2016—2018年賀州廣濟(jì)醫(yī)院病原菌分離及耐藥性分析

鄧江梅 莫武寧 蘇琪盛 張遵妮

1 廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西南寧市 530021； 2 賀州廣濟(jì)醫(yī)院

病原菌感染是導(dǎo)致人類發(fā)病率高、死亡率高的主要原因之一，但抗菌藥的濫用又帶來新困境——多重耐藥菌。目前，病原菌和耐藥監(jiān)測(cè)相關(guān)的研究大多來自大型公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院相對(duì)較少，故本研究選取發(fā)展相對(duì)較好的民營(yíng)醫(yī)院——賀州廣濟(jì)醫(yī)院，對(duì)其2016—2018年住院患者致病菌的分離及耐藥情況進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 材料 收集2016年1月—2018年12月賀州廣濟(jì)醫(yī)院全部住院患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株，共有6 448株納入本研究。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC29213，均來自廣西臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法 按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與分離，使用珠海迪爾DL-96半自動(dòng)細(xì)菌分析儀及配套試劑進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)CLSI 2018年版進(jìn)行，采用WHONET5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 菌種分布 共收集到6 448株，其中，4 983株(77.3%)為革蘭陰性桿菌，居前4位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；847株(13.1%)為革蘭陽性球菌，以金黃色葡萄球菌為主；真菌618株(9.6%)，均為念珠菌，以白色念珠菌為主。見表1。從科室分布看，病原菌主要分離自重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、泌尿外科、普通外科、呼吸內(nèi)科和兒科。標(biāo)本分布中，痰占47.1%，尿液、傷口分泌物和血液分別占23.7%、16.0%和2.9%。

2.2 病原菌的耐藥性分析

表1 病原菌的種類及構(gòu)成比[株(%)]

2.2.1 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥的耐藥率：腸桿菌科細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、碳青霉烯類耐藥率為0.8%～10.5%，對(duì)氨芐西林和頭孢噻肟耐藥率為88.5%～100.0%。大腸埃希菌對(duì)除頭孢他啶以外的三代頭孢菌素類耐藥率≥60.0%，對(duì)喹諾酮類耐藥率≥47.1%，其總體耐藥率高于肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢出率為35.0%～49.2%，肺炎克雷伯菌為12.9%～21.1%，二者檢出率均逐年上升；非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥顯示出不同程度的耐藥率 ，對(duì)碳青霉烯酶類耐藥率為9.1%～26.2%。銅綠假單胞菌耐藥率年變化不大，但鮑曼不動(dòng)桿菌則以較快速度上升。見表2。

表2 革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥的耐藥率(%)

2.2.2 主要革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率：金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率≥73.3%，未檢出耐萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧菌株。見表3。

表3 革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率(%)

2.2.3 白色念珠菌對(duì)抗真菌藥的耐藥率：白色念珠菌對(duì)伏立康唑、氟康唑和伊曲康唑3種唑類抗真菌藥耐藥率較高，并逐年上升，對(duì)氟胞嘧啶和兩性霉素B敏感性好。

3 討論

由上可見，該院病原菌以革蘭陰性桿菌為主，主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，監(jiān)測(cè)結(jié)果與相關(guān)研究[1]相似又有差異，可能因地域、患者人群、醫(yī)院級(jí)別和醫(yī)生用藥習(xí)慣等有差異。53.1%大腸埃希菌來自尿液，63.4%肺炎克雷伯菌來自痰，說明大腸埃希菌主要導(dǎo)致泌尿道感染，而肺炎克雷伯菌則為呼吸道，可能由于侵入性操作、使用呼吸機(jī)、手術(shù)史、外傷史、基礎(chǔ)疾病以及抗生素使用頻繁等，菌群移位、失調(diào)致使其易受細(xì)菌感染。

大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌產(chǎn)生多重耐藥的主要機(jī)制之一是產(chǎn)ESBLs，由于頭孢類在臨床上長(zhǎng)期濫用，細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生ESBLs,減弱了β-內(nèi)酰胺類抗菌藥作用[2]。本研究中，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥耐藥率高達(dá)57.5%，可能是因?yàn)槿旧w介導(dǎo)喹諾酮類耐藥決定區(qū)基因的染色體突變[3]。對(duì)頭孢菌素和喹諾酮類高耐藥是我國(guó)臨床分離的大腸埃希菌主要特性之一[4]該院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均低于全國(guó)平均水平[1]，可能由于來院就診患者多為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民，且病情大多相對(duì)穩(wěn)定，故多傾向于選一、二線藥。哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和碳青霉烯酶類皆為不錯(cuò)的經(jīng)驗(yàn)用藥之選。

非發(fā)酵菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多變，其中一個(gè)重要特點(diǎn)就是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，使β-內(nèi)酰胺類抗菌藥降解失效[5]，通過產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶[6]和抑制DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶分別對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥，以及降低細(xì)胞膜通透性、激活外排泵、改變作用靶位、形成生物膜等多種方式產(chǎn)生耐藥[7]。故需定時(shí)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)藥敏結(jié)果隨時(shí)調(diào)整藥物種類及劑量。對(duì)于多重耐藥菌，宜根據(jù)藥敏選擇含舒巴坦或舒巴坦合劑、碳青霉烯類、多黏菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療[7]。

筆者注意到，嗜麥芽窄食單胞由15株增長(zhǎng)至102株，3年增長(zhǎng)了將近7倍，大量使用碳青霉烯酶類抗菌藥物是重要因素之一[8]。

革蘭陽性球菌占13.1%，以金黃色葡萄球菌為主，檢出低于全國(guó)平均水平。經(jīng)驗(yàn)用藥可選復(fù)方新諾明、利福平、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、左氧氟沙星、慶大霉素和阿米卡星。隨著抗菌藥大量使用、醫(yī)療手段和方法的發(fā)展進(jìn)步，臨床上的真菌感染病例檢出增多[9]。形成生物膜的白色念珠菌對(duì)唑類藥耐藥性顯著增加，但對(duì)兩性霉素和氟胞嘧啶敏感性較好[10]。面對(duì)日趨嚴(yán)峻的耐藥菌挑戰(zhàn)，在做好醫(yī)院感染和抗菌藥嚴(yán)格管理的同時(shí)，我們有必要借助傳統(tǒng)與現(xiàn)代分子生物學(xué)、測(cè)序和質(zhì)譜等多種方法，對(duì)病原菌作出快速檢測(cè)和鑒定，準(zhǔn)確及時(shí)地將結(jié)果發(fā)至臨床，為有效治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。同時(shí)，加強(qiáng)與其他民營(yíng)醫(yī)院、本地區(qū)公立醫(yī)院耐藥監(jiān)測(cè)研究，建立本地區(qū)細(xì)菌分布及耐藥性監(jiān)測(cè)資料。