中國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系構(gòu)建與改革（連載一）

王橋

【摘 要】中國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，存在有單一指標(biāo)和綜合指標(biāo)兩種評(píng)估體系。哪種體系更適合中國(guó)國(guó)情、效果更好？這牽涉到改革的方向和路徑，亦是改革和新體系構(gòu)建的首要問(wèn)題。借鑒國(guó)際社會(huì)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，提出多指標(biāo)綜合評(píng)估體系應(yīng)是改革的方向和目標(biāo)。本文試圖沿著這樣的思路來(lái)助力改革，探索老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)新評(píng)估體系的確立和理論支撐。

【關(guān)鍵詞】老年長(zhǎng)期護(hù)理；綜合評(píng)估；改革思路；決策選擇

前 言

中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入到人口老齡化中期，且正以比較快的速度向老齡化社會(huì)進(jìn)展。因此，建立完整、高效的老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，既為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)所必需，也是預(yù)防和增進(jìn)老年人口身心健康、提高生活質(zhì)量的理性選擇。2016年7月人社部出臺(tái)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），這對(duì)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體制的建立和完善，是一個(gè)實(shí)際的推動(dòng)。然而推行的情況并不令人滿意，尤其是單一指標(biāo)和綜合指標(biāo)兩種評(píng)估體系同時(shí)存在的現(xiàn)象，并未從根本上解決。這是當(dāng)前和今后一段時(shí)間內(nèi)改革的重點(diǎn)。

我國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀

（一）試行中的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

人口老齡化導(dǎo)致失能老人規(guī)模擴(kuò)大和長(zhǎng)期護(hù)理需求增長(zhǎng)。截至2018年底，我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)2.5億，人均預(yù)期壽命為77.0歲，人均健康預(yù)期壽命為68.7歲。這就意味著老年人口有8年多的時(shí)間為帶病期和傷殘期?；加幸环N以上慢性病的比例高達(dá)75%，患病人數(shù)接近1.9億，失能和部分失能老年人口超過(guò)4000萬(wàn)。因此，老年健康護(hù)理服務(wù)供給與需求的矛盾比較尖銳。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心提供的數(shù)據(jù)顯示：65歲以上老人的長(zhǎng)期護(hù)理需求為13%，75～80歲為20%，80～90歲為50%，90歲以上接近100%1。

2016年出臺(tái)的《指導(dǎo)意見(jiàn)》，就長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)原則、基本政策、管理服務(wù)、配套措施等做了規(guī)定。這標(biāo)志著在國(guó)家層面上，長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保障制度建設(shè)正式啟動(dòng)。《指導(dǎo)意見(jiàn)》確定15個(gè)城市為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，其中包括有東部城市廣州、上海、寧波、蘇州、南通和青島，中部城市上饒、荊門(mén)、安慶和承德，西部城市重慶、成都和石河子，東北地區(qū)城市長(zhǎng)春和齊齊哈爾。之后，又有一些自主加入試點(diǎn)行列的城市，目前共有近50個(gè)試點(diǎn)城市。2018年6月底調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)覆蓋5700萬(wàn)人，目前已有18.45萬(wàn)失能老人接受試行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)1。

（二）三種不同的評(píng)估指標(biāo)和評(píng)估方式

建立新型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，一個(gè)重要方面是評(píng)估體系的選擇。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估體系是一個(gè)綜合系統(tǒng)，包括老年人失能（失智）等級(jí)認(rèn)證、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求評(píng)定以及相應(yīng)的服務(wù)手段等。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)之前，民政部于2013年發(fā)布了《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》。這是全國(guó)第一個(gè)“適用于需要養(yǎng)老服務(wù)的老年人”的部級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的權(quán)威性和規(guī)范性。該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)首次在全國(guó)范圍內(nèi)使用的老年人能力多維度評(píng)估，主要在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中實(shí)施。

《指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)后，有些試點(diǎn)城市直接應(yīng)用了該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)城市自行設(shè)定了不盡相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方法。目前主要有以下三種不同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方式。

一類，采用日常生活自理能力量表進(jìn)行評(píng)估。南通、安慶、荊門(mén)、承德、石河子、齊齊哈爾、重慶、長(zhǎng)春八個(gè)城市，均采用測(cè)評(píng)日常生活自理能力的巴氏（Barthel）指數(shù)評(píng)定量表。長(zhǎng)春市采取巴氏指數(shù)評(píng)定量表、國(guó)家《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》和體能狀況評(píng)分表的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。任何一種量表達(dá)標(biāo)，均可取得老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)準(zhǔn)入資格。實(shí)際上采用后兩種量表者為數(shù)很少，基本上可歸并到日常生活自理能力量表一類。

二類，在民政部《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)一套相應(yīng)的評(píng)估體系。典型的試點(diǎn)城市有青島、蘇州、寧波、成都四市。

三類，采用不同于民政部標(biāo)準(zhǔn)的多指標(biāo)綜合評(píng)估方法。上海市以自理能力維度（日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力和認(rèn)知能力）評(píng)估為主，輔以疾病輕重維度評(píng)估，最后綜合為照護(hù)6級(jí)需求等級(jí)。上饒市參照上海做法，設(shè)計(jì)了本市的評(píng)估方案。廣州市采用日常生活自理能力量表，但同時(shí)為中重度癡呆癥老人設(shè)計(jì)了專項(xiàng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這是一種簡(jiǎn)單合成的綜合評(píng)估方法。

表1 15個(gè)試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)試行情況

（三）單一指標(biāo)與綜合指標(biāo)評(píng)估比較

從試點(diǎn)城市來(lái)看，老年人失能等級(jí)評(píng)估，主要采用的是Barthel指數(shù)評(píng)定量表。但在民政部《老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》中，Barthel指數(shù)評(píng)定量表是一個(gè)子表，它與精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通、社會(huì)參與三項(xiàng)指標(biāo)相結(jié)合，共同構(gòu)成老年人能力綜合等級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)。因此，使用單一的Barthel指數(shù)評(píng)估老年人日常生活失能程度，難免有失偏頗。因?yàn)椤独夏耆四芰υu(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》是多維度反映綜合能力的指標(biāo)體系。國(guó)際社會(huì)大都放棄單一生活能力評(píng)估的指標(biāo)和評(píng)估方法，單一指標(biāo)評(píng)估常常會(huì)低估老年人的衰弱程度。

吉林省長(zhǎng)春市失能老人調(diào)查提供的數(shù)據(jù)1，支持這樣的結(jié)論。2017年長(zhǎng)春市一家服務(wù)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)了某區(qū)民政局的政府購(gòu)買居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，采用抽樣調(diào)查方法，對(duì)該區(qū)70歲以上失能老人（愿意接受服務(wù)）進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果顯示：該區(qū)的70歲以上失能、半失能、輕度失能的老人被高估4.8%。這就意味著中度失能和重度失能被低估了4.8%左右，總體測(cè)評(píng)偏差在9.6%左右。