成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤的多模態(tài)成像影像表現(xiàn)及其應(yīng)用價值

陳 濤，樊建中，吳彩云，李文菲，嚴(yán)靜東

(1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽市中心醫(yī)院PET/CT中心，湖北 襄陽 441000；2.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院，襄陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北 襄陽 441000；3.河北省秦皇島市第一醫(yī)院放射科，河北 秦皇島 066000；4.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院信息科，廣東 廣州 510000)

縱隔是兩側(cè)縱隔胸膜之間所有器官的總稱，基于主要解剖學(xué)標(biāo)志分為前、中、后3個部分，其內(nèi)可發(fā)生多種惡性腫瘤，但以前縱隔多見，且種類繁多，影像學(xué)表現(xiàn)各異，誤診率較高。雖然以往文獻有關(guān)該部位腫瘤的影像學(xué)報道，但多模態(tài)成像在成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤中的研究較為少見。因此，本研究收集20例成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤患者資料，回顧性分析其CT、MRI及PET/CT多模態(tài)影像表現(xiàn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，以提高對該類疾病的認(rèn)識及診斷水平。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年1月—2019年3月經(jīng)病理證實的成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤患者20例，男性12例，女性8例，年齡18～82歲，平均(52.2±9.7)歲；胸悶、胸背疼痛9例，發(fā)熱4例，咳嗽、咳痰3例，顏面部水腫2例，腹部不適1例，頭暈、頭痛1例。

1.2檢查設(shè)備和方法 CT采用Siemens公司 Sensation 16 CT及Philips公司Brilliance 64 CT，20例患者均行胸部CT平掃及增強掃描，掃描范圍從肺尖至膈下，增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘佛醇(320 mgI/mL)，注射速度為3 mL/s，劑量為1.0～1.5 mL/kg。MRI采用SIEMENS 3.0T Verio磁共振行常規(guī)T1WI、T2WI和T1WI增強掃描，增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺(gadopentetate dimeglumine,Gd-DTPA),劑量為0.2 mL/kg。PET/CT采用聯(lián)影公司uMI510 PET/CT機，檢查前患者空腹6 h，血糖控制在7.0 mmol/L以內(nèi)，靜脈注射18F-FDG，劑量為1.0～2.0 mCi/kg,平臥休息1 h后行全身掃描，2 h后再次全身掃描。所有掃描數(shù)據(jù)均進行多平面重組后處理，再由2名影像醫(yī)師共同閱片。

2 結(jié) 果

2.1腫瘤的種類 胸腺癌10例(鱗癌6例、腺癌2例、未分化癌2例)，淋巴瘤5例(非霍奇金淋巴瘤4例、霍奇金淋巴瘤1例)，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例(非典型類癌1例、類癌1例)，惡性生殖細胞瘤(卵黃囊瘤)1例、惡性黑色素瘤1例，滑膜肉瘤1例。

2.2CT所見 病灶大小范圍為3.0 cm×4.3 cm～11.0 cm×20.0 cm，形態(tài)上除2例呈類圓形外余均為不規(guī)則形，邊緣不規(guī)整，邊界不清，鄰近脂肪間隙渾濁，除3例淋巴瘤外其余腫塊內(nèi)部密度均不均勻，可見囊變壞死區(qū)，其中胸腺癌(圖1A)及惡性黑色素瘤內(nèi)囊變壞死區(qū)范圍較多、較大，淋巴瘤內(nèi)囊變壞死區(qū)較小，神經(jīng)內(nèi)分泌癌內(nèi)見分隔，1例胸腺癌內(nèi)見斑點狀鈣化，淋巴瘤及滑膜肉瘤均包繞鄰近血管；增強掃描后胸腺癌(圖1B)、惡性生殖細胞瘤及滑膜肉瘤呈明顯不均勻強化，淋巴瘤呈輕中度強化，神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈明顯環(huán)形強化并內(nèi)見強化分隔，惡性黑色素瘤呈輕度不均勻強化；7例胸腺癌伴隨縱隔淋巴結(jié)腫大及(或)胸腔/心包積液，侵犯鄰近肋骨及胸壁肌肉各1例；3例淋巴瘤伴胸腔及心包積液，2例伴縱隔淋巴結(jié)腫大；1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴胸腔積液，1例伴雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)；惡性生殖細胞瘤伴心包積液；惡性黑色素瘤伴心包結(jié)節(jié)；滑膜肉瘤伴胸骨骨質(zhì)破壞。

2.3MRI所見 2例胸腺癌、惡性生殖細胞瘤及滑膜肉瘤病灶呈不均勻長T1WI長T2WI信號，其中惡性生殖細胞瘤內(nèi)可見短T1WI長T2WI脂肪信號，增強后均呈明顯不均勻強化；惡性黑色素瘤呈不均勻短T1WI短T2WI信號，增強后呈輕度不均勻強化；5例腫瘤鄰近血管均未見侵犯，其中滑膜肉瘤腫塊包繞周圍血管生長，其余均使周圍血管受壓移位。

2.418F-FDG PET/CT所見 3例胸腺癌(圖1C，D)及1例淋巴瘤(圖2A～C)病灶早期及2 h延遲后均見明顯異常放射性濃聚影，早期最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)范圍15.0～19.5，2 h后延遲顯像SUVmax范圍16.5～23.8，其中胸腺癌均伴頸部、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)異常放射性濃聚灶，1例伴顱內(nèi)、1例伴肝臟異常放射性濃聚灶，淋巴瘤(圖2D)伴全身多發(fā)淋巴結(jié)及多處骨骼異常放射性濃聚灶，提示前縱隔惡性病變伴多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤或淋巴瘤多發(fā)浸潤。

圖1 前縱隔胸腺癌

3 討 論

3.1成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤的組織學(xué)來源及臨床表現(xiàn) 原發(fā)于前縱隔的惡性腫瘤種類繁多，約占所有縱隔惡性腫瘤的50%，其組織學(xué)來源各異，主要有胸腺上皮來源、淋巴組織來源、生殖細胞來源、間葉組織來源及其他組織來源等，以胸腺上皮來源為主[1]。本研究中胸腺癌及淋巴瘤較多，與文獻報道大致相符。Hakiri等[2]報道，原發(fā)于前縱隔的惡性腫瘤可見于任何年齡，好發(fā)于30～50歲，無明顯性別差異。本研究原發(fā)于成人的前縱隔惡性腫瘤，年齡18～82歲，無明顯好發(fā)年齡段，男女比例3∶2，與以往文獻報道不符，可能與本研究所收集的患者數(shù)量較少有關(guān)。臨床上常因腫塊壓迫或侵犯鄰近縱隔組織結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸困難等，或因遠處轉(zhuǎn)移而引起相應(yīng)癥狀，如乏力、頭暈、頭痛、腹痛等[2-3]。本研究20例患者主要表現(xiàn)為胸悶、胸背疼痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及顏面部水腫，1例因肝轉(zhuǎn)移引起腹痛，1例因顱內(nèi)轉(zhuǎn)移引起頭暈、頭痛而就診。

3.2成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤的多模態(tài)影像學(xué)表現(xiàn) 原發(fā)于成人的前縱隔惡性腫瘤種類繁多，侵襲性高，影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，誤診率較高。筆者結(jié)合以往有關(guān)文獻和本研究結(jié)果，認(rèn)為其影像表現(xiàn)如下。①腫塊的大小與形態(tài)：大多數(shù)原發(fā)于前縱隔的惡性腫瘤體積較大，形態(tài)不規(guī)則，腫塊長徑常大于5.7 cm，胸腺癌體積多小于淋巴瘤和惡性生殖細胞瘤[4]。本研究除1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌及胸腺癌外其余病灶長徑均大于5.7 cm，胸腺癌體積均小于淋巴瘤及卵黃囊瘤，1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌及淋巴瘤呈類圓形，其余均呈不規(guī)則形，與文獻報道相符。②腫塊的邊界：原發(fā)于前縱隔的惡性腫瘤因具有侵襲性生長的特點，與周圍組織分界不清，本研究除1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌及淋巴瘤外腫塊均與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，鄰近脂肪間隙渾濁，并有2例胸腺癌侵犯鄰近肋骨或胸壁肌肉，惡性黑色素瘤侵犯心包，滑膜肉瘤侵犯胸骨，與文獻[5-6]報道相符。③腫塊的密度、信號、強化特點及代謝情況：前縱隔惡性腫瘤在CT上多數(shù)呈軟組織密度，內(nèi)部密度不均勻，常見低密度囊變壞死區(qū)，部分胸腺癌及惡性生殖細胞瘤內(nèi)見鈣化，少數(shù)惡性生殖細胞瘤內(nèi)見脂肪成分，增強掃描后呈不均勻強化[2,7-9]。囊變壞死可能與癌細胞生長迅速，局部血供不足有關(guān)；鈣化及脂肪成分可能與腫瘤起源或局部機化有關(guān)。本研究患者CT表現(xiàn)與文獻報道大致相符，但需要注意的是胸腺癌及惡性黑色素瘤內(nèi)囊變壞死區(qū)范圍較多、較大，淋巴瘤內(nèi)囊變壞死區(qū)較小，神經(jīng)內(nèi)分泌癌內(nèi)見分隔，淋巴瘤及滑膜肉瘤包繞鄰近血管生長；增強掃描后胸腺癌、卵黃囊瘤及滑膜肉瘤呈明顯不均勻強化，淋巴瘤呈輕中度強化，神經(jīng)內(nèi)分泌癌呈明顯環(huán)形強化并內(nèi)見強化分隔，惡性黑色素瘤呈輕度不均勻強化。本研究結(jié)果顯示，5例患者行MRI檢查，其中胸腺癌、卵黃囊瘤及滑膜肉瘤病灶呈不均勻長T1WI長T2WI信號，卵黃囊瘤內(nèi)可見短T1WI長T2WI脂肪信號，增強后均呈明顯不均勻強化，與文獻[6,10]報道相符；惡性黑色素瘤呈不均勻短T1WI短T2WI信號，增強后呈輕度不均勻強化，其信號特點可能與構(gòu)成腫瘤細胞的黑色素細胞內(nèi)含有豐富的黑色素顆粒有關(guān)。在18F-FDG PET-CT上，一般來說腫瘤惡性程度越高，病灶實性部分越多，18F-FDG攝取越高，相應(yīng)感興趣區(qū)的SUVmax值越高，可能與腫瘤細胞生長過程中所需要的能量增加有關(guān)。4例患者行全身18F-FDG PET-CT檢查，4例原發(fā)灶及其轉(zhuǎn)移灶18F-FDG攝取均異常增高，提示腫瘤細胞呈明顯高代謝，惡性程度更高，其中胸腺癌原發(fā)灶SUVmax(15.6～21.5)均高于淋巴瘤(10.1)，可能因胸腺癌細胞基質(zhì)缺乏且多形性明顯，癌細胞生長迅速所需葡萄糖能量增多，但淋巴瘤患者除前縱隔巨大腫塊外伴全身多處淋巴結(jié)代謝增高，與Yabuuchi等[4]報道相符。④伴隨的癥狀和遠處轉(zhuǎn)移：前縱隔惡性腫瘤因惡性程度高具有很強的侵襲性，常侵犯周圍結(jié)構(gòu)，如鄰近胸膜、心包及縱隔淋巴結(jié)，表現(xiàn)為胸腔/心包積液或結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)腫大；部分甚至侵犯鄰近大血管、周圍肺組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[11-12]。本研究大多數(shù)患者伴有縱隔淋巴結(jié)腫大和(或)胸腔/心包積液，其中1例胸腺癌侵犯鄰近肋骨及胸壁肌肉，1例伴顱內(nèi)及肝臟結(jié)節(jié)并糖代謝增高，1例淋巴瘤伴多發(fā)骨質(zhì)破壞并糖代謝增高，1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，惡性黑色素瘤伴心包結(jié)節(jié)，滑膜肉瘤伴胸骨骨質(zhì)破壞，均提示為轉(zhuǎn)移瘤。

3.3多模態(tài)成像在成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤中的應(yīng)用價值 成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤的影像學(xué)檢查方法主要有胸部CT、MRI及PET/CT。CT檢查具有較高的密度及空間分辨率，能夠清晰準(zhǔn)確地顯示病變具體部位和范圍，可以更好地顯示病灶形態(tài)、密度及其周圍情況，包括病灶內(nèi)微小鈣化灶，有助于對病變作出較為正確定性診斷[7]。本研究患者均行胸部CT平掃及增強掃描，結(jié)合患者臨床特點可對大部分病灶作出準(zhǔn)確的診斷，但對惡性黑色素瘤及脂肪成分較少的卵黃囊瘤診斷困難，且不易發(fā)現(xiàn)較小局部侵犯及轉(zhuǎn)移灶。MRI檢查可以多角度多參數(shù)成像，軟組織分辨率高，使其在顯示病變內(nèi)囊變壞死、脂肪成分及局部軟組織侵犯較有一定的優(yōu)勢[13-14]。本研究卵黃囊瘤行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)含有少許脂肪成分，惡性黑色素瘤呈短T1WI短T2WI信號，兩者最終與其他腫瘤相鑒別。但由于其掃描時間相對較長，且會受到心肺運動造成偽影，對前縱隔內(nèi)細小病灶常漏診。18F-FDG PET/CT全身顯像不僅一次掃描可了解全身情況，還可通過測量半定量指標(biāo)SUVmax值來反映腫瘤細胞攝取18F-FDG，從而顯示其生長代謝活性，加上其準(zhǔn)確的定位，能更早的發(fā)現(xiàn)一些較小的轉(zhuǎn)移灶，更加利于指導(dǎo)臨床分期及治療；同時，可用來進行療效評估及對殘留病灶或復(fù)發(fā)病灶的評估和監(jiān)測[3,15-17]。經(jīng)18F-FDG PET/CT檢查的胸腺癌及淋巴瘤患者發(fā)現(xiàn)了除前縱隔腫塊外更多的病灶，包括局部侵犯及遠處轉(zhuǎn)移灶。但18F-FDG PET/CT檢查價格昂貴，會給患者帶來一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以上影像學(xué)檢查各有優(yōu)勢及不足，但結(jié)合CT、MRI及PET/CT多模態(tài)成像更加有助于對成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤作出正確的定性診斷，提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率及避免不必要的穿刺活檢。

綜上所述，多模態(tài)成像對成人原發(fā)前縱隔惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷具有重要臨床價值，不同的疾病可以選擇不同有效的檢查方法。同時，多模態(tài)影像學(xué)檢查能夠清晰觀察病灶范圍、與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系、內(nèi)部代謝及遠處轉(zhuǎn)移等情況，在指導(dǎo)臨床分期、治療和療效評估等方面具有重要意義。