加速康復(fù)外科在達芬奇機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)中的應(yīng)用研究

徐振宇，唐朝朋，吳 鼎，傅 點，程 文，高建平，周文泉，葛京平，張征宇

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南京，210002)

腎細(xì)胞癌占所有成人惡性腫瘤的2%～3%，近年隨著人們體檢意識的提高及影像學(xué)等診斷技術(shù)的進步，早期局限性腎癌(T1期)的檢出率越來越高，而保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)治療早期局限性腎癌越來越被人們所接受[1]。達芬奇機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，逐漸在泌尿外科開展，并取得良好效果。機器人的多關(guān)節(jié)、多自由度的內(nèi)手腕系統(tǒng)，配合高放大倍數(shù)的清晰視野，使得手術(shù)操作更為靈活、準(zhǔn)確，尤其創(chuàng)面縫合更具優(yōu)勢，使得腎腫瘤剜除術(shù)更為安全[2]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早于1997年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet等[3]首次提出，黎介壽院士等于2007年引入國內(nèi)[4]。ERAS是通過改進一系列圍手術(shù)期措施，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而達到加快患者康復(fù)進程的總體方案。國內(nèi)首先在腹部外科應(yīng)用，近年在泌尿外科的應(yīng)用也越來越多，本研究將ERAS應(yīng)用于機器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)，評估其對患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年8月至2019年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院(原南京軍區(qū)總醫(yī)院)泌尿外科收治的120例腎腫瘤患者按計算機隨機分析產(chǎn)生的數(shù)字表分為ERAS組與對照組，每組60例，在圍手術(shù)期處理方面，ERAS組采用加速康復(fù)處理方案，而對照組采用常規(guī)處理方案。兩組患者均行機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)，由同一術(shù)者施術(shù)，兩組患者在性別、年齡、腫瘤位置與大小、腫瘤分期、RENAL評分等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者的入選標(biāo)準(zhǔn)均為局限早期腎腫瘤(T1a、T1b期)，無嚴(yán)重內(nèi)臟器官功能障礙、嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷及手術(shù)、出凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全等。見表1。兩組具體圍手術(shù)期處理措施見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)年齡(歲)位置(n)腫瘤分期(n)男 女 左 右腫瘤大小(cm)T1 T2 RENAL評分ERAS 組 36 24 51.2±14.7 28 32 3.67±1.24 52 8 7.2±1.1對照組 38 22 49.5±16.8 34 26 3.89±1.32 53 7 7.4±1.3 t/χ2 值 0.141 0.652 1.201 0.711 0.076 0.648 P值 0.707 0.530 0.273 0.380 0.783 0.538

表2 兩組圍手術(shù)期處理方式

1.2 手術(shù)方法 全麻，患者取健側(cè)斜臥位45度，抬高腰橋，降低下肢15°。取患側(cè)臍上2 cm腹直肌外緣做切口，穿刺氣腹針建立氣腹，穿刺12 mm Trocar作為觀察孔，直視下分別于患側(cè)鎖骨中線附近距觀察孔10 cm處穿刺Trocar作為左、右器械孔，于正中線附近劍突、臍下距上述各孔10 cm處做輔助孔。按照鏡頭鏡臂與鏡頭孔在一直線水平為指引，將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)由患者背側(cè)移入位，將機器人三臂分別與各Trocar相連接。依次置入鏡頭、馬里蘭雙極抓鉗(2號臂)、單極電剪(1號臂)及各輔助器械。進入腹腔后切開側(cè)腹膜，切斷肝(脾)結(jié)腸韌帶，成功游離輸尿管，沿輸尿管平面游離腎蒂，仔細(xì)分離腎動脈(結(jié)合術(shù)前CT血管造影檢查注意觀察有無異位動脈或早發(fā)分支)(圖1)。沿腎包膜表面游離腎臟及腎腫瘤，用血管阻斷鉗阻斷腎動脈主干(包括異位動脈)，腫瘤旁開0.5～1 cm處完整切除腫瘤組織(圖2)，快速將其置入標(biāo)本袋內(nèi)，更換1號臂為持針器，使用倒刺縫線對腎實質(zhì)進行間斷縫合，并以Hem-o-lok加固。對于腫瘤較深或切破腎盞的患者，用1-0倒刺縫線基底部連續(xù)縫合，關(guān)閉切破的腎盞，再對腎實質(zhì)進行間斷縫合，并用Hem-o-lok加固。見圖3。隨即松開血管阻斷鉗恢復(fù)腎臟血供，檢查創(chuàng)面有無出血，必要時再加固縫合。清點器械無誤后取出標(biāo)本袋，留置硅膠管引流，逐層縫合關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 包括手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間、首次進食時間、胃腸道相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后首次下床恢復(fù)活動時間、導(dǎo)尿管與引流管留置時間，以及術(shù)后2 h、24 h、48 h疼痛評分，術(shù)后其他并發(fā)癥，總住院時間及總治療費用等。疼痛檢測方法采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)。VAS量表是臨床科研與醫(yī)療人員常用的有效測量工具，為一條10 cm長的水平線或垂直線，兩端分別標(biāo)有0表示“無痛”，10表示“最痛”，標(biāo)記出最痛點即為能準(zhǔn)確代表疼痛強度的標(biāo)出點，測量0到標(biāo)出最痛點的平均距離即為疼痛強度評分的平均值，0分:患者無痛；3分以下:患者僅有輕微疼痛，能很好地忍受；4～6分:疼痛嚴(yán)重影響睡眠，尚能忍受；7～10分:疼痛漸強烈，難以忍受。分別測量患者靜 息與輕聲咳嗽時的疼痛程度。

圖1 游離腎動脈

圖2 切除腫瘤組織

圖3 縫合創(chuàng)面

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn) 患者可進食固體或脂溶性食物，可自由地活動，口服藥物治療(無需輸液)，達到上述標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者意愿安排出院。

1.5 隨訪 患者出院后2個月內(nèi)采取短信、微信或電話的方式與患者進行隨訪聯(lián)絡(luò)，了解患者術(shù)后一般情況、切口疼痛情況、飲食情況、尿色及尿量等，一旦患者病情發(fā)生變化，隨時與醫(yī)生聯(lián)系，評估是否需要采取干預(yù)措施。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，重復(fù)測量資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果的比較 兩組均由同一組術(shù)者成功完成機器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)。兩組手術(shù)時間、出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)中均無周圍器官損傷、大出血(出血量＞400 mL)、中轉(zhuǎn)其他術(shù)式發(fā)生，見表3。術(shù)后病理:ERAS組透明細(xì)胞癌48例、乳頭狀腎細(xì)胞癌8例、嫌色細(xì)胞癌2例，錯構(gòu)瘤2例；對照組透明細(xì)胞癌51例、乳頭狀腎細(xì)胞癌5例、嫌色細(xì)胞癌3例，錯構(gòu)瘤1例。

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 ERAS組肛門首次排氣時間、開始進食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩組腸道并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。ERAS組首次下床活動時間、導(dǎo)尿管留置時間、引流管留置時間、總住院時間、住院費用優(yōu)于對照組，見表4。ERAS組5例、對照組3例術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生一過性血尿(血色素下降值均小于2 g/mL)，患者制動，加強止血治療后癥狀均緩解。病理報告切緣均為陰性，無嚴(yán)重漏尿、肌酐明升高需要血透的患者。術(shù)后2 h、24 h、48 h靜息狀態(tài)下，兩組VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；輕微咳嗽狀態(tài)下，術(shù)后2 h，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后24 h、48 h兩組評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

2.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后進行2個月的隨訪，ERAS組4例發(fā)生切口延期愈合，對照組發(fā)生3例，兩組患者均未發(fā)生呼吸道、切口感染，無繼發(fā)性出血需輸血、漏尿、需再次住院治療的病例。

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)果及術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況的比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)結(jié)果及術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況的比較(±s)

組別 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)肛門排氣時間(h)開始進食時間(h)胃腸道相關(guān)并發(fā)癥[n(%)]ERAS 組 68.7±14.9 42.3±22.1 23.6±11.3 24.8±12.3 4(6.7)對照組 73.2±15.9 41.9±26.2 45.6±20.5 55.7±17.1 3(5.0)t/χ2值 0.721 0.682 2.390 2.541 1.282 P值 0.331 0.502 0.022 0.021 0.243

表4 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較(±s)

表4 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)的比較(±s)

組別 首次下床活動時間(h)導(dǎo)尿管留置時間(h)引流管留置時間(h)住院時間(d)住院費用(萬元)ERAS 組 45.0±11.3 82.4±11.5 80.4±14.3 9.7±1.23 5.87±1.07對照組 124.6±25.9 132.6±32.6 140.6±31.2 13.0±1.54 7.34±1.68 t值 3.451 2.380 2.931 2.651 2.252 P值 0.001 0.020 0.005 0.011 0.030

表5 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)VAS評分的比較(±s)

表5 兩組患者術(shù)后靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)VAS評分的比較(±s)

組別 靜息狀態(tài)咳嗽狀態(tài)術(shù)后2 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后2 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h ERAS 組 0.52±0.25 0.91±0.37 0.77±0.42 1.46±0.49 2.32±1.36 2.47±0.87對照組 0.77±0.36 1.31±0.70 1.15±0.39 2.39±1.82 4.24±2.25 4.32±1.81 t值 1.281 1.531 1.661 1.681 2.050 2.391 P值 0.201 0.150 0.101 0.101 0.048 0.021

3 討 論

近年腎癌發(fā)病率逐年升高[5]。NSS治療早期局限性腎癌可最大程度保留患者的腎功能，且在臨床腫瘤學(xué)效應(yīng)方面與根治性腎切除術(shù)相當(dāng)，因此NSS越來越被廣大醫(yī)生及患者接受。NSS術(shù)式經(jīng)歷了開放手術(shù)、腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)及達芬奇機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)(robotic-assisted partial nephrectomy，RAPN)三個階段。自 2004年 Gettman等[6]報道了首例RAPN后，國內(nèi)外對RAPN進行了相繼的研究報道。與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)相比，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有獨特的深部及精細(xì)操作技術(shù)優(yōu)勢，并具有3D高清視野成像系統(tǒng)、全自由度關(guān)節(jié)及符合人體工程學(xué)的操控系統(tǒng)，克服了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，使術(shù)者可更加從容地施行腎腫瘤手術(shù)。目前研究證實，RAPN在縮短熱缺血時間或降低并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于腹腔鏡腎部分切除術(shù)，而在腫瘤學(xué)控制方面，兩者相近[7]。由于NSS手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后潛在的風(fēng)險與并發(fā)癥較多，因此該術(shù)式應(yīng)用ERAS的報道較少。隨著外科技術(shù)的不斷提高，尤其機器人輔助手術(shù)鏡下縫合技術(shù)水平得到很大提高，這使得ERAS應(yīng)用于NSS成為可能。

ERAS的核心是盡量減少患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，加快康復(fù)進程[8]。其中胃腸道功能的恢復(fù)是患者加速康復(fù)的關(guān)鍵，ERAS采取術(shù)前不再進行機械性腸道準(zhǔn)備、長時間禁食，術(shù)后盡早恢復(fù)進食等措施，可減少患者機體的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)[9]。由于RAPN術(shù)中僅打開側(cè)腹膜，絕大多數(shù)手術(shù)操作均在腎周筋膜內(nèi)完成，因此對患者腸道蠕動的影響及潛在損傷更小，因此相較腹部外科手術(shù)，RAPN對腸道的干擾更小，因此對于術(shù)前免灌腸、較短時間的禁飲食，術(shù)后盡早恢復(fù)進食等措施，患者耐受性更好。此前我們在腹腔鏡下腎癌根治術(shù)及腎上腺切除術(shù)圍術(shù)期采用上述措施，均取得明顯效果[10-11]。本研究中將ERSA理念應(yīng)用于機器人輔助下腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)，結(jié)果表明ERAS組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面優(yōu)于對照組。

此外，術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛也是ERAS另一個比較重要的措施，可有效降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，多模式鎮(zhèn)痛可有效鎮(zhèn)痛并降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進早期康復(fù)[12]。阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可引起包括呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)盡量避免使用。本組病例在以前經(jīng)驗基礎(chǔ)上，仍采用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛，顯示了安全有效的鎮(zhèn)痛效果。有效鎮(zhèn)痛是早期活動的前提保證，也是減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、促進加速康復(fù)的重要舉措。

腎腫瘤剜除手術(shù)較腎癌根治更加復(fù)雜，術(shù)后有發(fā)生繼發(fā)出血或尿漏的風(fēng)險，完整切除腫瘤組織，并確切縫合殘余創(chuàng)面，減少繼發(fā)出血及漏尿等并發(fā)癥的發(fā)生，才能談得上加速康復(fù)。因此外科手術(shù)的精準(zhǔn)實施及術(shù)后及時觀察處理成為此術(shù)式應(yīng)用ERAS理念的關(guān)鍵。本組術(shù)前常規(guī)行CTA檢查，明確腎動脈有無變異，防止遺漏，術(shù)中利用機器人靈活機動的優(yōu)點，根據(jù)腫瘤大小、位置決定切除的深度及縫合方法。對于腫瘤位置較深、可能切破血管竇或腎盞的患者，予以倒刺線分層縫合；余者予以倒刺線全程貫穿縫合。術(shù)中盡量縮短熱缺血時間，術(shù)后嚴(yán)密觀察有無繼發(fā)出血、漏尿、胃腸道損傷及腎功能變化等，并及時處理。入組的120例患者，無一例中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，且無大出血病例(大于400 mL)，熱缺血時間平均(18.3±6.8)min，術(shù)后密切觀察引流量及引流液性狀，觀察每日尿量及尿液性狀變化，ERAS組即使腫瘤位置較深，由于采用分層縫合較為確切；如果術(shù)后引流顏色淡，引流量少，尿色清，我們鼓勵患者盡早恢復(fù)進食，盡早下床活動，盡早拔管。對于術(shù)后引流液偏多、顏色偏深甚至有血尿的ERAS組患者，我們還是適當(dāng)延遲其進食、活動及拔管時間。兩組患者均于術(shù)后13 d內(nèi)順利拔除引流管及導(dǎo)尿管。

機器人手術(shù)就是精準(zhǔn)手術(shù)，ERAS理念則是在圍手術(shù)期盡量減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，兩者目標(biāo)一致；本研究結(jié)果表明，ERAS理念應(yīng)用于機器人手術(shù)也可取得滿意效果。相信隨著泌尿外科手術(shù)越來越微創(chuàng)、越來越精準(zhǔn)，ERAS在泌尿外科會有更廣泛的應(yīng)用前景。