平滑腦1 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊寶慧 張新定

無(wú)腦回畸形以及巨腦回畸形均屬于不同程度的大腦發(fā)育畸形，是由于神經(jīng)元移行障礙造成的大腦發(fā)育畸形[1]。臨床上表現(xiàn)為癲癇、智力低下、運(yùn)動(dòng)及語(yǔ)言障礙和其他神經(jīng)功能異常，又稱(chēng)為無(wú)腦回畸形譜[2]，其發(fā)病率為1/10 萬(wàn)～4/10 萬(wàn)[3]，大多數(shù)患者預(yù)后較差，生存期較短，嚴(yán)重影響兒童身心健康。本研究結(jié)合我院癲癇中心收治的1 例平滑腦（Lissencephaly，LIS）患兒并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，探討該疾病的臨床特點(diǎn)及頭顱 MRI、腦電圖等表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后。

1 病例資料

患兒，女，2 歲，因發(fā)作性意識(shí)喪失伴肢體抽搐1 年余入院?；純鹤猿錾? 個(gè)月，無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)喪失，伴四肢抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，面色青紫，持續(xù)1～2min 后緩解，患兒發(fā)作頻繁時(shí)可有2～3 次/d，就診外院予以左乙拉西坦口服液治療（具體劑量不詳）效果欠佳，且患兒在治療期間出現(xiàn)突然發(fā)呆、頻繁眨眼、口唇發(fā)紺，最長(zhǎng)持續(xù)約10min，發(fā)作頻繁時(shí)可有2 次/d，最長(zhǎng)間歇時(shí)間約1 周，病程中無(wú)發(fā)熱。遂以“癲癇”、“腦發(fā)育異?！笔兆∪朐?。出生史G2P2（第一胎精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育同同齡人），足月，順產(chǎn)，患兒母親為40 歲高齡產(chǎn)婦，患兒出生時(shí)體重為2.8kg，否認(rèn)出生時(shí)窒息。出生后患兒哺乳吮吸差，1 周后患兒行頭顱MRI 檢查示腦發(fā)育遲緩。既往無(wú)高熱驚厥病史；家族史無(wú)特殊。入院查體：神志清，精神可，語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)發(fā)育差，偶可喚出單音節(jié)詞，不會(huì)追視、追聲，可認(rèn)母。對(duì)外界刺激反應(yīng)差，喚名反應(yīng)不明確。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左∶右=3.0∶3.0mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏，頭圍47cm，面肌對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌張力稍高，可獨(dú)坐，不能獨(dú)站，四肢肌腱反射可對(duì)稱(chēng)引出，雙側(cè)Babinski 征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常；頭顱MRI 均提示雙側(cè)大腦半球腦回腦溝異常改變，考慮平滑腦合并頂枕部帶狀型灰質(zhì)異位（圖1a、b）。12h長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)顯示發(fā)作期高幅棘波、快波節(jié)律，多量的肌電偽跡，摻雜多量的多棘波、棘慢、多棘慢復(fù)合波發(fā)放，發(fā)作間期以前頭區(qū)為主的高幅的棘慢、多棘慢及尖慢復(fù)合波不規(guī)則的發(fā)放。

圖1 頭顱MRI 檢查

患兒入院后診斷為：LIS；癲癇。予以口服左乙拉西坦口服液3ml bid,丙戊酸鈉糖漿3ml bid,苯巴比妥15mg bid。同時(shí)予以神經(jīng)康復(fù)等對(duì)癥治療。隨訪3個(gè)月，丙戊酸血藥濃度89.0μg/ml（50.0～100.0μg/ml）,患兒癲癇發(fā)作頻率較前稍減少，突然發(fā)呆、頻繁眨眼等癥狀消失，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育稍有改善。

2 討論

目前關(guān)于神經(jīng)元移行的機(jī)制尚不清楚，目前主要有兩種學(xué)說(shuō)[4]:①沿放射狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)建的“軌道”移行; ②沿非放射途徑的細(xì)胞移行。上述兩種遷移方式是可共存的。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，中間神經(jīng)元和錐體細(xì)胞部分亞型在向皮質(zhì)板放射狀遷移之前可能先向神經(jīng)管室層做定向遷移[5]。既往研究報(bào)道中提到，孕期的感染、中毒、接觸放射線以及特定的遺傳基因突變等都有可能影響神經(jīng)細(xì)胞移行異常從而造成平滑腦畸形[6]。

神經(jīng)元移行異常所引起的腦回畸形可分為無(wú)腦回畸形類(lèi)和非無(wú)腦回畸形類(lèi)。前者包括無(wú)腦回畸形和巨腦回畸形，后者多為小腦畸形或稱(chēng)皮質(zhì)發(fā)育不全。其中以無(wú)腦回畸形最嚴(yán)重。無(wú)腦回畸形分為5 種類(lèi)型：①I(mǎi) 型為典型平滑腦，MRI 表現(xiàn)為腦表面光滑，腦溝、腦回消失，多同時(shí)伴有巨腦回，腦皮質(zhì)增厚，腦皮質(zhì)變薄，側(cè)裂垂直，腦室及蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大。是由于神經(jīng)元移行減慢或延緩所致[7]，近期關(guān)于基因的研究表明經(jīng)典型的無(wú)腦回畸形是與LIS1、TUBA1A 及 DCX 基因缺陷有關(guān)[8，9]；此型無(wú)腦回患兒具有面部形態(tài)異常，如高額、小下頜、低耳位、鼻梁塌、眼距寬、前額后傾等[10]。患兒常表現(xiàn)為發(fā)育遲滯、智力低下和四肢痙攣性截癱。癇性發(fā)作常在出生后6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，80%患兒表現(xiàn)為嬰兒痙攣型。②Ⅱ型為鵝卵石樣平滑腦，MRI 表現(xiàn)包括鵝卵石樣皮質(zhì)、白質(zhì)異常、腦室擴(kuò)大、腦干及小腦萎縮及小腦多小腦回等[10]。目前認(rèn)為是神經(jīng)元移行過(guò)度所致[7]。基因研究表明FCMD 和糖基化相關(guān)的 基 因（POMT1、POMT2、POMGNT1、PNMGNT2、FKRP、ISPD、TMEM5、LARGE 等）異?？赡軙?huì)導(dǎo)致鵝卵石樣平滑腦[11]；此型相關(guān)疾病包括 Walker-Warburg 綜合征、肌－眼－腦病和福山型先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良，均為常染色體隱性遺傳，常合并胼胝體發(fā)育不良、后腦畸形、小腦發(fā)育不良及 Dandy-Walker 畸形等[7]。③伴有胼胝體發(fā)育不全的Ⅹ-連鎖無(wú)腦回畸形?；蜓芯勘砻鱔-連鎖無(wú)腦回畸形伴生殖器異常是由ARX 異常導(dǎo)致[12]。④平滑腦伴小腦發(fā)育不全，特征性為小腦發(fā)育不良，伴有經(jīng)典型或鵝卵石樣平滑腦畸形，可有海馬發(fā)育不良。基因研究表明其是由TUBAIA 基因[13]及7q22 染色體上的RELN 基因[14]突變導(dǎo)致。⑤小腦無(wú)腦回畸形[15]。據(jù)此，結(jié)合本例患兒頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球腦回稀少、不規(guī)則粗大，腦溝裂減少、變淺，皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)見(jiàn)灰質(zhì)信號(hào)環(huán)繞，白質(zhì)發(fā)育異常，稀疏，圍繞于雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)?，信?hào)增強(qiáng)；雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大；癲癇發(fā)作及言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，但患兒無(wú)明顯面部畸形，該患兒診斷考慮為經(jīng)典型平滑腦并灰質(zhì)異位，家屬考慮費(fèi)用等問(wèn)題，未行基因分析等相關(guān)檢測(cè)，出院后繼續(xù)予以抗癲癇、神經(jīng)康復(fù)等對(duì)癥治療。

綜上所述，平滑腦臨床及MRI 表現(xiàn)具有一定的特征性，結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI 特點(diǎn)可以對(duì)平滑腦進(jìn)行臨床診斷。但由于無(wú)腦回畸形目前尚無(wú)有效的治療方案，癲癇控制及智力發(fā)育改善均較差，因此，無(wú)腦回和巨腦回畸形在出生前的診斷具有十分重要的臨床和社會(huì)意義。