地黃通便湯治療腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘的臨床觀察

趙錦弘，文 雅，薦 明

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原030024；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原030013)

腦卒中是中老年人常見的腦血管疾病，隨著生活飲食結(jié)構(gòu)的改變及不良生活習(xí)慣的影響，其發(fā)病率不斷升高，發(fā)病年齡也逐漸年輕化。便秘是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，不僅影響患者生活質(zhì)量，還可導(dǎo)致腦卒中的再次發(fā)作，因此緩解便秘與腦卒中的預(yù)后密切相關(guān)。地黃通便湯是山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治療腦卒中后便秘的經(jīng)驗(yàn)方，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月于山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科門診及住院就診的84例腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組男26例，女16例；年齡49～84歲，平均(68.5±8.9)歲；病程6～35個(gè)月，平均(14.6±5.9)個(gè)月。觀察組男24例，女18例；年齡52～86歲，平均(67.3±9.4)歲；病程6～35個(gè)月，平均(13.7±6.4)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》中風(fēng)、便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。腦卒中后肝腎虧虛型便秘的辨證標(biāo)準(zhǔn)：大便干結(jié)，排出困難，形體消瘦，半身不遂，舌強(qiáng)不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)澀。

(2)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死及腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦卒中[2]。參照《功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)》[3]，排除腸道及全身器質(zhì)性因素、藥物及其他原因?qū)е碌谋忝?，并符合以下?biāo)準(zhǔn)：①至少25%的時(shí)間排便感到費(fèi)力。②至少25%的時(shí)間排便為塊狀便或硬便(參照Bristol糞便量表Ⅰ～Ⅱ型)。③至少25%的時(shí)間排便有不盡感。④至少25%的時(shí)間排便有肛門直腸梗阻或阻塞感。⑤至少25%的時(shí)間排便需要手法輔助(如用手指協(xié)助排便、盆底支持)。⑥每周自發(fā)性排便少于3次。符合以上2個(gè)或2個(gè)以上癥狀即可確診為便秘。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，病期屬腦卒中后遺癥期；1周內(nèi)未使用其他通便藥物；腦卒中后各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；患者同意本研究方案，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作者；伴有消化道器質(zhì)性病變者；不明原因腹痛者；便秘型腸易激綜合征(IBS)者；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

2 治療方法

兩組患者均給予卒中單元模式綜合治療，包括藥物降壓、降糖等對(duì)癥治療，二級(jí)預(yù)防治療如肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育[4]。

2.1 對(duì)照組 在卒中單元模式綜合治療基礎(chǔ)上給予乳果糖口服溶液(Abbott Biologicals B.V.，注冊證號(hào)H20171057)口服，每次10 m L，每日3次，療程為4周。

2.2 觀察組 在卒中單元模式綜合治療基礎(chǔ)上予地黃通便湯口服，處方：熟地黃、肉蓯蓉片、麥冬、山藥、枳殼各15 g，黃芪、火麻仁各20 g，山萸肉12 g，當(dāng)歸10 g，懷牛膝9 g，桃仁、甘草片各6 g。每日1劑，水煎取汁300 m L，150 m L/袋，早晚各1袋，療程為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①便秘癥狀評(píng)分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。②便秘患者生活質(zhì)量自評(píng)量表評(píng)分(PAC-QOL)。對(duì)生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂程度、滿意度4個(gè)維度共28項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，對(duì)近兩周內(nèi)每項(xiàng)程度輕重及頻率高低分為5級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4分。③臨床療效。治愈：大便正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀全部消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：便秘明顯改善，排便間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干而排便間隔72 h以內(nèi)，其他癥狀大部分消失，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：便秘及其他癥狀均無改善，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)＝(治療前總積分－治療后總積分)/治療前總積分×100%?？傆行剩?治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④復(fù)發(fā)率。在治療結(jié)束后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)隨訪，根據(jù)復(fù)發(fā)指數(shù)評(píng)價(jià)患者的復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)指數(shù)＝(隨訪時(shí)便秘癥狀評(píng)分－治療結(jié)束時(shí)便秘癥狀評(píng)分)/治療結(jié)束時(shí)便秘癥狀評(píng)分×100%。復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)指數(shù)≥30%；無復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)指數(shù)＜30%。

表1 便秘各項(xiàng)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)便秘各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組便秘各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組便秘各項(xiàng)癥狀評(píng)分均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者治療前后便秘各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者治療前后便秘各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 糞便性狀 排便頻率 排便時(shí)間 排便困難程度 腹脹程度觀察組 42 治療前 2.54±0.36 2.86±0.28 2.62±0.29 2.76±0.24 2.35±0.36治療后 0.89±0.13△▲ 0.56±0.18△▲ 0.65±0.09△▲ 0.53±0.11△▲ 0.61±0.12△▲對(duì)照組 42 治療前 2.58±0.29 2.89±0.31 2.59±0.33 2.68±0.37 2.41±0.27治療后 1.02±0.14△ 1.28±0.27△ 0.78±0.16△ 0.95±0.12△ 1.34±0.15△

(2)PAC-QOL評(píng)分比較 治療前，兩組PAC-QOL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，兩組PAC-QOL評(píng)分較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者治療前后生活質(zhì)量自評(píng)量表評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者治療前后生活質(zhì)量自評(píng)量表評(píng)分比較(分,±s)

注：與本組治療前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 42 67.98±7.61 33.42±5.15△▲對(duì)照組 42 69.34±6.55 41.64±4.97△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為90.5%(38/42)，高于對(duì)照組的83.3%(35/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者臨床療效比較(例)

(4)復(fù)發(fā)率比較 觀察組停藥1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)便秘復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘患者停藥后便秘復(fù)發(fā)率比較[例(%)]

4 討論

便秘是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量與疾病預(yù)后。腦卒中后患者腸神經(jīng)系統(tǒng)受損，腸道動(dòng)力改變，腸道內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)異常，平滑肌功能紊亂[5]，加之日?；顒?dòng)與進(jìn)食減少，心理焦慮、抑郁等因素，均易導(dǎo)致便秘發(fā)生。腦卒中后便秘多屬慢傳輸型便秘，是結(jié)腸傳導(dǎo)功能減弱的頑固性便秘。

對(duì)于腦卒中后便秘，中醫(yī)古籍中有記載，明·秦景明《癥因脈治·大便秘結(jié)論》曰：“久病傷陰，陰血虧損，高年陰耗，血燥津竭，則大便干而秘結(jié)?！敝嗅t(yī)認(rèn)為腦卒中后便秘的病機(jī)為肝腎虧虛，氣血衰少為本，風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素為標(biāo)，病久正虛邪盛，肝腎精血不足，腸絡(luò)失養(yǎng)，致大便干結(jié)[6]。血為氣之母，血瘀氣滯，進(jìn)而氣血虧虛，更致腑氣不通，故而發(fā)為習(xí)慣性便秘。孫德潤《醫(yī)學(xué)匯?！ご蟊汩]》曰：“凡遇老人秘結(jié)，不可用猛劑，以伐其本。宜內(nèi)服滋潤之藥?！钡攸S通便湯乃地黃飲子化裁而成，可補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血，加理氣活血藥使補(bǔ)而不滯，推動(dòng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。方中重用熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)腎陰，肉蓯蓉潤腸通便、溫補(bǔ)腎陽，三味共為君藥。黃芪補(bǔ)益元?dú)?，意在氣旺則腑氣得通；當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸，以利排便，共為臣藥。麥冬滋養(yǎng)肺腎，金水相生，山藥滋益脾腎，懷牛膝益肝腎、強(qiáng)腰膝、健筋骨、活血，桃仁活血通絡(luò)、潤腸通便，火麻仁潤腸通便，配合枳殼寬腸下氣，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方以補(bǔ)陰為主，補(bǔ)陽為運(yùn)，標(biāo)本兼治，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，下而不伐，對(duì)腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘的治療有較好的療效。

乳果糖是人工合成的雙糖，在小腸被細(xì)菌分解為不易吸收的小分子有機(jī)物，其滲透作用使水分保留在腸道糞便內(nèi)不致干結(jié)，并增大糞便體積，刺激腸道蠕動(dòng)，從而起到緩瀉作用。但在其分解過程中會(huì)產(chǎn)生二氧化碳和水等物質(zhì)，容易引起腹脹，還可導(dǎo)致腸道中高滲性物質(zhì)逐漸減少，療效隨服用時(shí)間延長而降低，故不適合長期服用。而腦卒中患者久病體虛，腑氣不通，便秘頻發(fā)且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長[7]，長期使用西藥瀉劑易致“竭其津液，致秘結(jié)更甚”[8]，故不宜長期服用。地黃通便湯采用中醫(yī)辨證論治法，標(biāo)本兼治，不良反應(yīng)少，患者易于接受，臨床效果顯著。

本研究結(jié)果表明，地黃通便湯及乳果糖口服溶液對(duì)腦卒中后遺癥期肝腎虧虛型便秘均有良好的療效，但地黃通便湯治療便秘的長期療效優(yōu)于乳果糖，且療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。此外，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣及生活起居規(guī)律，每日攝入定量的膳食纖維食物及充足的飲水量，以及每日適度鍛煉對(duì)改善便秘癥狀也大有裨益。