慢性扁桃體炎患者術前術后免疫功能變化的Meta分析

曲丹菊 張 超 蘇吉利 周 倩

（河南科技大學臨床醫(yī)學院，河南科技大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，河南 洛陽 471003）

關于扁桃體切除術對于人體免疫功能影響的爭論由來已久。扁桃體是人體重要的免疫器官，切除雙側扁桃體后是否會對人體的免疫力造成不良影響一直是患者的疑慮和醫(yī)生思考的重點。為此，有些醫(yī)師建議切除部分扁桃體以保持扁桃體的免疫功能。但是對于慢性扁桃體炎患者，扁桃體殘留有出現慢性扁桃體炎復發(fā)的可能。鑒于此，我們對慢性扁桃體炎患者切除扁桃體前后CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比例變化的研究進行了Meta分析，旨在為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 檢索數據庫包括PUBMED、MEDLINE、EMBASE 、Cochrane圖書館、中國生物醫(yī)學文獻光盤數據庫 、中文學術期刊全文數據庫 、中文科技期刊全文數據庫、中文生物醫(yī)學期刊數據庫及萬方數據庫等。以“慢性扁桃體炎”“手術治療”“免疫功能”“tonsillitis”im munology”“surgery”等作為主題詞或關鍵詞進行檢索。文獻檢索語種限為中文及英文。文獻檢索日期均為自建庫至2019年10月31日。

1.2 文獻納入標準

1.2.1 研究方案 慢性扁桃體炎患者（試驗組）與健康者（對照組）對照研究；慢性扁桃體炎患者術前（對照組）與術后（試驗組）的對照研究。通過抽取清晨空腹外周靜脈血，檢測CD4+、CD8+并計算CD4+/CD8+的比例。研究采用SPSS軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以的形式表示，或能換算出 ，組間數據比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

1.2.2 研究對象 慢性扁桃體炎患者，需符合反復的扁桃體炎發(fā)作病史（＞4次/年），實驗室檢查結果均滿足《耳鼻咽喉頭頸外科學》第8版中慢性扁桃體炎的診斷標準。

1.3 文獻排除標準 ①重復發(fā)表的文獻；②不能提取出原始數據的文獻；③研究對象伴發(fā)有腎病等其他并發(fā)癥的文獻。

1.4 納入文獻的質量評價 由2名評估員獨立通過瀏覽文題、摘要選擇相關文獻，然后查找、閱讀相關文獻的全文，根據上述的納入和排除標準對文獻的研究設計、研究對象、研究結果進行評價、選擇。如遇不一致則通過與第3位作者共同討論解決。

1.5 主要評估指標和目的 通過對健康者與慢性扁桃體炎患者術前，術后1周及1、3、6個月外周血中CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比例的對比分析，明確慢性扁桃體炎及扁桃體切除對患者免疫水平的影響，以及術后免疫水平的恢復情況。

1.6 統(tǒng)計學分析 用WPS中Excel軟件進行數據提取，RevMan 5.3軟件進行數據分析整合，通過Q檢驗法進行異質性檢驗，借助I2定量估計異質性大小，異質性隨著I2統(tǒng)計量的增加而增大，I2為0～25%表示異質性為輕度，＞25%～50%表示有中度異質性，＞50%表示有顯著異質性。由于納入數據較少，故設定α=0.10，增大檢驗效能。異質性不明顯時采用固定效應模型進行分析，存在中度異質性采用隨機效應模型進行分析，存在顯著異質性則放棄匯總分析，只對結果進行簡單描述。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢索出中文文獻86篇，英文文獻75篇，將重復文獻刪除，通過閱讀摘要選中20篇，根據納入和排除標準，最終納入11篇[1-11]，其中中文文獻10篇，英文文獻1篇。文獻檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2 文獻風險質量和方法學質量 納入文獻的風險質量評估見圖2，方法學質量評價見表1。

2.3 研究對象的基本特征 納入的文獻研究類型均為回顧性研究，除2篇文獻研究的是術前患者的指標外，其余研究中患者均因慢性扁桃體炎進行了扁桃體切除手術，研究了術前術后指標的變化。其中術前或術前術后外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值與對照組（健康者）比較的文獻有7篇[1-7]，術前與術后比較的文獻有9篇[3-11]。納入文獻的基本信息見表2。

2.4 慢性扁桃體炎患者（試驗組）術前、術后及與健康者（對照組）外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值的比較

圖2 納入文獻的風險質量評估

表1 納入研究的方法學質量評價（表2）

2.4.1 術前與健康者比較

2.4.1.1 CD4+患者術前與健康者CD4+比較的森林圖見圖3，漏斗圖見圖4。納入的文獻有7篇[1-7]，異質性檢驗P=0.07＜0.1，異質指數I2=49%，說明異質性檢驗有統(tǒng)計學意義，納入研究存在異質性，去除異質性較大的姚榕威等[3]文獻，得出I2=0，合并效應量，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學意義。顯示對于CD4+，慢性扁桃體炎患者術前較健康者低，表明其免疫力較健康者差。

2.4.1.2 CD8+患者術前與對照組CD8+比較的森林圖見圖5，漏斗圖見圖6。納入的文獻有7篇[1-7]，異質性檢驗P=0.22＞0.1，異質指數I2=27%，說明異質性檢驗無統(tǒng)計學意義，合并效應量，P=0.74，差異無統(tǒng)計學意義。對于CD8+，患者術前與健康人無差異。

2.4.1.3 CD4+/CD8+患者術前與對照組CD4+/CD8+比值比較的森林圖見圖7，漏斗圖見圖8。共納入文獻7篇[1-7]，異質性檢驗P=0.23＞0.1，異質指數I2=26%，說明異質性檢驗無統(tǒng)計學意義，合并效應量，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學意義，對于CD4+/CD8+，患者術前與健康人有差異，慢性扁桃體炎患者CD4+/CD8+比值下降，免疫力較健康人差。

2.4.2 術后與健康者比較 慢性扁桃體患者術后 1、3、6個月外周血中 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比例與健康者的比較，納入的文獻均只有2篇，顯示術后3個月開始，CD4+和CD4+/CD8+比值回升，至術后6個月時與健康者無明顯差異，而CD8+術后1、3、6個月與健康者比較，差異均無顯著性。但由于納入的文獻較少，結果不完全可信，還需要大樣本研究進一步證實。

2.4.3 術后1周及術后3、6個月外周血中CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值與術前的比較

2.4.3.1 患者術后1周與術前比較 對CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值進行比較的納入文獻均有3篇[8-10]。由于納入研究存在顯著異質性，故結果不完全可信，需要大樣本研究進一步明確結論。

2.4.3.2 患者術后3個月與術前比較 納入的文獻有4篇[3-5,8,10]，在CD4+（圖9和圖10）、CD4+/CD8+（圖11和圖12）的比較中，由于異質性明顯，去除異質性較大的蘇東奎等[5]的文獻后，均可以消除異質性，合并效應量后，得出差異均有統(tǒng)計學意義。顯示，患者術后3個月CD4+、CD4+/CD8+比值較術前高，表明慢性扁桃體炎患者術后3個月免疫力較術前有提高。在CD8+的比較中（圖13和圖14），異質性檢驗，P=0.39＞0.1，異質指數I2=1%，說明納入研究無明顯異質性，合并效應量，P=0.36，差異無統(tǒng)計學意義，表明患者術后3個月CD8+與術前比較無明顯差異。

2.4.3.3 患者術后6個月與術前比較 納入的文獻有5篇[6-8,10-11]。在CD4+的比較中，納入研究存在顯著異質性，去除異質性較大的羅育新等[7]的文獻，得出I2=23%，合并效應量，P＜0.000 01，差異有統(tǒng)計學意義，顯示，患者術后6個月CD4+（圖15和圖16）較術前明顯升高，表明其免疫力較術前明顯提高；對于CD4+/CD8+比值，雖然慢性扁桃體炎患者術后6個月較術前明顯提高，但由于文獻異質性原因不明，樣本量較小，結論不可靠，仍需要大樣本研究進一步證實；對于CD8+（圖17和圖18），慢性扁桃體炎患者術后6個月與術前比較無明顯差異。

表2 納入文獻的基本信息

圖3 患者術前與對照組CD4+比較的森林圖

圖4 患者術前與對照組CD4+比較的漏斗圖

圖5 患者術前與對照組CD8+比較的森林圖

圖6 患者術前與對照組CD8+比較的漏斗圖

圖7 患者術前與對照組 CD4+/CD8+比值比較的森林圖

圖8 患者術前與對照組 CD4+/CD8+比值比較的漏斗圖

圖9 患者術后3個月與術前CD4+比較的森林圖

圖10 患者術后3個月與術前CD4+比較的漏斗圖

圖11 患者術后3個月與術前CD4+/CD8+比值比較的森林圖

圖12 患者術后3個月與術前CD4+/CD8+比值比較的漏斗圖

3 討 論

扁桃體是外周免疫系統(tǒng)中一個重要的免疫器官，它能捕獲病原體信息，產生各亞型淋巴細胞和抗體并將免疫信息傳遞給各淋巴器官，從而動員機體免疫系統(tǒng)的防御功能。這些信息的傳遞和抗體的產生通常是由各種T淋巴細胞共同參與進行的。外周血T淋巴細胞亞群的比例或分布是反映人體免疫功能狀態(tài)的重要指標[12]。正常狀態(tài)下，T淋巴細胞中CD4+和CD8+維持一定的穩(wěn)態(tài)，它們在功能方面互相作用，共同維持人體免疫平衡和穩(wěn)定。外周血T淋巴細胞亞群的分布特別是CD4+/CD8+比值，是反映機體保護性反應狀態(tài)的重要指標[1]。

手術治療是慢性扁桃體炎臨床常用的治療方法，從手術方式來講主要有部分切除術和全部切除術；從手術器械來講，有低溫等離子刀扁桃體切除、電刀切除等。扁桃體作為人體咽部最大的淋巴組織，是抵抗細菌、病毒和食物抗原進入消化道及上呼吸道的第一道防線[13]。因而有研究指出扁桃體切除可能會損害機體對微生物的防御和免疫監(jiān)視功能[14-15]。但是扁桃體部分切除可減少扁桃體慢性炎癥對全身的傷害，對處于免疫功能發(fā)育時期的兒童更加適用［16］。部分切除扁桃體有導致殘余扁桃體反復發(fā)炎的可能，喪失了切除扁桃體治療慢性扁桃體炎的意義，且仍有損傷人體免疫力的風險。

圖13 患者術后3個月與術前CD8+比較的森林圖

圖14 患者術后3個月與術前CD8+比較的漏斗圖

圖15 患者術后6個月與術前CD4+比較的森林圖

圖16 患者術后6個月與術前CD4+比較的漏斗圖

圖17 患者術后6個月與術前CD8+比較的森林圖

圖18 患者術后6個月與術前CD8+比較的漏斗圖

我們的Meta分析結果表明，扁桃體切除術不僅對免疫系統(tǒng)沒有損害作用，似乎還能通過解除免疫系統(tǒng)受到的抑制而改善免疫反應。這與近期的許多研究結論是一致的。慢性扁桃體炎患者CD4+和CD4+/CD8+比值從術后3個月開始逐漸升高，提示患者的免疫力逐漸提升（見表3），雖然現有資料顯示至術后6個月時CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值基本跟健康人無明顯差別，但由于納入文獻量少，結果不完全可信，還需要大樣本研究證實。由于缺乏對低年齡兒童和老年人的研究，對于4歲以下兒童和老年人的手術適應證掌握依然要嚴格。

表3 慢性扁桃體炎患者術后不同時間CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值變化的Meta分析結果