CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術在原發(fā)性肺淋巴瘤診斷中的應用

任興 宇端婭

【摘 要】CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術已廣泛應用于肺周圍型病變的診斷，其取材成功率、安全性得到肯定，該技術已在肺癌診斷中已經(jīng)長期實踐應用。而原發(fā)性肺淋巴瘤因為發(fā)病率低，病理組織不易獲取，影響該疾病的診斷及治療。淋巴瘤累及肺較為少見，肺淋巴瘤胸 CT檢查多為單發(fā)、多發(fā)圓形或類圓形結節(jié) ;部分表現(xiàn)為肺實變 、可有空洞 ， 也可表現(xiàn)為磨玻璃影[1]。容易誤診為肺結核或早期肺癌。通過CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術，可以相對安全地獲取組織行病理學化驗，能有效避免肺淋巴瘤的漏診或誤診。

【關鍵詞】肺淋巴瘤，肺穿刺活檢

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）10-30--01

1 原發(fā)性肺淋巴瘤

原發(fā)性肺淋巴瘤分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。原發(fā)性肺淋巴瘤極其罕見，在所有肺原發(fā)腫瘤中所占比例不到0.5%，在所有淋巴瘤中所占比例不到1%[2]。而肺非霍奇金淋巴瘤常見于60歲左右的老年人，男性略多于女性[3]。大多數(shù)肺淋巴瘤患者無任何臨床癥狀，有癥狀者多以咳嗽、發(fā)熱、咯血、呼吸困難、胸痛等為主訴就診，這些臨床癥狀不具有特異性，容易誤診為肺部感染、哮喘、支氣管擴張等常見疾病，行CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，但其影像學表現(xiàn)又會誤診為肺炎、肺結核或肺癌等其他疾病。

1.1 原發(fā)性肺淋巴瘤影像學表現(xiàn)

肺淋巴瘤的CT影像學表現(xiàn)形式多樣，可表現(xiàn)為單發(fā)、多發(fā)圓形或類圓形結節(jié)、腫塊 ;部分表現(xiàn)為肺實變 、可有空洞 ， 也可表現(xiàn)為磨玻璃影[1]。也有文獻報道[4]：表現(xiàn)為雙肺彌漫磨玻璃結節(jié)影的肺非霍奇金淋巴瘤。甚至有以空洞或囊腔為CT主要表現(xiàn)的肺內(nèi)淋巴瘤。目前可以通過CT表現(xiàn)的特征性指標給予初步判斷。肺淋巴瘤CT影像學特征性表現(xiàn)：（1）血管造影征：增強CT檢查時見病灶內(nèi)出現(xiàn)血管強化影像;（2）支氣管充氣征：實變的肺組織或病灶內(nèi)見含氣的支氣管，可能與腫瘤侵及肺組織但未侵犯支氣管壁造成;（3）跨葉征：腫瘤累及肺葉多處或累及多個肺葉，甚至肺門淋巴結、縱膈淋巴結;（4）雙期強化;（5）磨玻璃影等。

1.2 原發(fā)性肺淋巴瘤的診斷方法

原發(fā)性肺淋巴瘤患者多數(shù)無明顯臨床癥狀，大多數(shù)以胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)，且容易誤診或漏診。該病的診斷方法與肺癌的診斷方法相同，主要有痰脫落細胞學檢查（陽性率低）、纖維支氣管鏡檢查、CT引導下肺穿刺活檢，以及超聲、磁導航技術、全肺導航技術等多種技術輔助下衍生的活檢技術。下面我將介紹CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術在診斷原發(fā)性肺淋巴瘤中的實踐應用情況。

2 CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢

隨著CT斷層掃描技術的廣泛應用，還有健康體檢時低劑量CT檢查的普及，以及人們健康意識的提高，CT對肺部疾病的診斷具有重大意義。CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術在臨床上得到廣泛應用，其安全性和診斷價值得到肯定[5]。該技術相對成熟并實踐應用多年，其安全性高，創(chuàng)傷極小，并發(fā)癥少。目前位于肺周圍型病變，如肺外周帶小結節(jié)、或肺段以下的小支氣管附近的結節(jié)，纖維支氣管鏡難以抵達并準確取材活檢。雖然目前已有各種導航技術、超聲小探頭、甚至ROSE（快速現(xiàn)場細胞學評價）技術的輔助，明顯提高了氣管鏡活檢成功率及診斷率，但上述幾項技術檢查成本高。相對于CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，其性價比高。而且CT引導下穿刺活檢，可以根據(jù)CT掃描情況，隨時改變穿刺路線，避開血管，甚至可以通過人工氣胸的方式，改變肺結節(jié)或病灶位置，而使穿刺路徑成功避開心包、大血管，以達到活檢取材成功，又減小損傷、并發(fā)癥的目的。所以，CT引導下肺穿刺活檢是一種目前公認的安全、準確的肺結節(jié)微創(chuàng)定性診斷技術[6]。

2.1 操作方法

2.1.1 穿刺前準備

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術為有創(chuàng)操作，存在一定風險，術前需完善心電圖、血常規(guī)、凝血機制等常規(guī)檢查，術前簽署知情同意書，CT增強掃描后設計穿刺路線，CT室準備搶救藥品、胸瓶、胸管、止血藥等，以備穿刺后并發(fā)出血或氣胸等。

2.1.2 穿刺活檢過程

根據(jù)術前患者CT增強掃描情況，讓患者擺好適合體位，平臥、側臥、俯臥位等均可。仔細閱片，設計最佳穿刺路線，選擇穿刺點、進針方向及深度，合理避開血管、肺大皰、葉間裂等。常規(guī)消毒鋪巾，以2%利多卡因局麻注射，直至胸膜?；顧z針穿刺過程中，CT隨時可以掃描確認，當適合激發(fā)活檢針穿刺取材時立即激發(fā)活檢針切割取材，取材后立即用注射器針頭刮下條狀組織于甲醛固定液中，若對穿刺組織質(zhì)量滿意，穿刺2-3條組織送病檢即可。若穿刺組織存在出血、壞死、組織量少等情況，可根據(jù)實際情況多次穿刺或多點穿刺取材。操作完成后局部敷料包扎。術后CT檢查有無胸腔內(nèi)出血或氣胸，以便判斷術后是否需要留置胸腔閉式引流管。最好于術后24小時內(nèi)再次復查胸CT，觀察氣胸有無進展、有無穿刺后血胸等情況發(fā)生。必要時輔以人工氣胸，以50ml注射器注入少量氣體，使肺葉局部壓縮，避開關鍵部位，穿刺結束后回抽氣體至肺復張。

3 原發(fā)性肺淋巴瘤病例經(jīng)CT引導下穿刺活檢技術確診分享

患者，男，65歲，于2019年7月體檢發(fā)現(xiàn)左肺陰影，當時未予重視，隨后于2020年4月到我院行胸CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺門區(qū)占位，考慮肺癌，腫塊相鄰肺動脈受累，伴阻塞性肺炎，左肺門淋巴結及肺內(nèi)轉移可能，肺內(nèi)可見多發(fā)磨玻璃影。收住院后行心電圖、血常規(guī)、凝血、肺功能等檢查，排外禁忌后行氣管鏡檢查，未能成功取材活檢，刷檢、液基細胞學均為檢出惡性腫瘤細胞。簽署知情同意書后安排CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，穿刺取材3條組織。穿刺后患者出現(xiàn)少量氣胸，左肺壓縮約20%，24小時過后復查胸CT氣胸逐漸自行吸收，未予留置胸腔閉式引流管。穿刺病檢結果如下：小圓細胞彌漫生長。免疫組化：CK7（部分+）、CK20（-）、TTF1（部分+）、CK-2（部分+）、CK-H（部分+）、Syn（-）、CgA（-）、CD56（-）、S100（散在+）、Ki67（+10%）、P53（-）、Vimentin（+）、CD34（-）、SMA（-）、LCA（+）。結合免疫組化標記傾向考慮（左肺）非霍奇金淋巴瘤。

4 討論

淋巴瘤是一種原因不明確的可以累積全身多個淋巴器官的以淋巴組織過度增生為特征的惡性免疫細胞性腫瘤。原發(fā)性肺淋巴瘤發(fā)病較為少見，原發(fā)性肺淋巴瘤最常見的類型是黏膜相關淋巴組織淋巴瘤[7]。由于原發(fā)性肺淋巴瘤的發(fā)病罕見，臨床癥狀不典型，不具有特異性，加之取材活檢率低，使得原發(fā)性肺淋巴瘤的診斷困難，容易誤診或漏診。其中原發(fā)性肺 NK/T 細胞淋巴瘤的診斷就非常困難，文獻既往僅有近 20 例個案報道，并且邱亞娟等對原發(fā)性肺NK/T細胞淋巴瘤24例臨床分析發(fā)現(xiàn)該病十分罕見，正確的診斷和早期有效的治療有利于改善預后。以門冬酰胺酶為基礎的化療方案顯著延長患者生存期，年齡和體 能狀態(tài)與預后相關[8]。所以，對于原發(fā)性肺淋巴瘤的及早診斷及治療，對患者預后十分重要，明確的病理類型及免疫組化結果對患者選擇合適的化療方案提供依據(jù)。而如何獲取良好的組織標本，是明確診斷的關鍵。

肺部疾病最常見的定性診斷方法有脫落細胞學檢查、超聲或磁導航引導輔助下細支氣管鏡檢查及CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢或外科胸腔鏡、縱膈鏡活檢等。但微創(chuàng)的CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術具有明確優(yōu)勢，文獻報道，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率88%-100%，診斷準確率65%-96%[9]。發(fā)生氣胸及出血的并發(fā)癥概率小，出現(xiàn)并發(fā)癥后果沒有其他檢查方法危害大，安全可控。

綜上所述，CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術對原發(fā)性肺淋巴瘤的診斷具有一定價值，建議臨床推廣。

參考文獻

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