開(kāi)窗胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)治療主動(dòng)脈弓疾病近中期療效分析

劉華 劉斌 劉濤 張群獻(xiàn) 羅湘玉 賀桂蓮 賀方麗 張軍

大部分主動(dòng)脈弓病變以主動(dòng)脈弓夾層(aortic arch dissection,AAD)或動(dòng)脈瘤為基礎(chǔ)。主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤主要由升主動(dòng)脈或降主動(dòng)脈的夾層或者動(dòng)脈瘤蔓延而來(lái)，一部分則由穿透性主動(dòng)脈潰瘍(penetrating aortic ulcer,PAU)或壁間血腫(intramural hemorrhage,IMH)引起。主動(dòng)脈弓病變需早期積極外科干預(yù)[1]。病變經(jīng)常累及弓部分支血管，包括無(wú)名干動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈及變異的椎動(dòng)脈與迷走右鎖骨下動(dòng)脈。傳統(tǒng)的手術(shù)方式是在體外循環(huán)下行主動(dòng)脈弓及分支血管重建，手術(shù)技術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，出血、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不可避免[2]。雜交技術(shù)是在雜交手術(shù)間用傳統(tǒng)手術(shù)重建分支血管后結(jié)合腔內(nèi)治療，雖簡(jiǎn)化手術(shù)，但仍然有手術(shù)創(chuàng)傷及近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]。完全腔內(nèi)治療微創(chuàng)，但在腔內(nèi)隔絕弓部病變的同時(shí)，需要保留主動(dòng)脈弓重要分支動(dòng)脈[4]。目前，臨床上較為常用的方法包括煙囪或潛望鏡、開(kāi)窗、分支移植物等[5]。開(kāi)窗具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，但缺少長(zhǎng)期有效性研究[6]。我們對(duì)開(kāi)窗胸主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)技術(shù)治療主動(dòng)脈弓疾病的有效性和安全性進(jìn)行分析。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年4月～2017年1月我院收治累及主動(dòng)脈弓部病變病人57例，均行開(kāi)窗TEVAR治療。病人臨床基線資料及合并癥見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書(shū)(倫理號(hào)：201808)。電話和微信隨訪，記錄臨床和隨訪數(shù)據(jù)。

表1 57例主動(dòng)脈弓部疾病病人臨床資料(例，%)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動(dòng)脈夾層、透壁潰瘍、壁間血腫累及主動(dòng)脈弓部病變；(2)主動(dòng)脈弓無(wú)嚴(yán)重扭曲成角[2]；(3)心肺功能指標(biāo)無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)；(4)自愿采用開(kāi)窗TEVAR重建弓上分支血管且能耐受全麻病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈病變累及升主動(dòng)脈近端、主動(dòng)脈弓上無(wú)名、左頸總、左鎖骨下動(dòng)脈嚴(yán)重病變，遠(yuǎn)端臟器供血受限；主動(dòng)脈弓部病變累及分支血管開(kāi)口，開(kāi)口直徑瘤樣擴(kuò)張[3]；升主動(dòng)脈擴(kuò)張，直徑>45 mm。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)窗TEVAR后，即刻造影，證實(shí)支架成功隔絕主動(dòng)脈弓病變、窗口對(duì)準(zhǔn)弓上分支血管，分支血流通暢。

二、方法

1.術(shù)前干預(yù)方法：所有主動(dòng)脈弓疾病病人入院行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影+三維重建檢查(CTA)，測(cè)量主動(dòng)脈弓上分支血管開(kāi)口間的距離、開(kāi)口直徑、位置、大小、近遠(yuǎn)端主動(dòng)脈錨定區(qū)直徑、主動(dòng)脈弓及左鎖骨大動(dòng)脈(LSA)切線位角度，明確病變累及范圍，評(píng)估椎動(dòng)脈、根最大動(dòng)脈(adamkiewicz artery)、髂股動(dòng)脈解剖特點(diǎn)等數(shù)據(jù)。通過(guò)工作站測(cè)量數(shù)據(jù)，確定主體支架大小、近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)直徑以及開(kāi)窗大小和位置。發(fā)生胸痛癥狀合并高血壓病人，術(shù)前靜脈使用硝酸甘油泵，聯(lián)合口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及β受體阻斷藥控制血壓，應(yīng)用鎮(zhèn)痛和冬眠制劑等控制疼痛癥狀。

2.臺(tái)下體外開(kāi)窗覆膜支架制備：體外將主體覆膜支架釋放前四節(jié)，據(jù)術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)標(biāo)記定位開(kāi)窗直徑和位置。開(kāi)窗直徑根據(jù)分支動(dòng)脈的開(kāi)口直徑與間隔距離設(shè)計(jì)，無(wú)名干開(kāi)口直徑15～18 mm，12點(diǎn)方向，左頸總動(dòng)脈開(kāi)口直徑 8～10 mm，12點(diǎn)方向，左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口直徑8～10 mm，11點(diǎn)方向；以左頸總動(dòng)脈開(kāi)口為對(duì)窗標(biāo)志點(diǎn)，向前與無(wú)名干動(dòng)脈間隔7～15 mm，向后與左鎖骨下動(dòng)脈間隔5～7 mm。開(kāi)窗起點(diǎn)位置根據(jù)前端錨定需要設(shè)計(jì)，如果需要超過(guò)無(wú)名干20 mm，可在覆膜支架第一節(jié)的末端為起始點(diǎn)，無(wú)名干窗直徑 15 mm，12點(diǎn)方向，間隔7～10 mm，左頸總窗直徑8 mm，12點(diǎn)方向，間隔5～7 mm，左鎖骨下窗直徑8 mm，11點(diǎn)方向。固定支架，用電燒筆燒灼開(kāi)窗，剪刀修飾膜邊，讓窗口光滑，無(wú)毛糙，避免損傷支架龍骨形態(tài)及過(guò)度損害膜部，開(kāi)好后將改造后的支架逐節(jié)裝回原輸送系統(tǒng)內(nèi)備用。見(jiàn)圖1。

3.手術(shù)方法：以左頸總+左鎖骨下動(dòng)脈兩開(kāi)窗TEVAR為例。(1)左頸總動(dòng)脈、左肱動(dòng)脈穿刺置6F短鞘備用(開(kāi)窗對(duì)位失敗后緊急臺(tái)上開(kāi)窗或煙囪分支支架導(dǎo)入)，肝素化,股動(dòng)脈切開(kāi)，經(jīng)股動(dòng)脈升主動(dòng)脈徑路置入置管,主動(dòng)脈弓切線位造影。明確弓上分支血管直徑及開(kāi)口間的距離。(2)建立主體支架導(dǎo)入軌道。交換Lunderquist超硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，導(dǎo)絲在主動(dòng)脈瓣上成袢。(3)輸送支架。支架輸送系統(tǒng)從股動(dòng)脈進(jìn)入時(shí)方向，將 12 點(diǎn)方向的標(biāo)記點(diǎn)垂直對(duì)向地面后，輸送系統(tǒng)就不要調(diào)轉(zhuǎn)方向，使Marker呈一條直線，保持原鐘點(diǎn)位置向近心端推送，直至弓部預(yù)備釋放位置。(4)窗口定位。比如左頸總動(dòng)脈開(kāi)口與無(wú)名干動(dòng)脈間隔15 mm，與左鎖骨下動(dòng)脈間隔5 mm。將第一節(jié)支架的小波段保留(小波段支架長(zhǎng)度15 mm)，開(kāi)窗起點(diǎn)從小波段之后的第一節(jié)支架開(kāi)始，左頸總窗直徑10 mm，12點(diǎn)方向，間隔5 mm，左鎖骨下窗直徑8 mm，11點(diǎn)方向。第一節(jié)支架起始端對(duì)準(zhǔn)左頸總動(dòng)脈開(kāi)口前緣。(5)釋放支架。收縮壓降至90～100 mmHg，左手固定支架內(nèi)鞘，右手勻速推出外鞘，支架自動(dòng)膨開(kāi)。(6)分支導(dǎo)入。如果需要在開(kāi)窗處分支動(dòng)脈內(nèi)置入支架，首先從股動(dòng)脈將導(dǎo)絲導(dǎo)入，經(jīng)主動(dòng)脈及分支窗口導(dǎo)入分支動(dòng)脈。分支覆膜支架直徑大于開(kāi)窗口徑1～2 mm，覆膜支架進(jìn)入主動(dòng)脈的長(zhǎng)度在10 mm左右。(7)即刻造影。明確主動(dòng)脈弓病變是否完全隔絕、三分支血管開(kāi)口血流是否快速顯影、有無(wú)內(nèi)漏。

4.觀察指標(biāo)：包括TEVAR前支架開(kāi)窗時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后即刻有無(wú)內(nèi)漏、支架移位、腦梗、分支血管通暢率、二次干預(yù)及生存結(jié)局等。

5.數(shù)據(jù)收集及隨訪方法：病人出院后分別于術(shù)后3、 6、12 、24和36個(gè)月進(jìn)行門診全主動(dòng)脈CTA和電話隨訪。隨訪內(nèi)容包括主體和分支支架通暢性和完整性、主動(dòng)脈弓部近遠(yuǎn)端再發(fā)病變及其他合并癥、TEVAR再手術(shù)、死亡時(shí)間及原因等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.支架改造及手術(shù)情況:開(kāi)窗覆膜支架，50例為先健 Ankura、 7例為波士頓醫(yī)療Relay支架。胸主動(dòng)脈覆膜主體支架近端直徑選擇一般大于CTA測(cè)量值的5%～10%。臺(tái)下體外胸主動(dòng)脈覆膜支架開(kāi)窗平均時(shí)間(117±27)分鐘。開(kāi)無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈三窗2例，開(kāi)左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈2窗8例，開(kāi)左鎖骨下動(dòng)脈窗 47 例。分支支架使用情況見(jiàn)表2。主動(dòng)脈弓上分支橋血管平均手術(shù)時(shí)間(128±25)分鐘。

2.術(shù)中結(jié)果:臨床手術(shù)成功率為96.5%(55/57)，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%(6/57 )，2例窗口移位，改為煙囪支架，包括1例左頸總動(dòng)脈和1例左鎖骨下動(dòng)脈煙囪。2例Ⅰ型內(nèi)漏(微量未處理)，2例Ⅲ型內(nèi)漏(1例微量未處理，1例中量采用彈簧圈封堵后消失)。無(wú)術(shù)中死亡病例。

3.近中期隨訪結(jié)果:術(shù)后30天隨訪，新發(fā)支架相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為3.51% ( 2/57 )，其中急性腦梗死、Ⅲ型內(nèi)漏各1例，Ⅲ型內(nèi)漏二次手術(shù)干預(yù)1例。生存率 100%。術(shù)后12個(gè)月隨訪，無(wú)失訪，生存率100%。Ⅰ型內(nèi)漏消失，無(wú)病變二次手術(shù)再干預(yù)，無(wú)新發(fā)死亡及并發(fā)癥。術(shù)后24個(gè)月隨訪，2例失訪，新發(fā)非主動(dòng)脈相關(guān)死亡1例(術(shù)后17個(gè)月死于急性心梗)，54例病人隨訪滿24個(gè)月，無(wú)新發(fā)并發(fā)癥，2年生存率94.74%(54/57)。術(shù)后 36 個(gè)月隨訪，57例病人4例失訪,隨訪率為92.98%(53/57)。隨訪期內(nèi)共有2例死亡,其中支架近端逆向撕裂致心包填塞1例，消化道出血1例。左頸總動(dòng)脈閉塞1例，二次行頸動(dòng)脈搭橋手術(shù)，3年生存率89.47%(51/57)。累積生存曲線見(jiàn)圖2。

表2 主動(dòng)脈弓上分支支架置入情況

討 論

根據(jù)Stanford分型，如累破口及升主動(dòng)脈，夾層被定義為A型夾層,據(jù)此定義，主動(dòng)脈弓夾層一般被認(rèn)為是B型夾層。但90%的B型夾層發(fā)生在左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，有關(guān)B型夾層的大部分治療數(shù)據(jù)不適用于主動(dòng)脈弓夾層，因此歐洲血管外科學(xué)會(huì)提出“非A非B型夾層”的概念。在所有急性主動(dòng)脈夾層病人中，非A非B夾層的發(fā)生率接近11%，破口位于主動(dòng)脈弓的病人中比例達(dá)36%，在接受急診手術(shù)的破口位于主動(dòng)脈弓的病人中，住院死亡率最高為37%[7]。

主動(dòng)脈弓疾病外科治療有體外循環(huán)下主動(dòng)脈弓人工血管置換、人工血管旁路結(jié)合支架雜交技術(shù)和完全腔內(nèi)介入等3種方法。全弓人工血管替換是傳統(tǒng)的治療方案，可適用于各種主動(dòng)脈弓部病變，遠(yuǎn)期療效確切，但手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，手術(shù)近期并發(fā)癥較多。雜交技術(shù)是將手術(shù)和介入相結(jié)合，首先用人工血管旁路重建分支血管，然后用覆膜支架覆蓋主動(dòng)脈弓部病變，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)化手術(shù)，但仍有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。平行支架技術(shù)(煙囪、潛望鏡)、開(kāi)窗技術(shù)(原位開(kāi)窗、體外開(kāi)窗)、分支支架技術(shù)可通過(guò)3種不同方式重建主動(dòng)脈弓分支血管，都應(yīng)用介入技術(shù)實(shí)現(xiàn)了主動(dòng)脈弓疾病的完全腔內(nèi)微創(chuàng)治療。平行支架技術(shù)因弓上分支支架越多與主體支架之間存在的溝縫就越多，導(dǎo)致Ⅰ型內(nèi)漏發(fā)生率較高，且支架易受壓狹窄閉塞甚至移位，影響分支血管通暢性[8]。多分支支架需要定制，周期長(zhǎng)，術(shù)中操作更復(fù)雜,成本較高。

開(kāi)窗技術(shù)腔內(nèi)治療不需要分支血管改道，在保持弓上分支血管原位基礎(chǔ)上恢復(fù)分支血流，理論上是一種理想的重建技術(shù)。開(kāi)窗包括原位開(kāi)窗和體外開(kāi)窗技術(shù)。原位開(kāi)窗技術(shù)是指支架覆蓋分支血管后，通過(guò)逆向穿刺覆膜支架破膜，球囊擴(kuò)張跟進(jìn)，釋放支架達(dá)到開(kāi)窗、保留分支的血供。目前，開(kāi)窗破膜方式包括導(dǎo)絲破膜和激光破膜等，因破膜過(guò)程可能引起顱腦缺血，動(dòng)脈栓塞，預(yù)備腦缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則先建立腦血管轉(zhuǎn)流后再開(kāi)窗，客觀上增加了一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和創(chuàng)傷。本中心成功開(kāi)展數(shù)例原位開(kāi)窗，考慮原位開(kāi)窗手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)等因素[6]，而選擇57例主動(dòng)脈弓疾病行體外開(kāi)窗。

體外開(kāi)窗技術(shù)，根據(jù)術(shù)前血管成像測(cè)量結(jié)果設(shè)計(jì)開(kāi)窗方案，在支架上預(yù)留對(duì)應(yīng)弓上分支血管的開(kāi)口，支架釋放后開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)分支開(kāi)口，保留分支血供[9]。體外開(kāi)窗技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于不存在破膜困難、破膜碎片導(dǎo)致并發(fā)癥問(wèn)題。選擇體外開(kāi)窗治療主動(dòng)脈弓疾病的手術(shù)適應(yīng)證包括：病變位于主動(dòng)脈弓降部而未累及升主動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤、透壁潰瘍、主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈弓在軸位、冠位及橫位上無(wú)嚴(yán)重成角扭曲；支架近端健康錨定區(qū)大于20 mm，且支架釋放后無(wú)嚴(yán)重“鳥(niǎo)嘴征”；開(kāi)放手術(shù)高危，比如術(shù)前心肺功能無(wú)法耐受開(kāi)胸或者合并腦血管疾病無(wú)法耐受頸動(dòng)脈阻斷致腦缺血病人[10]。掌握主動(dòng)脈弓部數(shù)據(jù)測(cè)量及窗口設(shè)計(jì)、保證覆膜支架精準(zhǔn)定位、嚴(yán)格把握弓部血管病變手術(shù)適應(yīng)證、熟練支架釋放技巧這四個(gè)方面是體外開(kāi)窗技術(shù)的總要求。憑借CTA導(dǎo)入工作站的測(cè)量數(shù)據(jù)可以很好的確定開(kāi)窗位置，重點(diǎn)明確分支血管在主動(dòng)脈軸切面上鐘點(diǎn)方向及分支間距離。在本醫(yī)療中心總結(jié)57例主動(dòng)脈弓開(kāi)窗經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)窗成功率96.5%，其中2例發(fā)生窗口移位，其最主要的原因是早期開(kāi)窗技術(shù)不成熟，選擇主動(dòng)脈弓部過(guò)于陡峭，支架釋放后受近端后移3～5 mm。如何預(yù)防開(kāi)窗移位，保證窗口對(duì)準(zhǔn)的關(guān)鍵在于術(shù)前嚴(yán)格把握主動(dòng)脈弓病變特征，特別是一部分主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤因常常瘤頸擴(kuò)張而發(fā)生解剖部位變異，分支血管開(kāi)窗后移位內(nèi)漏風(fēng)險(xiǎn)極高，早期開(kāi)窗盡量選擇弓部角度不陡，病變位于主動(dòng)脈弓前內(nèi)側(cè)靠近小彎部病變；在保證術(shù)后不發(fā)生遠(yuǎn)期移位或內(nèi)漏前提下，可開(kāi)大窗，有利于保持分支動(dòng)脈的通暢率，避免在窗內(nèi)再植入小支架，及遠(yuǎn)期小支架的再狹窄與閉塞。開(kāi)窗本身亦有精準(zhǔn)率的技術(shù)擔(dān)心，積極推廣開(kāi)窗技術(shù)，掌握釋放技巧可以縮短學(xué)習(xí)曲線。隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2例支架相關(guān)并發(fā)癥，1例新發(fā)腦梗是房顫血栓脫落，1例Ⅲ型內(nèi)漏與術(shù)前相關(guān)，隨訪術(shù)后30天后內(nèi)漏有增多，再次給予栓塞后消失，提示術(shù)中應(yīng)重視對(duì)支架開(kāi)窗部位的選擇，以減少Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生。