經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石術(shù)中水電解質(zhì)紊亂預(yù)防初探

（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院/湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科 /湖南省衛(wèi)生健康委員會(huì)膽道疾病研究中心/湖南省膽道疾病防治臨床醫(yī)療技術(shù)研究中心，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)疾病，目前，經(jīng)皮肝膽管穿刺碎石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy，PTCSL）逐步運(yùn)用于臨床并取得了較好的診療效果，但是其相關(guān)并發(fā)癥也逐步顯現(xiàn)。由于術(shù)中需進(jìn)行膽道灌洗，灌洗液吸收入血引起的水電解質(zhì)紊亂正越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視。如何做好圍術(shù)期的準(zhǔn)備，預(yù)防PTCSL并發(fā)癥的發(fā)生是膽道外科醫(yī)師今后要努力解決的臨床課題。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年11月至2017年2月湖南省人民醫(yī)院膽道二科診治的32例復(fù)雜肝膽管結(jié)石病例行PTCSL手術(shù)治療的臨床資料，其中男11例，女21例，中位年齡57.5歲。結(jié)石分布情況：?jiǎn)我桓味谓Y(jié)石3例，2～3個(gè)肝段結(jié)石13例，4～5個(gè)肝段結(jié)石6例，6～8個(gè)肝段結(jié)石10例。術(shù)前肝功能Child-pugh分級(jí)：A級(jí)18例，B級(jí)14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）本身合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂等情況；（2）術(shù)中計(jì)劃外補(bǔ)液量超過(guò)1000 mL。

1.2 手術(shù)器械

奧林巴斯腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)， （ISA-IIIA）可調(diào)節(jié)水泵， （ACU-H2C）鈥激光系統(tǒng)，ALOKA超聲系統(tǒng)，經(jīng)皮肝穿刺鞘。

1.3 手術(shù)方法

采用超聲引導(dǎo)下單點(diǎn)或多點(diǎn)經(jīng)皮肝穿刺置管術(shù)（PTCD），兩周后行PTCSL術(shù)，患者體位采用頭高腳低位，術(shù)中配合鈥激光碎石，術(shù)中常規(guī)液體沖洗量6000～20000 mL，液體流速控制在10～30 mL/min，壓力控制在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa），鈥激光能量控制在0.8～1.6 J，頻率控制在12～16 Hz。手術(shù)時(shí)間90～160 min，術(shù)中出血量20～150 mL，術(shù)后常規(guī)置12～14號(hào)硅膠管經(jīng)原穿刺置管竇道留于膽管引流。手術(shù)均由我院我科同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師完成。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

選擇術(shù)前、術(shù)后24 h內(nèi)血電解質(zhì)及血常規(guī)數(shù)據(jù)，收集血Ca2+、Mg2+、P、Na+、Cl-、K+水平以及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

術(shù)前術(shù)后各電解質(zhì)濃度及紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度結(jié)果詳見(jiàn)表1。結(jié)果顯示，除血Ca2+及Mg2+手術(shù)前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），血K+、Na+、P、Cl-及MCHC無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，所有研究對(duì)象PTCSL術(shù)前術(shù)后均未出現(xiàn)明顯水電解質(zhì)紊亂。

3 討論

3.1 常見(jiàn)的“外科灌注”誘發(fā)水電解質(zhì)紊亂分析

PTCSL術(shù)由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快現(xiàn)在逐步受到臨床醫(yī)師的青睞，但目前對(duì)于PTCSL術(shù)中水電解質(zhì)紊亂的預(yù)防的臨床研究卻開(kāi)展較少。已有研究表明泌尿外科腔鏡電切術(shù)中急性稀釋性低鈉血癥的發(fā)生率為0～10%[1]。婦科宮腔鏡手術(shù)中急性稀釋性低鈉血癥發(fā)生率為0.06%～0.20%[2]，其因?yàn)槭切g(shù)中灌洗液多為不含電解質(zhì)的液體經(jīng)靜脈竇吸收入血后誘發(fā)了水電解質(zhì)紊亂。

同樣，PTCSL術(shù)中需要大量灌洗液沖洗膽道，大量灌洗液進(jìn)入膽道后，會(huì)通過(guò)兩種途徑進(jìn)一步進(jìn)入體循環(huán)：其一是隨著術(shù)中靜脈竇的開(kāi)放，灌洗液逆流入血液，且由于PTCSL術(shù)中會(huì)用到加壓輸水泵，當(dāng)膽道內(nèi)流體壓力過(guò)高時(shí)，加速了液體的吸收；其二是灌洗液向下進(jìn)入胃腸道，通過(guò)消化道黏膜吸收入血，尤其既往曾行膽腸內(nèi)引流術(shù)的患者，液體更易進(jìn)入體循環(huán)，同時(shí)由于術(shù)中大量沖洗，膽汁進(jìn)一步的丟失，易引發(fā)急性水電解質(zhì)紊亂[3]，常表現(xiàn)為水鈉潴留、高氯血癥、低鈣、低鎂、低鉀血癥等?；颊咝g(shù)后可能出現(xiàn)乏力、抽搐、手足麻木、精神差、神志淡漠、抽搐、胸悶、氣促、呼吸困難、腹脹、CVP明顯升高等改變，重者可出現(xiàn)明顯血壓波動(dòng)，甚至危及生命。

3.2 預(yù)防PTCSL水電解質(zhì)紊亂的體會(huì)

本組PTCSL術(shù)前及術(shù)后無(wú)一例水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，其中術(shù)前、術(shù)后血Ca2+、Mg2+水平較術(shù)前有所下降（P＜0.05），且能被儀器測(cè)出，但無(wú)臨床意義。我們認(rèn)為預(yù)防水電解質(zhì)紊亂發(fā)生，應(yīng)做到術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方位管理。

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查，肝膽管結(jié)石患者病史較長(zhǎng)，常合并膽汁性肝硬化、肝腎綜合征等，圍術(shù)期易產(chǎn)生水鈉潴留[5]。術(shù)前常規(guī)檢查電解質(zhì)，肝腎功能，行術(shù)前評(píng)估，排除相關(guān)基礎(chǔ)性疾病。（2）由于術(shù)中需大量灌洗膽道，灌流液按其是否含電解質(zhì)可分為電解質(zhì)灌流液和非電解質(zhì)灌流液[6]。因術(shù)中需配合使用鈥激光碎石，故選用電解質(zhì)灌流液。（3）術(shù)中大量用灌洗液沖洗膽道，灌洗液可通過(guò)膽道進(jìn)入胃腸道（尤其見(jiàn)于既往行膽腸內(nèi)引流手術(shù)的病例），故手術(shù)當(dāng)天常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)前留置胃管可以將大量膽道灌洗液引流出體外，減少消化道液體吸收量，同時(shí)還有預(yù)防術(shù)中呼吸道誤吸的作用。留置導(dǎo)尿管可以在手術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)中尿量變化，術(shù)者術(shù)中根據(jù)尿量變化的提示可控制液體的入量。

3.2.2 術(shù)中實(shí)施：（1）控制加壓輸液泵的壓力，液體流速控制在10～30 mL/min，壓力控制在40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使膽道瞬時(shí)壓力控制在合理水平；鈥激光能量控制在0.8～1.6 J，頻率控制在12～16 Hz，避免損傷膽道壁；（2）控制灌洗液體的總量，將液體總量控制在15000 mL左右；（3）控制手術(shù)時(shí)間，取石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)相應(yīng)膽道灌洗液的量會(huì)增多，增加了發(fā)生急性水電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，盡量將PTCSL手術(shù)時(shí)間控制在2 h以內(nèi)；（4）術(shù)中常規(guī)行血?dú)夥治鰴z查，動(dòng)態(tài)觀察電解質(zhì)及酸堿平衡，與麻醉醫(yī)師開(kāi)展術(shù)中學(xué)科協(xié)作，維持患者術(shù)中水電解質(zhì)平衡，一旦考慮急性水電解質(zhì)紊亂發(fā)生。需立即停止手術(shù)，設(shè)法恢復(fù)正常血容量，減少靜脈回心血量，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血清滲透濃度，給予利尿藥和補(bǔ)充電解質(zhì)等措施，及時(shí)治療急性肺水腫和急性心力衰竭[7]。

表1 術(shù)前術(shù)后血電解質(zhì)水平（mmol/L）及MCHC（g/L）的電解質(zhì)監(jiān)測(cè)（n=32）

3.2.3 術(shù)后觀察及處理：急性水電解質(zhì)紊亂一定要做到早期發(fā)現(xiàn)和處理。臨床如出現(xiàn)頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等癥狀需考慮急性腦水腫；如出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、急促、喘息和紫紺需考慮肺水腫的發(fā)生，有資料顯示，血清鈉低于110 mmol/L時(shí)，患者可發(fā)生抽搐、昏迷、休克，甚至心臟驟停而死亡[8]。治療上：輕度水電解質(zhì)紊亂通常情況下，患者大多無(wú)明顯臨床癥狀，若腎臟功能正常，無(wú)需特殊治療[9]。中重度水電解質(zhì)紊亂，患者較易發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛及神志改變等代謝性腦病癥狀，需立即停止手術(shù)并進(jìn)行調(diào)整液體治療[9]。若患者存在嚴(yán)重腦水腫癥狀時(shí)，評(píng)估患者的循環(huán)容量狀態(tài)，必要時(shí)予速尿脫水治療以降低患者循環(huán)容量過(guò)負(fù)荷所致心衰及肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

綜上所述，PTCSL術(shù)目前已逐步運(yùn)用于臨床復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療，積極做好PTCSL圍術(shù)期的準(zhǔn)備，提高對(duì)術(shù)中術(shù)后水電解質(zhì)紊亂的認(rèn)識(shí)和警惕性，對(duì)預(yù)防此手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生具有十分重要的臨床意義。