將高度近視和白內(nèi)障“一鍋端”

鄧德勇

高度近視是指近視度數(shù)在600度及以上?；颊哐矍蚪Y(jié)構(gòu)也異于常人，主要是眼球更大，眼軸過長，多長于26毫米（正常人為23毫米左右）?；颊叨嘤胁Ａw液化變性，后鞏膜擴(kuò)張變薄，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜變薄，發(fā)生視網(wǎng)膜變性、裂孔、視網(wǎng)膜脫離，以及黃斑病變（萎縮、變性、劈裂、新生血管或出血）的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，也可以表現(xiàn)為視物模糊、視物變形、眼前黑影遮擋感等。而且患者的近視度數(shù)越高，眼底病變往往也越厲害，嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量與生活質(zhì)量。

同時(shí)，高度近視更易合并有白內(nèi)障。與一般的老年性白內(nèi)障相比，高度近視患者白內(nèi)障發(fā)病年齡更輕，以核性白內(nèi)障或者后囊下型白內(nèi)障為主，早期可表現(xiàn)為近視度數(shù)不斷加深而延誤白內(nèi)障診治，甚至有部分患者是因無法配鏡矯正到醫(yī)院就診而得以發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障，以至部分患者出現(xiàn)黑核性白內(nèi)障。

眾所周知，人的眼睛就像一臺(tái)精密的照相機(jī)，晶狀體是這臺(tái)照相機(jī)的鏡頭，當(dāng)鏡頭模糊了，就導(dǎo)致了“白內(nèi)障”。而視網(wǎng)膜（黃斑）是這臺(tái)照相機(jī)的底片，當(dāng)?shù)灼霈F(xiàn)意外，就表現(xiàn)為“眼底病變”。白內(nèi)障和眼底病變不僅會(huì)共同影響高度近視患者的視力，而且會(huì)增加手術(shù)難度，影響患者的術(shù)后效果。對(duì)于這類高度近視的白內(nèi)障患者，需要同時(shí)應(yīng)對(duì)白內(nèi)障和眼底病變這兩方面的問題。那么，是將白內(nèi)障、眼底病變“分而治之”？還是將白內(nèi)障和眼底病變“一鍋端”呢？

總體來說，要綜合分析患者最佳矯正視力與晶體、眼底病變的相關(guān)性，進(jìn)行個(gè)性化的術(shù)前評(píng)估、尋求可能的治療方案。

如果患者白內(nèi)障相對(duì)較輕，眼底黃斑形態(tài)與最佳矯正視力基本能匹配，也就是說眼底病變基本能解釋出現(xiàn)的視力障礙，則不建議行白內(nèi)障手術(shù)。如果眼底病變有手術(shù)指征，就可以只做眼底手術(shù)。特別是對(duì)于相對(duì)年輕的高度近視患者，如果單眼白內(nèi)障手術(shù)，可導(dǎo)致雙眼視物不平衡而引起視物不適；而雙眼都進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，又會(huì)損失眼睛的調(diào)節(jié)力，導(dǎo)致生活的不便。

如果眼底相對(duì)正常，而最佳矯正視力的下降主要是白內(nèi)障引起，則建議單純進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)。對(duì)于這類患者來說，建議短期內(nèi)完成雙眼手術(shù)，以減輕術(shù)后因雙眼視物不平衡所引起的視覺不適。而且術(shù)后需提醒患者定期檢查眼底，以防眼底病變的加重。有研究表明，白內(nèi)障手術(shù)后可能會(huì)促進(jìn)眼底病變的進(jìn)展。

如果同時(shí)合并有眼底病變及白內(nèi)障，則建議進(jìn)行白內(nèi)障與眼底病變的聯(lián)合手術(shù)，即一次性既解決白內(nèi)障所引起的視力下降，也解決眼底病變所導(dǎo)致的視力影響，盡可能恢復(fù)視網(wǎng)膜的結(jié)構(gòu)與功能，挽救有用視力。聯(lián)合治療既給患者帶來了更多的視力收益，也減少了其經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。

值得注意的是，不管是聯(lián)合手術(shù)還是分次手術(shù)，高度近視白內(nèi)障手術(shù)仍存在一些不可避免的困難及風(fēng)險(xiǎn)。由于玻璃體腔容積擴(kuò)大，加上玻璃體液化及視網(wǎng)膜萎縮變薄等自身視網(wǎng)膜質(zhì)量問題，白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的情況并不少見。這與白內(nèi)障手術(shù)本身沒有關(guān)系，但必須提醒患者術(shù)后定期散瞳檢查眼底，及早發(fā)現(xiàn)病變。高度近視患者白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正視力取決于眼底（視網(wǎng)膜）條件，特別是如果有黃斑劈裂、黃斑萎縮及黃斑裂孔，多術(shù)后視力恢復(fù)不佳。