下腔靜脈濾器置入適應(yīng)證、并發(fā)癥及其防治的研究進(jìn)展

陳永輝 戴向晨

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院血管外科，天津 300052

下腔靜脈濾器（inferior vena cava filters，IVCF）使用率逐年遞增，是目前預(yù)防肺栓塞的主要方式。在美國(guó)，從1979 至1984年共有17 000 枚（3 000枚/年）濾器被放置，隨后20年增加至803 000枚（40 000枚/年）[1]，2012年全年超過(guò)259 000枚[2]。IVCF置入證據(jù)大多來(lái)自于觀察性研究，不同研究結(jié)果差異較大，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，各種指南給出的建議也不盡相同，IVCF置入仍存在較多有爭(zhēng)議的適應(yīng)證，這也導(dǎo)致濾器的過(guò)度使用。IVCF使用量的逐年增加，一方面促進(jìn)其安全性和有效性研究的積累和深入，另一方面其各種并發(fā)癥也凸顯出來(lái)。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)IVCF的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，試圖闡述其研究進(jìn)展，并對(duì)一些廣泛爭(zhēng)議的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行歸納分析。

1 IVCF 的發(fā)展

1912 年，醫(yī)師采用機(jī)械方法對(duì)下腔靜脈（inferior vena cava ，IVC）完全結(jié)扎來(lái)預(yù)防肺栓塞， 但這種手術(shù)會(huì)造成嚴(yán)重的雙下肢水腫[3]。1966 年，Miles[4]報(bào)道了用腔靜脈夾部分阻斷IVC 的方法，具有能阻隔致命性的栓子和減輕了下肢水腫的結(jié)果。Crane[5]報(bào)道了可回收器在局部麻醉下放置IVC 內(nèi)，可降低術(shù)后下肢水腫等并發(fā)癥。1973 年出現(xiàn)的傘狀濾器標(biāo)志著IVCF 進(jìn)入現(xiàn)代化，其也是隨后產(chǎn)品的參照。在此期間出現(xiàn)的永久性濾器，雖然其能有效地預(yù)防肺栓塞，但其并發(fā)癥也逐漸凸顯，如IVC 血栓形成、濾器穿孔、折斷等。隨著臨時(shí)濾器的出現(xiàn)，由于其放置后連接桿埋在皮下，待血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)可直接取出從而降低并發(fā)癥發(fā)生，但其具有無(wú)法適用較大血栓和長(zhǎng)期無(wú)法取出時(shí)仍不可避免感染等缺點(diǎn)。這促進(jìn)可回收濾器的出現(xiàn)與發(fā)展。2003 年第一款可回收濾器問(wèn)世，其規(guī)避了永久性濾器及臨時(shí)濾器缺點(diǎn)，并獲得廣泛使用。美國(guó)全國(guó)住院患者樣本調(diào)查顯示，從2005 至2010 年，濾器的使用保持平穩(wěn)增長(zhǎng)，增長(zhǎng)率為5.81%[6-7]。

但可回收濾器也暴露較多問(wèn)題，最突出的是回收率低，25.0%～66.7%可回收濾器未被取出[8-10]。這可能與濾器回收時(shí)間窗不同、疾病種類、濾器設(shè)計(jì)形態(tài)、濾器釋放是否成功等諸多因素相關(guān)。2010 年，F(xiàn)DA 要求可回收濾器在不需要時(shí)應(yīng)及時(shí)取出，隨后濾器回收率明顯提高，同時(shí)使用量出現(xiàn)降低[6,11-12]。

2 并發(fā)癥

篩選IVCF 的適應(yīng)證需了解其存在嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)置入時(shí)間的長(zhǎng)短，濾器并發(fā)癥可分為早期和延遲期并發(fā)癥，前者包括穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、位置不當(dāng)、輸送系統(tǒng)并發(fā)癥、傾斜、打開不全；延遲期并發(fā)癥包括肺栓塞、IVC 血栓形成、濾器斷裂、穿孔等[13-14]。濾器相關(guān)并發(fā)癥的1 年發(fā)生率為1.5%[15]。并發(fā)癥發(fā)生率多與濾器的種類、留置時(shí)間、產(chǎn)品等有關(guān)[16]。但目前指南很少對(duì)濾器并發(fā)癥的處理給出可行建議。

2.1 肺栓塞

濾器置入后仍可發(fā)生肺栓塞，發(fā)生率為2.0%，其原因包括栓子穿過(guò)濾網(wǎng)、上肢靜脈血栓、原發(fā)濾器血栓等[16-17]。Yoon 等[18]對(duì)647 名孤立性小腿深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）患者研究發(fā)現(xiàn)，放置濾器患者和保守治療患者的肺栓塞發(fā)生率分別為2.5%和3.3%。

2.2 IVC 血栓形成

IVC 血栓形成可能與永久性濾器使用、可回收型濾器長(zhǎng)期置入、抗凝治療充分與否等有關(guān)。一項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)離體試驗(yàn)顯示，濾器附近血流出現(xiàn)非層流和瘀滯情況，這可能與IVC 血栓形成有關(guān)[19]。Sarosiek 等[20]對(duì)952 名抗凝禁忌或不充分而放置濾器的創(chuàng)傷患者研究顯示，7.8%患者發(fā)生靜脈血栓事件且均發(fā)生在濾器置入處。IVC 血栓形成是濾器取出失敗的主要原因[21]。臨床上IVC 閉塞的情況并不多見，當(dāng)出現(xiàn)IVC 血栓閉塞時(shí)，腔內(nèi)治療是一種可行、安全有效措施[22]。

2.3 穿孔

濾器穿孔與其直徑、留置時(shí)間和產(chǎn)品等有關(guān)[23]，多數(shù)穿孔無(wú)任何癥狀但其發(fā)生率很高，Jia 等[24]對(duì)1970—2014 年濾器相關(guān)文章進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，穿孔率為19%但僅8%穿孔患者有疼痛癥狀。常見穿孔部位有管壁、鄰近臟器等（如十二指腸、主動(dòng)脈等），通常將深入管壁＞3 mm 視為管壁穿孔。Bos 等[25]進(jìn)行6 個(gè)月計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）隨訪發(fā)現(xiàn)管壁穿孔發(fā)生率為 28.5%。對(duì)于鄰近部位穿孔處理，可用支氣管鉗取出技術(shù)，其成功率在永久型濾器中為96%，可回收濾器中為81%[26-27]。Kuo 等[28]用準(zhǔn)分子激光鞘技術(shù)取出了平均留置時(shí)間為9 年的249 名患者且成功率為99.2%。對(duì)于腔內(nèi)治療技術(shù)失敗的有癥狀穿孔者，可以通過(guò)腹腔鏡或開腹手術(shù)取出[29]。

2.4 斷裂

濾器的斷裂與穿孔常伴隨出現(xiàn)，其風(fēng)險(xiǎn)也因留置時(shí)間和產(chǎn)品而異。但對(duì)于斷裂之后濾器的取出仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，尤其是碎片造成遠(yuǎn)處栓塞時(shí)。Charalel 等[15]通過(guò)經(jīng)皮腔內(nèi)取出術(shù)取出下腔靜脈或肺動(dòng)脈中濾器碎片且成功率為90%，是一種安全有效的措施，但這種手術(shù)對(duì)濾器碎片掉落在心腔的處理是具有極高風(fēng)險(xiǎn)，其術(shù)中并發(fā)癥達(dá)12.5%，經(jīng)過(guò)70 個(gè)月隨訪，心肺系統(tǒng)內(nèi)的濾器碎片有81%是無(wú)癥狀，因此可以對(duì)這類患者定期復(fù)查[15]。Hannawa等[30]用融合心內(nèi)超聲和電解剖定位技術(shù)成功取出了6 名栓塞到心腔內(nèi)的患者，這種方法也避免了開胸手術(shù)。

3 適應(yīng)證的選擇

濾器還具有超適應(yīng)證的過(guò)度使用問(wèn)題。Patel 等[11]認(rèn)為50%濾器置入存在適應(yīng)證不符合或爭(zhēng)議，這可能與研究結(jié)果和指南推薦的差異性有關(guān)。同時(shí)，濾器使用量的逐年增長(zhǎng)也并未起到預(yù)防肺栓塞的預(yù)期效果，甚至出現(xiàn)大量不良反應(yīng)事件。Bikdeli 等[12]隊(duì)列研究顯示，雖然近年來(lái)肺栓塞住院患者病死率下降，但這與濾器增加的使用率并沒(méi)有明顯關(guān)系，這可能與濾器的超適應(yīng)證使用有關(guān)。

3.1 活動(dòng)性出血且存在抗凝禁忌患者

很多研究結(jié)果和指南均推薦急性靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）患者出現(xiàn)抗凝禁忌（如大出血和緊急手術(shù)）是濾器置入的適應(yīng)證[31-35]（表1）。研究顯示無(wú)惡性腫瘤的術(shù)后急性VTE 患者，存在抗凝禁忌者，濾器能降低30 d 和90 d 病死率分別為32%和27%；而對(duì)于可接受抗凝者，濾器不會(huì)明顯降低30 d 病死率，反而增加50% DVT 風(fēng)險(xiǎn)。White 等[31]認(rèn)為濾器僅降低因活動(dòng)性出血而不能接受抗凝的急性VTE 患者短期風(fēng)險(xiǎn)，也僅適合用于這類抗凝禁忌的患者。這個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)證與美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南意見一致。對(duì)于急性DVT 或肺栓塞患者，如使用抗凝劑，不建議使用IVCF[32]。對(duì)于濾器選擇，高齡、需要長(zhǎng)期VTE 治療、永久抗凝禁忌等可置入永久型濾器；對(duì)于兇險(xiǎn)的急性VTE、暫時(shí)性抗凝禁忌、抗凝治療需中斷等情況下可放置可回收型濾器[33]。對(duì)存在IVC 變異如雙下腔靜脈伴抗凝禁忌者，可以根據(jù)具體情況選擇不同的濾器置入方式：（1）兩側(cè)均放置濾器；（2）濾器放置于較粗的IVC，且細(xì)小的用鋼卷栓塞；（3）僅在較粗的IVC放置濾器；（4）在雙下腔靜脈匯合處放置濾器[34]。

3.2 因足量抗凝發(fā)生肺栓塞患者

當(dāng)患者具有特殊且持續(xù)存在的肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)因素，即使足量抗凝，也可能出現(xiàn)肺栓塞?？鼓“◤?fù)發(fā)/進(jìn)展性DVT、復(fù)發(fā)性肺栓塞和不能完成足量抗凝等（表1）。對(duì)于抗凝失敗后復(fù)發(fā)肺栓塞，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和歐洲醫(yī)學(xué)腫瘤協(xié)會(huì)等的指南均建議放置IVCF[35-36]。一項(xiàng)涉及160 個(gè)醫(yī)療中心腫瘤VTE 患者大型隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在足量肝素（175 IU/kg，1 次/天）和后續(xù)華法林（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＝2.0～3.0）治療6 個(gè)月后，兩組仍分別有7.2%和10.5%的復(fù)發(fā)性VTE[37]。Mellado 等[38]隊(duì)列研究結(jié)果也支持在抗凝治療前3 個(gè)月內(nèi)VTE 復(fù)發(fā)的患者中，濾器置入可降低復(fù)發(fā)VTE 患者的全因死亡率。

3.3 外科取栓術(shù)與導(dǎo)管接觸溶栓術(shù)

通常外科取栓術(shù)可造成血栓不規(guī)則斷裂，尤其是近心漂浮性血栓，進(jìn)而形成大栓子，造成肺栓塞。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)血管外科學(xué)組建議急性DVT 患者擬行導(dǎo)管接觸溶栓、機(jī)械清栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)時(shí)考慮置入濾器[39]，歐洲心血管與介入放射學(xué)會(huì)也推薦使用，但英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)給出了不同意見（表1），美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)2012 年指南也不建議常規(guī)使用IVCF 聯(lián)合導(dǎo)管接觸溶栓治療髂股靜脈段DVT[40]。Sharifi 等[41]的隨機(jī)對(duì)照研究腔內(nèi)治療有癥狀近心DVT 患者，隨機(jī)化分組為濾器組（n＝70）和對(duì)照組（n＝71），所有患者的抗凝治療和其他干預(yù)措施無(wú)差異，當(dāng)患者出現(xiàn)可疑肺栓塞癥狀時(shí)立即進(jìn)行肺栓塞的客觀檢測(cè)，結(jié)果顯示，在濾器組14 個(gè)有可疑癥狀的患者中僅1 個(gè)確診肺栓塞，而對(duì)照組22 個(gè)有可疑癥狀的患者中8 個(gè)確診肺栓塞，濾器組的肺栓塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。Avgerinos 等[42]對(duì)80 名急性髂股DVT 患者均接受導(dǎo)管溶栓術(shù)或機(jī)械清栓術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前有肺栓塞、女性、多個(gè)DVT 危險(xiǎn)因素和機(jī)械清栓患者更易新發(fā)肺栓塞，研究推薦這些患者使用IVCF，但這項(xiàng)研究亞組患者數(shù)量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果偏移較大。結(jié)合目前研究結(jié)果和指南推薦，臨床醫(yī)師在行急性DVT 外科取栓術(shù)或?qū)Ч苋芩ㄐg(shù)時(shí)，要考慮患者的經(jīng)濟(jì)、心肺狀況、是否漂浮性血栓等。

3.4 可接受抗凝的肺栓塞伴不穩(wěn)定DVT

IVCF 預(yù)防肺栓塞研究，目前2 個(gè)經(jīng)典隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，Decousus 等[43]隨機(jī)化分組各200 名DVT 患者，比較永久性濾器和抗凝預(yù)防肺栓塞的作用，研究發(fā)現(xiàn)第12 天時(shí)，濾器組肺栓塞發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，但兩組患者病死率無(wú)明顯差異；隨訪2 年后，濾器組更可能發(fā)生有癥狀DVT；同時(shí)兩組肺栓塞復(fù)發(fā)率和病死率無(wú)明顯差別。Mismetti 等[44]把DVT 相關(guān)急性有癥狀肺栓塞患者隨機(jī)分為兩組，濾器組（n＝200）給予足量抗凝6 個(gè)月、同時(shí)置入可回收濾器并于3 個(gè)月后取出；而對(duì)照組（n＝199）只給予足量抗凝6 個(gè)月，3 個(gè)月時(shí)兩組患者病死率、DVT 復(fù)發(fā)率、全因死亡率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由此可見，IVCF只有短期內(nèi)具有有效性。對(duì)于不穩(wěn)定患者（休克或機(jī)械通氣），Stein 等[45]研究美國(guó)全國(guó)住院患者樣本的2 萬(wàn)例伴急性肺栓塞的不穩(wěn)定老年患者發(fā)現(xiàn)，濾器可以降低全因病死率達(dá)19.3%。近期研究顯示所有不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，濾器患者住院周期、3 個(gè)月全因死亡率和3 個(gè)月肺栓塞病死率均更低[46]。Bikdeli 等[47]納入6 個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和5 個(gè)前瞻性觀察研究meta 分析顯示，濾器可能降低隨后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)降低整體病死率，同時(shí)也增加DVT 風(fēng)險(xiǎn)。臨床醫(yī)師要考慮到患者一般狀況、殘余DVT脫落風(fēng)險(xiǎn)、再發(fā)大面積肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)及成本效益等。美國(guó)放射學(xué)院/國(guó)際放射學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和歐洲心血管與介入放射學(xué)會(huì)等均把大面積肺栓塞伴發(fā)殘余下肢血栓列入濾器的適應(yīng)證（表1）。

圖1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組術(shù)前確診DVT 的處理流程

3.5 骨科、盆腹腔手術(shù)患者伴有急性DVT

手術(shù)兼有VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于圍手術(shù)期DVT患者濾器使用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組對(duì)于術(shù)前確診DVT的處理流程，見圖1；對(duì)于術(shù)后無(wú)DVT者，不建議常規(guī)預(yù)防性置入IVCF；對(duì)于術(shù)后DVT患者，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)血管外科分組建議[48]，即對(duì)于急性DVT、肺栓塞高危因素的行腹部、盆部或下肢手術(shù)的患者考慮置入IVCF[39]。

3.6 無(wú)急性DVT 的外科手術(shù)

對(duì)無(wú)急性DVT 患者預(yù)防性應(yīng)用，目前大多數(shù)研究并不支持常規(guī)置入IVCF，但對(duì)于高危肺栓塞或抗凝禁忌患者不同指南甚至給出相反的推薦（表1）。尤其神經(jīng)及脊柱外科，不同疾病差異性較大導(dǎo)致結(jié)果參考價(jià)值較低。早期研究脊柱術(shù)后的高肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用IVCF 對(duì)防止肺栓塞具有安全性和有效性[49]。Akmangit 等[50]對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后高危VTE 患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，高危人群預(yù)防性應(yīng)用IVCF 并沒(méi)有益處，濾器對(duì)預(yù)防肺栓塞的作用也低于低分子肝素，但對(duì)已經(jīng)發(fā)生DVT 患者放置濾器是合理。但這兩項(xiàng)研究論證性不強(qiáng)且納入樣本數(shù)少。對(duì)于外科術(shù)后急性DVT，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格地評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)、眼底等重要部位，給予患者個(gè)體化方案。對(duì)于抗凝禁忌或者不能足量抗凝者，可回收濾器不失為安全有效的選擇。

3.7 無(wú)急性DVT 的創(chuàng)傷

創(chuàng)傷與外科手術(shù)類似也具有VTE 風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，濾器在創(chuàng)傷患者中價(jià)值研究結(jié)果也不盡相同。一篇meta分析顯示，濾器可使肺栓塞、致命性肺栓塞發(fā)生率降低，但不能改變患者病死率[51]。Hemmila 等[52]得到相同的結(jié)論，研究分析2010—2014 年創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)濾器不會(huì)降低創(chuàng)傷患者整體病死率，還會(huì)增加DVT 發(fā)生率。雖然濾器預(yù)防性應(yīng)用有潛在降低肺栓塞發(fā)生率的可能，但尚無(wú)充分而有力的證據(jù)來(lái)推薦濾器對(duì)創(chuàng)傷患者預(yù)防性應(yīng)用，目前大多研究和指南也沒(méi)相關(guān)推薦。

3.8 惡性腫瘤

濾器在惡性腫瘤患者中使用率較高，尤其腦腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤[53]。但目前研究和指南并不支持癌癥患者進(jìn)行預(yù)防性應(yīng)用IVCF。Brunson 等[54]進(jìn)行基于活動(dòng)性腫瘤人群大規(guī)?；仡櫻芯堪l(fā)現(xiàn)，IVCF 既沒(méi)有提高患者的生存率，也沒(méi)有降低復(fù)發(fā)性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)增加復(fù)發(fā)性DVT 風(fēng)險(xiǎn)，但這項(xiàng)研究人群僅有21%存在濾器置入適應(yīng)證，可能造成結(jié)果偏移，尤其影響濾器短期有效性評(píng)價(jià)。對(duì)于腫瘤患者存在急性DVT，中國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤與血栓專家共識(shí)委員會(huì)建議對(duì)盆腔、髂、下腔、股和腘靜脈血栓存在抗凝禁忌時(shí)放置IVCF，而對(duì)于小腿DVT，需追蹤最初1 周，若進(jìn)展且抗凝禁忌仍存在則放置IVCF[55-56]。

4 隨訪與取出時(shí)機(jī)

影響濾器低取出率因素主要有高齡、惡性腫瘤、持續(xù)抗凝禁忌、取出失敗、失訪、停止治療和醫(yī)師疏忽等，其中隨訪是提高濾器回收率最有效方法之一。國(guó)際多學(xué)科專家組建議所有放置IVCF 的患者均應(yīng)接受規(guī)律隨訪，同時(shí)評(píng)估濾器風(fēng)險(xiǎn)效益比，直到濾器被取出或決定永久放置[57]。施行多學(xué)科定期隨訪方案能明顯提高患者濾器取出率[58-59]。對(duì)于取出時(shí)機(jī)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)定，英國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)留置＞9 周時(shí)，可回收濾器的取出率會(huì)大大降低[60]。Geisbusch 等[61]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)濾器置入＞3 月時(shí)取出率減低。因此臨床醫(yī)師應(yīng)通過(guò)程序化定期隨訪，加強(qiáng)患者依從性教育，指定責(zé)任并做好監(jiān)督，來(lái)提高隨訪率，并做好隨訪患者隨后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡早取出低風(fēng)險(xiǎn)患者的濾器，避免濾器相關(guān)不良反應(yīng)事件的發(fā)生。隨著濾器的改進(jìn)使得回收窗延長(zhǎng)，取出率也在逐漸增高。

5 小結(jié)

IVCF 使用要嚴(yán)格把控其適應(yīng)證，既要發(fā)揮其在預(yù)防肺栓塞中的價(jià)值，也要避免過(guò)度使用造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。長(zhǎng)期留置體內(nèi)是IVCF 發(fā)生并發(fā)癥的重要原因，科學(xué)的隨訪和可回收濾器的及時(shí)取出可有效降低其并發(fā)癥發(fā)生率。未來(lái)，仍需高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)指導(dǎo)IVCF 的臨床應(yīng)用。