肺段切除術中聯合多種修補材料對于減少術后肺漏氣的回顧性研究

張望 許洪磊 聞偉 王俊 陳亮 朱全

數據[1,2]表明，全球肺癌發(fā)生率及死亡率所有惡性腫瘤中居于首位。其中絕大多數為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）。近年來，隨著低劑量螺旋計算機斷層掃描（computed tomography, CT）篩查的推廣，肺結節(jié)及早期NSCLC的發(fā)現率呈現上升趨勢，早期NSCLC的手術患者不斷增加[3,4]。目前，對于早期NSCLC的主要治療方式依然是手術治療[5]。隨著胸腔鏡下肺段切除術的不斷完善，精準肺段切除術以保存更多的有效肺容積，對肺功能影響較小的優(yōu)點越來越多的被醫(yī)生與患者們作為治療早期NSCLC的重要手段[6]。

雖然胸外科醫(yī)生們在探究如何減少術后肺漏氣的道路上不曾中止，然而術后肺漏氣卻依然是其術后常見并發(fā)癥之一[7]。Cerfolio等[8]研究表明，術中使用生物蛋白膠噴灑肺斷面，可有效減少術后肺漏氣時間及住院時間。Nomori等[9]研究表明纖維蛋白粘合膠+三層可吸收性聚乙醇酸（polyglycolic acid, PGA）補片可大大減少術后漏氣時間。然而由于解剖性肺段切除術分離靶段時更易造成肺組織的損傷，且段間平面較大，而單片PGA補片較小且價格昂貴，若用纖維蛋白粘合膠+三層PGA補片的修補方式，將大大增加患者的住院費用。因此如何更加有利于減少患者的術中耗材費用及術后肺漏氣的發(fā)生一直都是臨床醫(yī)生的長久的難題。

微孔多糖止血粉由淀粉多糖和羧基殼聚糖乳化交聯共聚而成，是一種具有微孔結構的復合多糖，具有親水性分子篩的作用，通過濃縮血液中的固形成分到微粒表面，形成凝膠狀基質而加速自然止血。作為一種新的植物性快速止血材料，在胸外科手術中可顯著縮短止血時間以及減少術后胸管輸出和術后輸血需求的功效已得到臨床實驗證明[10]。我們最早在臨床實踐中偶然發(fā)現使用微孔多聚糖止血粉+纖維蛋白粘合膠+PGA補片聯合使用覆蓋創(chuàng)面減少了肺段術后肺漏氣的發(fā)生，為進一步驗證，我們在離體豬肺肺段切除動物模型上進行了研究，結果表明三者的聯合使用可以顯著提高對抗氣道壓力的能力，減少肺漏氣的發(fā)生[11]。為了觀察其臨床效果，我們進行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年8月1日-2019年7月31日江蘇省人民醫(yī)院胸外科單個醫(yī)療組以“肺結節(jié)”為主訴且擬行胸腔鏡下肺段切除術的入院患者。根據患者手術錄像及病歷進行篩選。術前排除標準：①暫不適宜手術治療，如急性感染、不穩(wěn)定性心絞痛、急性腦梗塞、深靜脈血栓形成、多發(fā)性腫瘤病變等；②肺部情況復雜，可能影響術中操作及術后相關指標的判斷：如嚴重慢性阻塞性肺疾病、反復發(fā)作的氣胸、既往肺部手術病史、既往結核病史、既往膿胸/胸膜炎病史、解剖變異如肺隔離癥/支氣管畸形及肺纖維化等；③多發(fā)結節(jié)，無法單獨采用胸腔鏡下單個肺段切除術達到治療效果；④患者或家屬拒絕手術治療，或其他原因未手術者。術前檢查結果的收集：所有患者均進行了常規(guī)入院檢查，包括血常規(guī)、生化、心電圖、肺功能、血氣分析、胸部CT等相關檢查。收集并記錄患者術前的基礎信息（性別、年齡等）及部分實驗室檢查指標（肺功能檢查及腫瘤標志物）。

1.2 手術方法 所有患者的手術方式均為解剖性肺段切除術。患者采用可視喉鏡行雙腔氣管導管插管，由同一組手術醫(yī)師完成手術。手術均順利完成，無術中并發(fā)癥。術前均采用三維支氣管血管成像（three-dimensional bronchoangiography, 3D-CTBA）進行肺結構三維重建、術前規(guī)劃、術中導航。手術切口采用三孔法，第7肋間腋中線1 cm切口置入胸腔鏡，主操作孔選擇腋前線第4或第5肋間3 cm切口，副操作孔位于第7肋間肩胛下角線與腋后線之間1.5 cm切口。采用絲線結扎細小肺動靜脈分支，較大的肺動靜脈分支采用腔鏡直線切割縫合器切斷（強生電動腔鏡關節(jié)頭直線切割吻合器（PSE45, ECR45 M, ECR 45W）。靶段、靶亞段支氣管采用腔鏡直線切割縫合器切斷（強生ECR 45G）。采用“改良膨脹萎陷法”[12]來確定段間交界面，采用錐式肺段切除理念，切割縫合器適形裁剪技術[12]分割段間交界面。段間交界面的分離近段門處使用電刀分離（電凝，功率40W），外周使用腔鏡直線切割縫合器進行分割（強生ECR 45G、ECR 45G）。使用溫無菌蒸餾水在恒定氣道壓力20 cmH2O的情況下測試有無肺漏氣。術中肺漏氣的標準[13]：0級：無漏氣；1級：偶爾見小氣泡；2級：連續(xù)串珠樣小氣泡；3級：大量成簇狀堆積氣泡。放置單根24 F胸腔引流管連接胸腔閉式引流。

1.3 實驗分組 根據術中處理段間交界面的差異分為兩組，A組采用微孔多聚糖止血粉+纖維蛋白粘合膠+PGA補片覆蓋創(chuàng)面，B組采用纖維蛋白粘合膠+PGA補片覆蓋創(chuàng)面。術中排除標準：①發(fā)現胸腔廣泛黏連，需大規(guī)模分離烙斷時，該患者不納入回顧性研究隊列，因為可能有額外的漏氣風險及更多的術后引流量；②術中存在意外情況，如重要血管或神經損傷、大氣道損傷，或出現麻醉意外等不可控因素時；③術中情況復雜，手術中轉開放；④快速病理提示高度惡性腫瘤或切緣不足，手術采用擴大切除以保證安全切緣；⑤其他不可控因素的存在，手術方案臨時改變，可能影響觀察指標時。以上標準均以當時患者手術錄像進行篩選。

1.4 術后處理 術后采用胸外科加速康復（enhanced recovery after surgery, ERAS）標準醫(yī)療護理程序，囑患者清醒狀態(tài)下采用適宜力度每小時咳嗽6次。手術次日晨行床邊胸部正位DR檢查，觀察肺是否復張良好。觀察胸腔閉式引流情況，根據如下標準進行分級：0度無漏氣；I度用力咳嗽時漏氣；II度深呼吸時漏氣；III度平靜呼氣末即有漏氣。

術后拔除胸腔引流管標準：①胸部正位DR片無氣胸及包裹性積液；②咳嗽時為0度無漏氣狀態(tài)；③每日胸腔引流量小于300 mL。拔除胸腔引流管后次日行胸部正側位DR片及血常規(guī)檢查，檢查結果無特殊，患者無不適主訴予以出院。

1.5 數據收集 日胸腔引流量、術中漏氣分級、胸腔引流管留置時間、術后住院時間、術后血常規(guī)、術后常規(guī)病理、術后拔除胸管前后的胸片、發(fā)生術后肺持續(xù)性漏氣的比例。

1.6 統計學方法 使用GraphPad軟件及SPSS 23.0軟件進行數據處理及圖像合成。所有經篩選納入研究的患者數據經匯總、分析后，使用t檢驗（Student’st-test）及χ2檢驗進行統計學分析與比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

表 1 兩組患者的術前檢查結果Tab 1 Preoperative examination results of two groups of patients

2 結果

研究共納入61例A組患者以及59例B組患者。對所有患者的術前信息進行匯總分析，可見兩組患者的年齡、性別、肺功能檢查結果及腫瘤標志物6項之間的差異均不具有統計學意義（表1）。

表 2 兩組患者的術后觀測指標Tab 2 Postoperative observation indexes of patients in the two groups

兩組患者的術中情況（手術時間、術中胸腔引流管放置數目、術中肺漏氣等級）相比較其差異亦不具有統計學意義。

術后相關指標的分析統計上，我們發(fā)現兩組患者的平均胸腔引流量 、拔除胸腔引流管前/后的胸片、拔除胸腔引流管后的血常規(guī)的差異不具有統計學意義（表2）；但兩組患者的胸腔引流管拔除時間（P=0.019）、術后住院時間（P=0.017）的差異具有統計學意義（圖1）；而在術后平均每日引流量上，差異不具有統計學意義（P=0.145）。

3 討論

肺術后持續(xù)性肺漏氣（prolonged air leakage, PAL）是肺部外科手術的主要術后并發(fā)癥之一[14]。術后持續(xù)的肺漏氣會影響患者術后肺復張及支氣管上皮分泌物的排出，將增加術后胸腔感染、胸腔積液的風險，導致術后長期住院[15]；持續(xù)的漏氣會顯著延長胸腔引流管置入時間，而長時間的胸腔閉式引流易導致引流管口感染，拔除引流管后切口不愈合等負面影響。

圖 1 兩組患者術后引流及住院時間對比。A：肺段切除術后胸管引流時間；B：肺段切除術后住院時間。Fig 1 Comparison of postoperative drainage and hospitalization time between the two groups. A: Periods of chest drainage after segmentectomy;B: Periods of hospital stay after segmentectomy.

隨著電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）技術的普及，全胸腔鏡下解剖性肺段切除術因為保存更多的有效肺容積，對肺功能影響較小等諸多優(yōu)勢[6]，在胸外科領域的應用日益廣泛，但肺段切除術的術后主要并發(fā)癥仍然是肺漏氣，有研究[16]報道稱，肺段切除術的平均術后漏氣發(fā)生率高于肺葉切除術。目前，我科常用的術中修補材料有纖維蛋白粘合膠與PGA補片。雖已有文獻[9]表明，纖維蛋白粘合膠+三層PGA補片可明顯減少術后漏氣時間，但由于PGA補片單片較小，價格昂貴且肺段切除術段間交界面的創(chuàng)面較大，所以PGA補片的應用受到較大限制，因此，目前臨床操作中的常用修補方式為纖維蛋白粘合膠+單層PGA補片。

微孔多糖止血粉作為一種新的植物性止血材料，常用于術中毛細血管滲血的創(chuàng)面止血，效果較為肯定[10]。由于解剖性肺段切除術需先分離靶段動靜脈及支氣管，且段間交界面較大，故于臨床實際操作中難免會造成分離平面附近的肺組織或終末細支氣管、肺小動靜脈、肺泡毛細血管的損傷，從而導致創(chuàng)面的出血及漏氣。因此，我中心在行解剖性肺段切除術時，對于段間交界面的處理常為先予以微孔多聚糖止血粉均勻噴灑創(chuàng)面，后使用纖維蛋白粘合膠+單層PGA補片進行修補。

由回顧性分析的結果看，A組的患者相比于B組，具有更短的術后引流時間。胸腔引流管的拔除指證主要在于肺復張、不漏氣及滲出少三個要素。而兩組患者的術后平均每日引流量無明顯差異則說明了使用微孔多聚糖止血粉并不會顯著影響術后滲出，同樣兩組患者的術后胸片的定性對比也證明了兩組患者發(fā)生術后肺不張的差異不具有統計學意義，且兩組患者術后測漏的漏氣分級對比無統計學意義，可認為兩組患者運用修補材料之前的漏氣程度一致，因此兩組患者的胸腔引流管拔除時間長短主要源于漏氣的差異性。而兩組患者拔除胸腔引流管后，血常規(guī)中的白細胞計數、中性粒細胞計數/比例的差異不具有統計學意義，從而排除了因術后感染或炎癥反應干擾術后住院時間的可能；兩組患者在拔除胸腔引流管后，均未見顯著氣胸發(fā)生的案例，可認為兩組患者的術后住院時間差異這一指標可以間接反映術后漏氣的發(fā)生情況。綜上，可認為肺段切除術中創(chuàng)面的修補采用微孔多聚糖止血粉+纖維蛋白粘合膠+單層PGA補片的方式對于減少術后肺漏氣的效果要比使用纖維蛋白粘合膠+單層PGA補片的更加有效。

盡管本研究發(fā)現術中采用微孔多聚糖止血粉+纖維蛋白粘合膠+單層PGA補片的段間平面修補方式對于減少術后肺漏氣的效果可觀，但是這項研究亦具有其局限性。首先，樣本量不足。在本研究中A組61例，B組59例，樣本不足且患者主觀因素較多，可能會對本研究結果造成一定的影響，如不當飲食影響術后引流；其次，此研究為回顧性分析單個肺段切除術段間平面修補材料的對比研究，對于多發(fā)結節(jié)等需要二次手術的患者，是否會影響其再次手術的效果尚未可知，故對于此類患者其術中修補材料的最佳方案亦有待臨床大規(guī)模的隨機對照研究來進一步驗證；最后，微孔多聚糖止血粉作為止血材料，其對于肺段切除術中段間交界面的止漏原理尚未可知，其效果需要更多的理論支撐。

綜上，微孔多聚糖止血粉在肺段切除術中既可以用于對創(chuàng)面快速止血，又可以作為肺組織創(chuàng)面的修補材料。但是，仍需要探究微孔多聚糖止血粉對于肺間平面的修補止漏原理，對于多發(fā)肺結節(jié)等需要二次手術的患者，其術中修補材料的選擇亦需要根據其具體情況來判斷，并非適應于全部患者。此外減少術后肺漏氣發(fā)生需要的是綜合的治療措施，也期待更多對于減少肺漏氣的研究探索，以減少患者術后肺漏氣的發(fā)生及住院時間。

Author contributions

Chen L and Zhu Q conceived and designed the study.Zhang W performed the experiments. Zhang W analyzed the data. Wen W and Wang J contributed analysis tools. Zhang W, Xu HL and Zhu Q provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data.All authors read and approved the final manuscript as submiはed.