經(jīng)皮椎間孔鏡在治療中老年腰椎間盤突出癥中的應用

范恒華，杜俊杰，劉澤民，鄭超，彭頁，周詠琦，丁凡

(空軍特色醫(yī)學中心骨科，北京100142)

隨著我國人口老齡化加劇，中老年腰椎退變?nèi)缪甸g盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)發(fā)病率呈上升趨勢，已成為老年人腰腿痛、影響日常生活的常見原因。傳統(tǒng)開放式單純椎板切除或開窗切除突出腰椎間盤手術(shù)(簡稱開放手術(shù))，是治療腰椎間盤突出的金標準，但有創(chuàng)傷大、破壞脊柱結(jié)構(gòu)、血栓等并發(fā)癥而使治療效果欠佳[1]。近幾年，隨著經(jīng)皮椎間孔鏡(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)下治療腰椎間盤突出技術(shù)的發(fā)展和應用，使腰椎手術(shù)治療趨于微創(chuàng)化，臨床報道逐漸增多[1-6]，也逐漸出現(xiàn)PTED在中老年中的應用報道[3,7,8]，但對其療效也存在爭議。本研究中采用前瞻性隨機對照研究，評估我院2016年3月至2018年9月采用PTED治療的50～71歲LDH患者50例，并將同期50～72歲接受常規(guī)開放手術(shù)的50例LDH患者作為對照，對其療效進行分析，旨在探討PTED在老年LDH患者中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

100例患者，男56例，女44例，年齡50～72歲，病程0.5～12.0年、平均3.3年，合并心臟病變20例(20%)、高血壓15例(15%)、糖尿病22例(22%)、肺部疾病6例(6%)、腎功能異常5例(5%)、腎囊腫5例(5%)。所有內(nèi)科疾病均在術(shù)前治療調(diào)整為正常，或不影響手術(shù)。所有患者均確診為LDH，部分有繼發(fā)腰椎管狹窄，突出部位為腰椎下三個間隙中的一個。參照MRI、CT等影像結(jié)果，若是單間隙，直接行手術(shù)；若是兩個間隙以上，術(shù)前行選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)或誘發(fā)實驗，確定責任椎間隙。100例按入院順序編號，采用隨機數(shù)表隨機分為2組：PTED組和對照組，每組50例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2組患者基線情況比較

納入標準：(1)患者有典型的腰腿麻疼或神經(jīng)根癥狀；(2)均經(jīng)CT及MRI等影像學證實有相應階段椎間盤突出，壓迫硬膜囊或神經(jīng)根；(3)且椎間盤突出狹窄階段控制1節(jié)以內(nèi)，若有兩節(jié)，以一節(jié)為主；(4)影響日常生活，系統(tǒng)保守治療3～6個月效果不佳；(5)病例資料完整，且患者簽署知情同意書。

排除標準：(1)影像學提示側(cè)隱窩骨性狹窄、腰椎不穩(wěn)，腰椎大于II度滑脫，或存在多節(jié)段；(2)嚴重骨性椎管狹窄；(3)合并嚴重心肺疾病，術(shù)前無法短期調(diào)整至正常，有精神疾病或有焦慮恐懼等心理問題不能耐受局部麻醉；(4)有腰部手術(shù)、感染、腫瘤等疾患史。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)處理

1.2.1 PTED手術(shù)過程 采用脊柱椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)(德國Jiomax公司)，患者取俯臥位，選擇臨床癥狀較為嚴重的一側(cè)為椎間孔鏡人路(圖1A)。以左側(cè)L4-5入路手術(shù)為例，G臂機下定位椎間隙，取L4-5椎間隙左側(cè)距后正中線約9～11 cm處為穿刺點。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因浸潤麻醉穿刺點皮膚、皮下、神經(jīng)根周圍及黃韌帶、椎間盤纖維環(huán)。G臂機顯示穿刺針在位良好后，經(jīng)穿刺針置入導絲，逐級擴張管擴張，置入工作通道(圖1B，C)，經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，見左側(cè)椎間盤有突出髓核，可用髓核鉗去除髓核(圖1D)，鈣化髓核可用鏡下環(huán)踞、鏡下磨鉆及髓核鉗清除，解除出口神經(jīng)根及左側(cè)下行神經(jīng)根的壓迫；撤出套筒及鏡后，可見神經(jīng)根及硬膜囊恢復搏動，頭尾端沒有頂壓物，至此方減壓完畢。必要時可去除后縱韌帶及對側(cè)突出椎間盤，清除髓核約2～6 ml。

臥床休息6～24 h后可佩戴腰圍或支具下地行走活動，同時加靜滴廣譜抗生素1次。建議患者術(shù)后第1個月，多臥硬板床，3周后逐漸加強腰背肌鍛煉。

1.2.2 常規(guī)開放手術(shù) X線透視定位后，全麻下剝離椎旁肌肉，行椎板開窗或半椎板切除減壓、暴露、尋找并牽開神經(jīng)根及硬膜囊，顯露切除突出椎間盤髓核，完成手術(shù)。若有雙側(cè)突出，可行雙側(cè)椎板開窗減壓。術(shù)后拔出引流管后或3 d后下地活動，余同PTED。

所有手術(shù)均由副主任以上醫(yī)師完成，均熟練掌握脊柱腰椎手術(shù)5年以上。

1.3 評價指標

記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間，通過來院復查或電話方式進行隨訪，記錄術(shù)前及術(shù)后1 d、1個月、3個月的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dability index,ODI)，評價患者的功能改善情況?；诟牧糓acNab標準評定術(shù)后6個月患者的功能改善情況及臨床療效。MRI評估術(shù)前、術(shù)后3～6個月患者椎管減壓程度。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組手術(shù)平均時間相近；PTED組中，單一節(jié)段腰椎術(shù)中出血2～20ml，顯著少于對照組(P<0.001)，無輸血；術(shù)中可見神經(jīng)根完全減壓，傷口微小(見圖1E，F(xiàn)，G)；術(shù)后平均住院時間顯著少于對照組(P<0.001)；主要并發(fā)癥為神經(jīng)根瞬間感覺異常，3d后恢復，1例椎管骨性狹窄術(shù)后疼痛不見好轉(zhuǎn)，后二期開放融合治愈；1例術(shù)后1周復發(fā)突出，由于癥狀不重，保守治療后逐漸緩解；無硬脊膜撕裂、感染等并發(fā)癥。對照組主要并發(fā)癥為硬脊膜撕裂、神經(jīng)根損傷各1例，后期恢復；感染1例后期行清創(chuàng)縫合術(shù)后愈合。詳見表2。

2.2 脊髓功能改善情況

兩種術(shù)式術(shù)后1d、1個月及3個月的VAS和術(shù)后3個月的ODI較術(shù)前均改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PTED術(shù)后1dVAS評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.001)，術(shù)后1個月也優(yōu)于對照組(P=0.001)。術(shù)后3個月VAS評分及ODI評分與對照組基本相同。術(shù)后6個月MacNab療效評定結(jié)果顯示，PTED組中優(yōu)32例、良10例、可6例、差2例，優(yōu)良率為84.0%，與對照組功能恢復相近，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后治療結(jié)果比較

2.3 腰椎MRI

與術(shù)前比較，術(shù)后3～6個月MRI的椎間盤突出消失或明顯減小，椎管通暢、面積明顯增大(見圖1I，J)。

圖1 PTED術(shù)中操作及手術(shù)前后腰椎MRI

3 討 論

LDH是目前中老年人患病率最高的骨科疾病，發(fā)病率越來越高，目前手術(shù)治療方法有微創(chuàng)和傳統(tǒng)開放治療。傳統(tǒng)開放椎板開窗或半椎板切除手術(shù)是“金標準”，采用后方入路，剝離肌肉組織，咬除椎板和黃韌帶，牽拉神經(jīng)和硬膜囊，顯露突出椎間盤，切除突出髓核等組織，創(chuàng)傷較大，出血多，不僅破壞脊柱后路骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而且破壞腰椎周圍肌肉軟組織，騷擾神經(jīng)根及硬膜囊，后期恢復時間長，并不適用于年老體弱、合并多種基礎(chǔ)病的老年患者，且術(shù)后并發(fā)癥多，如術(shù)后粘連、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、傷口感染或不愈合、便秘、肺炎、腦梗死等[1]。

Yeung等[5]和Hoogland等[6]發(fā)明了PETD技術(shù)治療LDH。PTED技術(shù)是目前治療LDH創(chuàng)傷最小的手術(shù)方式[1-6]，而且對于極外側(cè)LDH患者更有優(yōu)勢[2]。其從側(cè)后方椎間孔即天然的骨性通道入路，從神經(jīng)根下方的Kambin三角安全區(qū)進入突出的椎間盤區(qū)域內(nèi)，直接切除突出的椎間盤纖維環(huán)、髓核組織或鈣化髓核，從而直接去除對神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，完全松解減壓神經(jīng)根，并且可以減壓對側(cè)神經(jīng)根，損傷小、出血少、恢復快，是目前治療LDH的發(fā)展方向[3,4,7,9,10]。

PTED組患者出血量非常微少(P<0.001)，術(shù)后恢復很快，術(shù)后4h即可下地，術(shù)后住院時間也顯著縮短(P<0.001)，術(shù)后疼痛VAS評分等不適也明顯減輕(P<0.001)，術(shù)后1個月內(nèi)，明顯優(yōu)于對照組；而且術(shù)后患者沒有出現(xiàn)1例傷口不愈合或感染的情況，術(shù)后并發(fā)癥極低。對照組患者術(shù)后臥床時間顯著延長；1例傷口感染不愈合、清創(chuàng)后方愈合，1例腦脊液漏、2周后逐漸好轉(zhuǎn)，1例神經(jīng)根損傷。但術(shù)后3個月時2組患者的VAS/ODI疼痛評分和6個月時MacNab功能恢復基本相似，無顯著差異。說明PTED可以減輕患者術(shù)后早期痛苦，但中期效果與常規(guī)開放手術(shù)基本接近。本研究中2組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義；但楊林等[11]報道，PTED手術(shù)時間顯著少于開放手術(shù)。對于骨質(zhì)疏松的患者，PTED仍然可以適用[7,11]。

PTED對機體創(chuàng)傷小、應激少，可能是患者恢復快的原因。其可能原理：(1)PTED內(nèi)鏡手術(shù)不損傷后柱骨和肌肉，術(shù)后腰椎前凸角、骨盆及骶骨傾斜角等生物力學能快速恢復正常[13]；(2)老年患者PETD術(shù)后分泌應激激素如腦啡肽，膠質(zhì)纖維酸性蛋白、前列腺素E2顯著減少，從而促進神經(jīng)功能和腰部功能的恢復[8]。而且從麻醉方式上看，開放手術(shù)需要全身麻醉或硬膜外麻醉，PTED局部麻醉即可，避免了部分老年患者心肺功能不佳、不能耐受全身麻醉或硬膜外的限制，同時由于患者術(shù)中清醒，可以和其溝通交流，避免神經(jīng)損傷[3]。術(shù)后恢復時，建議患者術(shù)后第1個月多臥硬板床休息，佩戴腰圍4～6周，以利于纖維環(huán)愈合，減少椎間盤突出復發(fā)，3周后逐漸加強腰背肌功能鍛煉。

然而，PTED技術(shù)雖系微創(chuàng)手術(shù)，但仍有局限性。PTED手術(shù)視野較小、不能根除多發(fā)病灶，存在一定的復發(fā)率和并發(fā)癥[14,15]。本研究中PTED組有1例患者由于有雙側(cè)側(cè)隱窩骨性重度狹窄，術(shù)后效果不佳，二期行開放融合手術(shù)。同時學習曲線陡峭，術(shù)中可能會損傷腰部動脈等，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[15]。另外，本研究樣本量有限，隨訪時間短，遠期療效仍有待進一步觀察。

總之，PTED治療中老年LDH，創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少，但應掌握好手術(shù)適應證。