3.0T MRI聯(lián)合X線檢查觸診陰性含有鈣化灶乳腺癌診斷應(yīng)用

劉鳳梅， 劉揚(yáng)， 肖新華， 李應(yīng)平， 彭明， 黃毅華

臨床觸診陰性而影像學(xué)表現(xiàn)異常乳腺微小病變檢出率不斷增加，特別是乳腺鈣化灶檢出率較多，出現(xiàn)了鈣化灶典型良性鈣化無需處理，可疑形態(tài)鈣化如何處理一直是困擾外科醫(yī)師難題。本研究是將有鈣化灶52例分成兩組，研究組(26例)及對(duì)照組(26例)，研究組是鈣化灶在做手術(shù)定位前做了X線及MRI兩項(xiàng)檢查，對(duì)照組是鈣化灶在做手術(shù)定位前只做X線檢查，沒做MRI檢查，對(duì)比分析兩組病例的乳腺癌檢出率，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

材料與方法

1．一般資料

搜集2017年10月-2019年9月經(jīng)手術(shù)病理檢查乳腺鈣化灶52例，分成研究組(26例)及對(duì)照組(26例)。研究組是鈣化灶在做手術(shù)定位前做了X線及MRI兩項(xiàng)檢查，對(duì)照組是鈣化灶在做手術(shù)定位前只做X線檢查，沒做MRI檢查。其中右乳24例，左乳28例，年齡25～59歲，平均41.3歲。臨床表現(xiàn)：52例臨床均未觸及腫塊，體檢發(fā)現(xiàn)鈣化9例，乳房經(jīng)前脹痛23例，乳房觸及腺體增厚10例，B超發(fā)現(xiàn)實(shí)性小結(jié)節(jié)3例，對(duì)側(cè)乳腺癌術(shù)后定期復(fù)查2例，纖維腺瘤術(shù)后2例，乳頭溢血1例，腋下淋巴結(jié)腫大2例。

2.檢查方法

全數(shù)字化Mammomat Inspiration乳腺X線機(jī)(德國(guó)西門子Siemens公司)及相關(guān)配套全數(shù)字化立體定位系統(tǒng)，巴德雙“J”形Dualok乳腺定位導(dǎo)絲，型號(hào)LW0107，坐式定位椅，52例行X線立體定位放置導(dǎo)絲引導(dǎo)手術(shù)切除病檢。

采用Prisma 3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀(德國(guó)西門子Siemens公司)，乳腺專用表面線圈,患者取俯臥位，雙側(cè)乳腺自然懸垂。掃描序列：軸面T1WI、脂肪抑制序列T2WI、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、擴(kuò)散敏感系數(shù)b值取50 s/mm2和800 s/mm2；乳腺軸面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)3D掃描；在注射對(duì)比劑前先采集一期平掃蒙片圖像，注射對(duì)比劑后連續(xù)無間隔重復(fù)掃描5期，每一時(shí)相掃描時(shí)間均為27 s，層厚2.5 mm，對(duì)比劑采用釓貝葡胺注射液,注射劑量為0.2 mL/kg，使用高壓注射器經(jīng)手靜脈團(tuán)注，流率控制在2.0 mL/s，隨后以同樣方法注入20 mL 0.9%生理鹽水。

在Prisma 3.0T圖像專用工作站進(jìn)行圖像后處理。選取動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第三期圖像上病灶強(qiáng)化最顯著處作為感興趣區(qū)(ROI)，同時(shí)避開囊變及壞死區(qū)，繪制病灶時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)；在ADC圖上選取病灶區(qū)域處，調(diào)整ROI避開囊變或壞死區(qū)，測(cè)量病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值。

3.圖像評(píng)價(jià)

由2名高年資乳腺影像診斷醫(yī)師先對(duì)檢查圖像進(jìn)行判斷，符合診斷要求的圖像才共同閱片并達(dá)成一致意見。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組資料乳腺癌檢出進(jìn)行比較。

結(jié) 果

1.X線影像表現(xiàn)

52例鈣化灶分布特點(diǎn)：線樣及段樣4例，團(tuán)簇狀12例(圖1a)，區(qū)域性(圖1b)30例及彌漫性6例；鈣化灶形態(tài)：無定型4例，粗糙不均質(zhì)15例(圖1c)，細(xì)小多形性30例、細(xì)線及分支狀3例(表1)。 52例鈣化灶均行術(shù)前定位放導(dǎo)絲引導(dǎo)手術(shù)(圖1d、e、f)。

表1 52例鈣化灶的X線影像表現(xiàn)

2.MRI影像表現(xiàn)

52例有26例做了MRI檢查，MRI影像表現(xiàn)有20例在對(duì)應(yīng)X線片上鈣化區(qū)域出現(xiàn)異常強(qiáng)化，均呈非腫塊樣強(qiáng)化，未見腫塊影，6例鈣化區(qū)無異常強(qiáng)化。20例非腫塊樣強(qiáng)化形態(tài)：段樣強(qiáng)化12例(圖2a)，線樣強(qiáng)化1例，局灶強(qiáng)化3例及區(qū)域強(qiáng)化4例(圖2b、c)； TIC類型呈Ⅰ型漸增型7例，Ⅱ型平臺(tái)型11例(圖2d、e)，Ⅲ型流出型2例；20例非腫塊樣強(qiáng)化ADC值范圍介于(0.957～1.412)×10-3mm2/s為主，有9例，其中<0.957×10-3mm2/s有3例，>1.412×10-3mm2/s有8例(表2)。

圖1 X線影像表現(xiàn)。a) 鈣化灶分布呈團(tuán)簇狀(箭)； b) 鈣化灶分布呈區(qū)域性(箭)； c) 鈣化灶形態(tài)呈粗細(xì)不均質(zhì)(箭)； d) X線立體定位前攝片示鈣化(箭)； e) X線立體定位中攝片示定位針(箭)； f) 導(dǎo)絲引導(dǎo)手術(shù)，標(biāo)本內(nèi)顯示鈣化灶(箭)。

表2 20例非腫塊樣強(qiáng)化的MRI影像表現(xiàn)

3.病理類型

52例有鈣化灶病理，研究組(26例)及對(duì)照組(26例)病理分布如表3。研究組檢出乳腺癌13例(13/26)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例(圖2f)，對(duì)照組檢出乳腺癌4例(4/26)。運(yùn)用χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組資料乳腺癌檢出進(jìn)行比較，χ2=7.08,P≤0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 52例病例的病理學(xué)類型

討 論

隨著乳腺普查工作廣泛開展及醫(yī)學(xué)影像設(shè)備不斷更新，越來越多早期乳腺癌被檢出，其中僅以鈣化檢出乳腺癌占4%～10%，因此，鈣化良惡性診斷對(duì)早期乳腺癌有著重大意義。乳腺癌鈣化機(jī)制尚未統(tǒng)一，一般認(rèn)為腫瘤細(xì)胞變性和壞死后鈣鹽沉積、腫瘤細(xì)胞和生長(zhǎng)活躍乳腺細(xì)胞分泌鈣有關(guān)[1]。據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(2013版)，乳腺鈣化分為典型良性鈣化及可疑形態(tài)，典型良性不需處理，可疑形態(tài)鈣化是一直困擾外科醫(yī)師難題，是否需手術(shù)病檢國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一，報(bào)道觸診陰性僅出現(xiàn)鈣化活檢乳腺癌檢出率僅為30%左右[2]。鈣化典型惡性征象分支狀本組僅有3例，出現(xiàn)機(jī)率不多，大部分鈣化是介于良惡性之間影像表現(xiàn)，鈣化分布呈區(qū)域性30例，鈣化灶形態(tài)呈細(xì)小多形性30例。在鈣化灶難以診斷良惡性時(shí)如都行定位活檢不僅乳腺癌陽性檢出率低，而且給患者帶來不必要手術(shù)創(chuàng)傷。如在行手術(shù)活檢前行MRI檢查可獲得更多信息來判斷鈣化灶是否需要活檢，從而提高乳腺癌檢出率，減少鈣化灶過度活檢。本研究組乳腺癌檢出率約50%,比以往報(bào)道要高。

圖2 MRI影像表現(xiàn)。a)增強(qiáng)軸面呈段樣強(qiáng)化(箭)；b)增強(qiáng)矢狀面呈區(qū)域性強(qiáng)化(箭)；c)最大密度投影區(qū)域性強(qiáng)化(箭)；d)強(qiáng)化曲線測(cè)量點(diǎn)(箭)；e)強(qiáng)化曲線呈平臺(tái)型；f)病理示導(dǎo)管內(nèi)癌(箭)。

由于MRI檢查軟組織分辨率極佳，而且隨著動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線(TIC)和DWI-ADC值技術(shù)完善，MRI在診斷乳腺病變中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。據(jù)強(qiáng)化病灶形態(tài)分為腫塊型與非腫塊型，陳佳兒等[4]研究表現(xiàn)對(duì)腫塊性病變MRI敏感度則高于乳腺X線檢查，尤其對(duì)于致密型乳腺，此外MRI依靠對(duì)比劑增強(qiáng)效應(yīng)提高圖像對(duì)比度能更好發(fā)現(xiàn)和評(píng)價(jià)乳腺癌[5，6]，但對(duì)非腫塊型乳腺癌診斷并不容易。2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)第5版的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)定義非腫塊強(qiáng)化為不具備腫塊特征強(qiáng)化區(qū)域[7]。其中87.7%導(dǎo)管原位癌表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化[8]。因此非腫塊樣強(qiáng)化在診斷早期乳腺癌中有著重大的意義，而病變?nèi)狈Φ湫陀跋癖憩F(xiàn)且病理類型廣泛是乳腺影像診斷重點(diǎn)及難點(diǎn)之一[9]。非腫塊樣強(qiáng)化病變病理類型較多，可為小葉浸潤(rùn)癌、小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管原位癌、乳腺炎、纖維囊性病[10]。非腫塊樣強(qiáng)化形態(tài)以段樣強(qiáng)化意義較大，因?yàn)閷?dǎo)管原位癌病灶常局限于導(dǎo)管內(nèi)，往往沿著一束導(dǎo)管分布的，因此呈線樣強(qiáng)化及段樣強(qiáng)化意義更大，本組線樣及段樣強(qiáng)化共有13例，對(duì)診斷有重大意義。段樣強(qiáng)化是導(dǎo)管癌特征性征象，劉鳳梅等[11]研究表現(xiàn)段樣強(qiáng)化也可是乳腺炎影像表現(xiàn)，容易誤診，要綜合考慮。

因?yàn)榉悄[塊樣強(qiáng)化病變內(nèi)常混雜有一定脂肪組織及正常腺體等，導(dǎo)致所選取感興趣區(qū)內(nèi)不全是病灶實(shí)性成分，影響TIC曲線對(duì)病灶血流動(dòng)力學(xué)特征準(zhǔn)確反映。王增奎等[12]研究表明TIC對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化病變良惡性鑒別診斷意義不大。但TIC曲線處于Ⅱ型病例也應(yīng)高度重視惡性可能，本組11例呈Ⅱ型平臺(tái)型，雖然Ⅲ型流出型對(duì)診斷惡性病變意義最大，但出現(xiàn)機(jī)率不多，只有2例。

DWI技術(shù)原理是乳腺內(nèi)不同組織之間水分子交換差異，正常組織和病變組織彌散速率存在差異，DWI可通過計(jì)算乳腺組織內(nèi)水彌散獲得表觀彌散系數(shù)(ADC)來量化。由于非腫塊樣病變松散在測(cè)量時(shí)會(huì)不可避免包含一部分正常腺體組織，因此非腫塊型乳腺癌ADC值略高于腫塊型乳腺癌[13]。劉偉等[14]研究表明良性病變ADC值>1.412×10-3mm2/s，惡性病變<0.957×10-3mm2/s。張?zhí)煸碌萚15]研究得出惡性非腫塊樣強(qiáng)化病變ADC值比良性的非腫塊樣強(qiáng)化病變明顯減小,但目前尚未見非腫塊性病變ADC值特征的相關(guān)報(bào)道。本組ADC值未見明顯減低，ADC值范圍介于(0.957～1.412)×10-3mm2/s為主，9例，其中>1.412×10-3mm2/s 8例，對(duì)診斷乳腺癌并無重大意義。

MRI影像表現(xiàn)不管從強(qiáng)化形態(tài)方面還是增強(qiáng)曲線及ADC值方面對(duì)非腫塊型乳腺癌診斷并不容易。因此本研究是結(jié)合X線上鈣化灶來綜合考慮，如在鈣化區(qū)域出現(xiàn)非腫塊樣強(qiáng)化是否增加了乳腺癌診斷信息。陽君等[16]研究表明單一MRI檢查較單一鉬靶攝影及超聲檢查具有較高診斷效能。如把MRI檢查及鉬靶攝影結(jié)合起來對(duì)診斷非腫塊樣乳腺癌是否有效值得探討。

鈣化灶在X線檢查最敏感征象，學(xué)者[17-19]發(fā)現(xiàn)X線攝影能清晰顯示乳腺內(nèi)微小鈣化灶，對(duì)鈣化檢出率幾乎達(dá)到100%。因此一旦出現(xiàn)鈣化灶需鑒別其良惡性。單純?cè)赬線檢查上出現(xiàn)鈣化就行定位引導(dǎo)下活檢檢查陽性約30%左右。本研究組13例達(dá)到50.0%，是否有提高鈣化陽性檢查率值得探討。本組聯(lián)合MRI檢查后發(fā)現(xiàn)有20例鈣化區(qū)有異常強(qiáng)化呈非腫塊樣強(qiáng)化，不能排除惡性再對(duì)鈣化灶進(jìn)行活檢。鈣化灶在臨床上無法觸及，需要準(zhǔn)確活檢，還要對(duì)鈣化灶進(jìn)行X線立體定位，放置導(dǎo)絲引導(dǎo)手術(shù)才能準(zhǔn)確地把鈣化切下病檢，這樣利用X線對(duì)鈣化灶行立體定位也間接為非腫塊樣強(qiáng)化病灶進(jìn)行了定位。

本組研究主要目的是把X線及MRI兩個(gè)檢查早期乳腺癌征象有機(jī)地結(jié)合起來，是否可提高鈣化診斷的陽性率提高早期乳腺癌檢出率進(jìn)行探討。研究組(26例)及對(duì)照組(26例)病理結(jié)果顯示研究組檢出乳腺癌13例，對(duì)照組檢出乳腺癌4例，運(yùn)用χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩組資料乳腺癌檢出率進(jìn)行比較，χ2=7.08,P≤0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)比研究?jī)山M資料在檢查出乳腺癌方面有顯著差異性。將MRI與X線有機(jī)結(jié)合起來對(duì)觸診陰性含有鈣化早期乳腺癌檢出有意義，是診斷早期乳腺癌有效方法。

本研究局限性：①本研究時(shí)間為兩年，時(shí)間較短，病例數(shù)不多；②分組，并非完全隨機(jī)，主要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)能力，經(jīng)濟(jì)能力差不愿做MRI檢查就只做X線檢查就定位引導(dǎo)手術(shù)；③鈣化區(qū)與MRI上非腫塊樣強(qiáng)化區(qū)是否完全一致，僅憑經(jīng)驗(yàn)無法量化。