù)術(shù)中需要可延長(zhǎng)切口,腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞。二期手術(shù)加重了對(duì)精索血管的損傷,創(chuàng)傷性強(qiáng),術(shù)后睪丸萎縮或回縮、切口感染發(fā)生率高[6]。對(duì)照組患兒術(shù)后1 年隨訪發(fā)現(xiàn),并發(fā)癥發(fā)生率為10.20%,并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷完善,腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)在隱睪癥治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。腹腔鏡可將術(shù)野放大,方便術(shù)中操作。體積小、發(fā)育不良的高位隱睪難以觸及,術(shù)前超聲檢出率低。術(shù)前腹腔鏡檢查可清楚判定腹股溝、輸精管、精索血管的生理解剖結(jié)構(gòu),充分游離纖維膜,避免手術(shù)盲目性,使睪丸順利進(jìn)入陰囊。完成睪丸下降后,應(yīng)測(cè)試輸精管張力、精索血管長(zhǎng)度,張力過大時(shí)可將內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜切開,縮短距離,降低張力。高位隱睪患兒一般精索血管較短,開放手術(shù)無法同期將隱睪降入陰囊,增加了二期手術(shù)率。對(duì)照組二期手術(shù)發(fā)生率為8.16%,加重了對(duì)患兒身心的創(chuàng)傷。對(duì)于雙側(cè)隱睪患兒,腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)無須增加切口,減輕了手術(shù)損傷,縮短了術(shù)后住院時(shí)間。腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)對(duì)施術(shù)者技術(shù)要求高,術(shù)中應(yīng)注意保留輸精管及精索間血管,避免使用電刀,防止精索周圍組織損傷。在精索、輸精管下降至陰囊時(shí),精索血管長(zhǎng)度要適宜,血管過短時(shí),牽拉會(huì)引起精索血管的血流紊亂,增加睪丸萎縮發(fā)生率。張成等[7]的研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組術(shù)中出血量為(5.15±1.07)ml,顯著少于開放組的(15.97±3.96)ml;手術(shù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后切口疼痛時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于開放組(P<0.05)。本研究中研究組術(shù)后未出現(xiàn)睪丸萎縮、切口感染、睪丸回縮等并發(fā)癥,說明腹腔鏡手術(shù)治療可一次性將隱睪降入陰囊,二期手術(shù)概率小,創(chuàng)傷性更小,手術(shù)安全性更高。
綜上所述,手術(shù)是臨床治療高位隱睪患兒的主要手段,相較于開放隱睪手術(shù),腹腔鏡下隱睪下降固定術(shù)的術(shù)野更清晰,切口小、手術(shù)時(shí)間短,二期手術(shù)概率小,術(shù)后恢復(fù)快,患兒疼痛輕,睪丸發(fā)育良好,手術(shù)效果安全可靠。