2016-2019年某腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析

張環(huán)，樊璠，毛彩萍

(中國(guó)科學(xué)院腫瘤與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所；中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院，杭州 310011 )

多重耐藥菌引起的血流感染常導(dǎo)致患者死亡和嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，敗血癥因其危險(xiǎn)性和致命性在臨床上被作為急癥，在抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。血培養(yǎng)分離的細(xì)菌及抗生素耐藥模式對(duì)一個(gè)地區(qū)在流行病學(xué)方面起著重要的作用，可以協(xié)助醫(yī)生合理選擇抗菌藥物[2]。本研究分析中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年1月—2019年12月血培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥特征，為臨床合理使用抗菌藥物和制定有效的預(yù)防措施提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

標(biāo)本來(lái)源：中國(guó)科院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2016年1月-2019年12月血培養(yǎng)送檢標(biāo)本。

主要試劑與儀器：Bact/Alert3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，VITEK-2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)及配套鑒定卡和藥敏卡(法國(guó)Bio-Merieux公司)；藥敏紙片全部來(lái)自英國(guó)Oxoid公司。

1.2 方法

1.2.1 血培養(yǎng)標(biāo)本的采集

按無(wú)菌操作，每個(gè)發(fā)熱患者采集雙側(cè)雙瓶，每側(cè)為1瓶需氧，1瓶厭氧；成人采集8～10mL，經(jīng)5d培養(yǎng)，未報(bào)陽(yáng)為陰性，報(bào)陽(yáng)后轉(zhuǎn)種培養(yǎng)。

1.2.2 菌株的分離鑒定及藥敏試驗(yàn)

全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)和紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。操作過(guò)程嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)進(jìn)行，參照2017年CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判讀[3]。

1.2.3 真菌藥敏試驗(yàn)

采用法國(guó)梅里埃公司的真菌藥物敏感性試驗(yàn)，參照標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判讀。

1.2.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黃色葡萄球菌ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212，均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.5 超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測(cè)

VITEK-2 Compact型全自動(dòng)微生物鑒定篩查并K-B法進(jìn)行驗(yàn)證。

1.2.6 數(shù)據(jù)分析

用WHONET軟件5.6進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)病原菌分布及構(gòu)成

2016-2019年4年期間20789份血培養(yǎng)標(biāo)本中共檢出病原菌660株，陽(yáng)性率為3.80%，革蘭陰性菌536株，占67.85%，革蘭陽(yáng)性菌230株，占29.11%，真菌24株，占3.04%。前三位的革蘭陰性細(xì)菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。前三位的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌；真菌主要是白色念珠菌。表1是主要的病原菌分布及構(gòu)成。

2.2 主要革蘭陰性細(xì)菌耐藥情況(見(jiàn)表2)

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBL攜帶率分別為54.6%和28.6%，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉高度耐藥，對(duì)氨芐西林/舒巴坦和頭孢曲松及復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率在40%以上，喹諾酮類耐藥率在30%以上。肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑啉耐藥率100%，氨芐西林耐藥率40%，其余抗菌藥物耐藥情況稍優(yōu)于大腸埃希菌，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南敏感性較好(耐藥率＜10%)。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢他啶耐藥率為28.6%，阿米卡星耐藥率為16%，對(duì)其他藥物敏感性較好(耐藥率＜10%)。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性細(xì)菌耐藥情況(見(jiàn)表3)

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G高度耐藥，對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥率為45.3%和56.6%，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較好，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為20.8%；糞腸球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、克林霉素、紅霉素、奎奴普丁、四環(huán)素耐藥率都在50%以上，對(duì)其余抗菌藥物敏感性較好，屎腸球菌耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重，對(duì)青霉素G、氨芐西林、環(huán)丙沙星、克林霉素、紅霉素耐藥率都在90%以上。三種革蘭陽(yáng)細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感性最好。

表1 2016-2019年血培養(yǎng)主要病原菌分布及構(gòu)成

2.4 白色念珠菌的耐藥情況

白色念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶及伊曲康唑的耐藥率已達(dá)6.2%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)氟康唑和伏立康唑耐藥。

3 討論

血流感染是全身性的疾病，嚴(yán)重的可引發(fā)敗血癥，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，自動(dòng)化血培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，病原菌引起的耐藥近年顯著的增加[4]，使得可選擇的有效的抗生素逐漸減少，抗生素耐藥是全球普遍關(guān)心的問(wèn)題，不合理的抗生素的治療常導(dǎo)致患者住院時(shí)間的延長(zhǎng)和死亡率的增加，因此對(duì)耐藥情況的研究顯得尤為重要[5]。

本院四年臨床送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本為20789份，共檢出病原菌790株，陽(yáng)性率為3.80%，本院分離的血培養(yǎng)病原菌中以革蘭陰性細(xì)菌為主，與國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)道一致[6-9]。真菌引起的血流感染的比例也逐年增加，本院真菌檢出率3.04%低于文獻(xiàn)報(bào)道[8]，高于新生兒血培養(yǎng)的文獻(xiàn)報(bào)道[10]。革蘭陰性桿菌中主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌以金黃色葡萄球菌為主，這和多數(shù)報(bào)道以凝固酶陰性的葡萄球菌為主不一致[11-13]，凝固酶陰性葡萄球菌為皮膚定植菌一部分可能是污染菌。

表2 主要革蘭陰性細(xì)菌耐藥情況

本研究大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL攜帶率為54.6%和28.6%稍低于2017中國(guó)CHINET數(shù)據(jù)[4]，大腸埃希菌對(duì)常用的三、四代頭孢菌素類抗生素有一定的耐藥率(頭孢曲松49.00%頭孢吡肟14.5%)可能和ESBL有關(guān)。Alagesan等[1]通過(guò)十年調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌ESBL攜帶率從56%增加到71%，肺炎克雷伯菌從從50%增加到73%，ESBL的增加迫使臨床醫(yī)生使用更高級(jí)別的碳青霉烯類抗生素，反過(guò)來(lái)這也導(dǎo)致碳青霉烯類藥物的耐藥。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、亞胺培南、厄他培南敏感性較好。銅綠假單胞菌對(duì)喹諾酮類及氨基糖苷類藥物(除阿米卡星耐藥率為16%外)保持著較好的敏感性，氨基糖苷類藥物因其毒性很少用于經(jīng)驗(yàn)性治療，或許在安全的情況下重新考慮作為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥。

本研究中血培養(yǎng)革蘭陽(yáng)細(xì)菌以金黃色葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G高度耐藥，提示已經(jīng)不適合臨床，對(duì)克林霉素和紅霉素的耐藥率在40%～60%之間，此類藥物也要謹(jǐn)慎使用，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素及替考拉寧耐藥，仍是治療金黃色葡萄球菌特別是MRSA的有效藥物。腸球菌屬中糞腸球菌的檢出率高于屎腸球菌的檢出率，同2017CHINET報(bào)道[4]一致，與陳明慧等報(bào)道屎腸球菌檢出率高于糞腸球菌不一致[13]。表3中可以看出屎腸球菌的耐藥率較糞腸球菌嚴(yán)重，特別是青霉素類藥物，喹諾酮類及奎奴普丁耐藥率差異大。值得注意的是糞腸球菌利奈唑胺耐藥率很高，達(dá)到12%，高于其他文獻(xiàn)報(bào)道[13-14]，但具體耐藥機(jī)制需要值得我們進(jìn)一步研究。

表3 3種主要的革蘭陽(yáng)細(xì)菌耐藥情況

本研究白色念珠菌對(duì)5-氟胞嘧啶及伊曲康唑耐藥率達(dá)到6.2%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[13]，耐藥率較高，可能與抗真菌藥物的廣泛使用有關(guān)，念珠菌感染最常見(jiàn)的就是血流感染，特別是在ICU的檢出率的增加，白色念珠菌幾乎占了念珠菌的65%～70%[15]，所以臨床上應(yīng)根據(jù)念珠菌的類型及患者的免疫狀況及抗真菌的特點(diǎn)優(yōu)化治療。

綜上所述，臨床血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌復(fù)雜，應(yīng)在有效抗生素治療前及時(shí)送檢，定期對(duì)病原菌分布及耐藥分析可幫助臨床醫(yī)師及時(shí)掌握本院細(xì)菌耐藥情況，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素，加上我院腫瘤患者免疫力低，易發(fā)生血流感染，更應(yīng)避免不合理及過(guò)度使用抗生素，提高患者生存率。