腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨折患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響

南雪野

（河南省原陽縣中心醫(yī)院麻醉科 原陽453500）

老年人多伴有骨質(zhì)疏松，一旦受到外力作用極易發(fā)生骨折，導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部發(fā)熱、活動(dòng)障礙、腫痛、畸形等，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。此外，隨著年齡的增長，老年人機(jī)體功能逐漸衰退，代謝、內(nèi)分泌、肌肉骨骼肌肉系統(tǒng)等方面遠(yuǎn)不如年輕人，且多合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，生理儲(chǔ)備功能明顯下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與難度明顯增高[2～3]。因此，選擇適宜的麻醉方式，對(duì)確保手術(shù)的順利實(shí)施和減輕患者痛苦十分重要。腰硬聯(lián)合麻醉和全麻是老年下肢骨折常用的兩種麻醉方法。本研究選取行手術(shù)治療的老年下肢骨折患者84 例，分別實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉和全麻，旨在探討兩種麻醉方式對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2019 年6 月于我院行手術(shù)治療的老年下肢骨折患者84 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各42 例。驗(yàn)組男26例，女16 例；年齡60～77 歲，平均年齡（68.59±3.21）歲；體質(zhì)量58～75 kg/m2，平均體質(zhì)量（66.28±2.54）kg/m2；手術(shù)類型：股骨內(nèi)固定術(shù)10 例，脛骨內(nèi)固定術(shù)6 例，全髖置換術(shù)14 例，股骨頭置換術(shù)12例。對(duì)照組男28 例，女14 例；年齡61～77 歲，平均年齡（68.62±3.19）歲；體質(zhì)量57～75 kg/m2，平均體質(zhì)量（66.24±2.50）kg/m2；手術(shù)類型：股骨內(nèi)固定術(shù)9 例，脛骨內(nèi)固定術(shù)5 例，全髖置換術(shù)15 例，股骨頭置換術(shù)13 例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；經(jīng)影像學(xué)手段檢查確診為下肢骨折；非病理性骨折；年齡≥60 歲；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤；伴免疫障礙或凝血功能障礙；存在手術(shù)禁忌證；伴精神疾??；心、腎等重要臟器嚴(yán)重不全。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 麻醉方法 試驗(yàn)組行腰硬聯(lián)合麻醉。使用1%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H31021072）行局部浸潤麻醉，以L2～L3或L3～L4為穿刺點(diǎn)，穿刺至硬膜外腔。經(jīng)硬膜外用25G 脊麻針穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔，拔除針芯，注入1.0～1.5 ml 0.5% 布比卡因（國藥準(zhǔn)字H20123147），退出脊麻針，留置硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，將3～4 ml 2%利多卡因經(jīng)導(dǎo)管推注，將麻醉平面控制在T10以下。對(duì)照組行全麻。麻醉誘導(dǎo)：芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20203054）4 μg/kg、咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H20153019）0.075 mg/kg、阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20183042）0.8 mg/kg、依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H32022379）0.25 mg/kg。待肌肉松弛后，對(duì)患者行氣管插管行機(jī)械通氣。持續(xù)泵注丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20080023）， 并給予維庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20073841）、芬太尼行麻醉維持。密切監(jiān)控患者血壓、心率，根據(jù)監(jiān)控結(jié)果，合理調(diào)整麻醉維持劑量，保持患者處于肌肉松弛和麻醉狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)。比較兩組麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后5 min（T2）、麻醉后60 min（T3）時(shí)心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。（2）使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后3 d 時(shí)認(rèn)知功能，包括專注能力、定向能力、語言能力、計(jì)算能力、記憶能力、推理能力以及空間組織結(jié)構(gòu)能力等，總分為30 分，分值與認(rèn)知功能呈正比。（3）觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、疼痛等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組T0 時(shí)HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與T0 時(shí)相比，兩組T1、T2、T3 時(shí)HR 升高，MAP 降低，試驗(yàn)組T1、T2、T3 時(shí)HR 低于對(duì)照組，MAP 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注：與同組T0 時(shí)比較，*P＜0.05。

MAP（kPa）T0 T1 T2 T3對(duì)照組試驗(yàn)組組別 n HR（次/分）T0 T1 T2 T3 42 42 tP 85.59±10.69 85.62±11.64 0.106 0.916 93.38±11.22*85.69±11.04 3.166 0.002 95.50±10.79*90.18±11.59*2.177 0.032 92.10±11.59*86.95±10.84 2.103 0.039 14.36±1.44 14.40±1.40 0.129 0.898 13.12±1.30*14.26±1.32 3.988 0.000 12.42±1.18*14.01±1.27 5.944 0.000 11.35±1.21*13.58±1.26*8.273 0.000

2.2 兩組認(rèn)知功能比較 兩組術(shù)前MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 d MMSE 評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較（分，±s）

表2 兩組認(rèn)知功能比較（分，±s）

組別 n對(duì)照組試驗(yàn)組42 42 11.903 6.886 0.000 0.000 tP術(shù)前 術(shù)后3 d t P 28.42±1.33 28.39±1.38 0.101 0.919 24.86±1.41 26.24±1.48 4.375 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

下肢骨折是老年人常見的骨折類型之一，因老年人伴有髖周肌肉退化、骨質(zhì)疏松等，且隨著年齡增長，機(jī)體各器官組織功能逐漸弱化，耐受能力降低，對(duì)麻醉要求較高。全麻是經(jīng)靜脈注射麻醉藥物給藥，具有麻醉效果確切、通氣供氧有效、管理方便等優(yōu)點(diǎn)，但在麻醉誘導(dǎo)、拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)明顯，無法完全阻斷手術(shù)區(qū)域刺激所致的腦垂體分泌和腎上腺髓質(zhì)增加，兒茶酚胺分泌增加，進(jìn)而引起心率加快、血壓升高[4～5]。

麻醉藥物能與腦組織內(nèi)乙酰膽堿發(fā)生反應(yīng)，造成中樞膽堿系統(tǒng)紊亂，對(duì)腦組織記憶、信息傳遞造成直接影響；會(huì)造成機(jī)體Tau 蛋白出現(xiàn)異常，使磷酸化性能提升，影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，而造成認(rèn)知功能損傷[6～7]。本研究結(jié)果顯示，與T0 時(shí)相比，兩組T1、T2、T3 時(shí)HR 升高，MAP 降低，試驗(yàn)組T1、T2、T3 時(shí)HR 低于對(duì)照組，MAP 高于對(duì)照組；術(shù)后3 d 試驗(yàn)組MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組；試驗(yàn)組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示對(duì)老年手術(shù)骨折患者行腰硬聯(lián)合麻醉效果更佳。腰硬聯(lián)合麻醉是硬膜外麻醉和腰麻相互結(jié)合，具有對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小、麻醉用量少、起效快、阻滯效果佳等優(yōu)點(diǎn)，能經(jīng)硬膜外置管使麻醉時(shí)間延長，利于術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，減輕術(shù)后疼痛程度。腰硬聯(lián)合麻醉可在短時(shí)間內(nèi)完全阻斷感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)，對(duì)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)形成抑制，減輕機(jī)體應(yīng)激性損傷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)麻醉平面可控性強(qiáng)，能有效改善肺順應(yīng)性差、肺泡彈性小等因素所致的二氧化碳蓄積、臟器供氧不足等，減少不良反應(yīng)發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，腰硬聯(lián)合麻醉可使疼痛刺激向中樞傳導(dǎo)減少，保留自主呼吸，其可對(duì)手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮形成抑制，阻滯交感神經(jīng)，抑制血兒茶酚胺等濃度增加，降低手術(shù)刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)，減輕對(duì)認(rèn)知功能的影響[8]。綜上所述，老年骨折患者行手術(shù)治療時(shí)采用腰硬聯(lián)合麻醉利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)認(rèn)知功能影響較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性更高，值得臨床推廣。