聚焦解決模式對住院首發(fā)腦卒中患者自我效能和希望水平的影響

孟利敏，張立力，林棟美，鄒琴娓，蔣楠茜，謝桂蘭

（1.贛南醫(yī)學院護理學院，江西 贛州 341000；2.南方醫(yī)科大學護理學院，廣東 廣州 510515；3.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000；4.贛南醫(yī)學院2015級護理本科，江西 贛州 341000）

《2018 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》數(shù)據(jù)顯示，2017年我國農(nóng)村和城市腦血管病占居民疾病死亡比例分別為23.18%、20.52%［1］。卒中導(dǎo)致我國人群的殘疾率高達75%［2］。卒中后患者面對突發(fā)的失語、肢體功能障礙、漫長的康復(fù)等，往往產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼、自我感受負擔等不良心理狀態(tài)。不良的心理狀態(tài)對卒中患者預(yù)后產(chǎn)生負面影響，SWAIN等［3］研究顯示，情緒紊亂與腦卒中再發(fā)相關(guān)。卒中后抑郁患者1 年腦卒中復(fù)發(fā)風險較未抑郁者增加49%。研究顯示【4-5】，卒中患者希望水平與自我效能、其肢體功能康復(fù)均呈正相關(guān)，與抑郁呈負相關(guān)。積極面對則有助于轉(zhuǎn)變腦卒中患者的情緒和態(tài)度，促進其面對和接受自身殘疾狀態(tài)［6］。聚焦解決模式是在積極心理學背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預(yù)模式［7］，最初作為一種家庭治療的短期心理治療技術(shù)由Steve 于20 世紀70 年代末首次提出，目前已發(fā)展成為一種護理干預(yù)模式被廣泛應(yīng)用于國際臨床護理領(lǐng)域。2007年駱宏博士首次引入國內(nèi)［8］主要應(yīng)用于需要患者參與的護理健康教育、術(shù)后康復(fù)護理、心理護理等護理領(lǐng)域，在改善患者自我護理能力、負性情緒，提高康復(fù)效果等方面產(chǎn)生了積極影響［9］。本研究采取聚焦解決模式對腦卒中患者進行干預(yù)，在提高患者自我效能、日常生活自理能力和希望水平方面取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象

選擇2017 年9 月至2017 年12 月在贛州市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院且符合入院標準的腦卒中患者98例，為避免實驗組與對照組患者之間相互影響，采用抽簽法將兩個病區(qū)的腦卒中患者分為對照組和實驗組。對照組49 例，實驗組49 例，兩組患者基本資料和基線對比見表1。納入標準：①經(jīng)CT和（或）MRI 明確診斷，首次發(fā)??；②意識清楚，生命體征穩(wěn)定，認知功能正常，能與他人有效溝通與交流。排除標準：①有嚴重的心肝腎等臟器疾病及代謝性疾病；②既往有癡呆、精神病史者。

2 方 法

2.1 對照組干預(yù)由4 名從事神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)5 年以上的臨床護士對患者實施常規(guī)護理。在患者入院24小時內(nèi)對患者病情進行評估，并向患者介紹病情和治療方案，取得患者理解與配合。在患者病情穩(wěn)定48小時后，對患者及其家屬進行飲食、活動、功能鍛煉、用藥等健康宣教，每天主動了解患者心理狀態(tài)，鼓勵患者積極配合治療與護理，提高其康復(fù)信心。

2.2 實驗組干預(yù)

2.1.1 成立干預(yù)小組干預(yù)小組包括1 名具有豐富心理咨詢的護士長，4名從事神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)5年以上的臨床護士。團隊成員需要共同接受3次聚焦解決模式的培訓。培訓內(nèi)容和形式：講解本次研究的目的、意義，掌握提問、傾聽及回應(yīng)技巧等；介紹聚焦解決模式的特點，并討論臨床應(yīng)用方法，并統(tǒng)一干預(yù)方法和收集資料的方法。定期召開小組會議，針對實施過程中的問題進行探討，合理分工，確保干預(yù)和收集資料的連續(xù)性。

2.1.2 具體實施辦法在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上，給予腦卒中患者聚焦解決模式的干預(yù)。主要包括5 個步驟［8］：①描述問題。責任護士通過開放式問題了解患者心理狀態(tài)、迫切希望解決的問題以及本人曾為此做出的努力和可利用的資源。例如，責任護士通過詢問“本次發(fā)病你感覺怎樣？”當患者說出自己的苦惱時，繼續(xù)詢問“您是如何度過這段時期的？然后和患者一起探討目前存在的問題和應(yīng)對措施。②確定目前可達到的目標。責任護士和患者共同探討，問題如能得到解決，可能發(fā)生的情景，由患者描述可達到的目標。③尋求例外。與患者探討當問題未發(fā)生或不嚴重時的狀況，引導(dǎo)其積極思考應(yīng)對措施。例如，“發(fā)病前，你是怎樣處理的？”。④實施反饋。密切關(guān)注患者變化，采用應(yīng)對/關(guān)系提問讓患者深入了解自身優(yōu)勢和應(yīng)對資源，提高其希望水平。⑤評價進步。從患者情緒狀態(tài)、日常生活能力、用藥情況等方面評估，對其進步給予適當鼓勵，提升希望水平。

2.3 評價指標

2.3.1 基本資料依據(jù)本研究目的，自編患者基本資料問卷，主要包括性別、年齡、民族、戶口所在地、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、吸煙史、飲酒史、既往病史、肢體功能障礙、住院時間。

2.3.2 自我效能評定采用中文版腦卒中自我效能量表評價腦卒中患者功能訓練時的自信心，該量表最初由JONES 等研制［10］，國內(nèi)學者李鴻艷將其漢化［11］，修訂了腦卒中自我效能量表（中文版）。該量表由11 個條目組成，每個條目采用0～10 級計分，量表總數(shù)越高代表腦卒中患者康復(fù)自我效能越高，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.9。

2.3.3 日常生活能力評定采用Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI）量表［12］該量表是目前世界上公認的最為常用的評估日常生活能力的（ADL）的量表，BI 內(nèi)容包括進食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10項內(nèi)容，總分100 分，每個項目由差到好按0、5、10、15 分4 個等級，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。該表將日常生活活動能力分為良、中、差三級，≤40分為差，59～41分為中，≥60分為良。

2.3.4 Herth 希望量表美國學者HERTH［13］于1991 年編制，1999 年由趙海平等［14］翻譯引入我國。該量表包含對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度、采取積極行動、與他人保持親密關(guān)系3 個維度，共12 個條目。每個條目4 級評分，1～4 分別表示非常反對、反對、同意、非常同意，總分為12～48 分。12～23 分為低水平，24～35 分為中等水平，36～48 分為高水平。Cronbach's α系數(shù)為0.872。

2.4 收集資料方法在患者入院24 小時內(nèi)、出院時給予評估，比較2 組患者的自我效能、Barthel 指數(shù)、希望水平。自我效能、Herth 希望量表填寫由兩名本科護理學生采取現(xiàn)場發(fā)放問卷的方式進行。調(diào)查者統(tǒng)一指導(dǎo)語，由患者自行填寫。對于無法自行填寫者，由調(diào)查者逐條誦讀后請患者自主做出選擇。Barthel 指數(shù)量表由護士依據(jù)患者實際情況進行評定。

2.5 數(shù)據(jù)處理數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用例數(shù)（%）來描述，用χ2表示進行組間比較。計量資料用描述，組間比較采用t 檢驗（數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，如希望水平）、采用Z 檢驗（數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，如自我效能、Barthel 指數(shù)）、協(xié)方差分析（干預(yù)前基線不一致時，如希望水平）；干預(yù)前后比較采用配對t 檢驗、非參數(shù)配對t 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者基本資料比較兩組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3.2 兩組患者干預(yù)前后自我效能的比較干預(yù)前，兩組患者的自我效能各維度和總分比較，均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者自我管理維度和總分的對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組患者干預(yù)前后自我效能總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.197，P＜0.001）；對照組干預(yù)前后自我效能總分比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-4.809，P＜0.001）。見表2。

3.3 兩組患者干預(yù)前后Barthel 指數(shù)評分比較干預(yù)前，兩組患者Barthel 指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者Barthel指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。采用非參數(shù)配對t檢驗分別對兩組患者干預(yù)前后的Barthel 指數(shù)評分進行比較，實驗組干預(yù)前后Barthel 指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；對照組干預(yù)前后Barthel指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能水平比較

表2 兩組患者干預(yù)前后自我效能水平比較

注：（1）表示干預(yù)前后比較，P＜0.001。

組別實驗組對照組例數(shù)49 49日常生活活動效能干預(yù)前29.96±24.84 29.84±21.68-0.243 0.808干預(yù)后44.59±18.51 40.76±18.41-1.439 0.150自我管理效能干預(yù)前27.41±14.18 26.02±13.34-0.519 0.604干預(yù)后38.78±10.97 31.12±12.46-3.147 0.002干預(yù)后83.37±27.44（1）71.88±29.17（1）-2.196 0.028 Z P總分干預(yù)前57.37±36.81 55.86±34.13-0.032 0.974

表3 兩組患者干預(yù)前后BI評分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后BI評分比較

組別實驗組對照組例數(shù)49 49 Z P 干預(yù)前68.47±34.87 63.78±33.22-0.415 0.678干預(yù)后88.69±25.23 76.63±24.76-2.324 0.020-3.954-4.288 0.000 0.000 Z P

3.4 兩組患者干預(yù)前后希望水平的比較干預(yù)前，兩組患者的希望水平在積極態(tài)度、親密關(guān)系二個維度和總分上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在積極行動維度上比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；為排除干預(yù)前患者希望水平的影響，采用協(xié)方差分析對兩組患者干預(yù)后的希望水平進行比較，干預(yù)后兩組在三個維度和總分上差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分別對兩組患者希望水平進行干預(yù)前后的比較，實驗組患者干預(yù)前后希望水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=-5.505，P＜0.001）；對照組干預(yù)前后希望水平差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.383，P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較

表4 兩組患者干預(yù)前后希望水平比較

注：（1）干預(yù)前后比較P＜0.001。

組別實驗組對照組t/F P例數(shù)49 49積極態(tài)度干預(yù)前11.12±0.99 10.82±1.44 1.226 0.224干預(yù)后37.08±3.05（1）34.35±3.11 15.704 0.000干預(yù)后12.33±1.05 11.14±1.35 21.464 0.019積極行動干預(yù)前11.71±0.91 11.27±1.22 2.062 0.042干預(yù)后12.245±1.15 11.51±1.04 7.38 0.008親密關(guān)系干預(yù)前11.80±1.02 11.53±1.02 1.286 0.202干預(yù)后12.51±1.10 11.69±1.08 11.704 0.001總分干預(yù)前34.63±2.47 33.61±3.30 1.226 0.224

4 討 論

首發(fā)腦卒中患者面對突如其來的疾病發(fā)生和肢體功能障礙、語言功能障礙、自身體像改變等一系列突然負性事件，患者因生活不能自理，日?；顒邮芟?、對疾病缺乏認知、家庭經(jīng)濟及照顧負擔過重等，產(chǎn)生恐懼、抑郁、沮喪、自尊低下等負性情緒［15-16］，對疾病預(yù)后和未來生活喪失希望，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［17］。自我效能感是人們對自身完成既定行為目標所需的行動過程的組織和執(zhí)行能力的判斷［18］。提高患者的自我效能感，有利于患者適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，努力尋求社會支持，積極配合康復(fù)與治療，改善個人自護能力，提高希望水平和生活質(zhì)量［19-20］。聚焦解決模式不同于傳統(tǒng)解決問題模式，在于其關(guān)注點集中在人的正向方面，并且尋求最大化地挖掘個體潛能和應(yīng)對資源［21］。該模式強調(diào)護理人員應(yīng)積極主動，認為尋求和發(fā)展內(nèi)在潛力和自身資源是培養(yǎng)患者應(yīng)對能力和適應(yīng)能力的關(guān)鍵，注重激發(fā)患者的行動、參與和承諾［22，8］。

本研究顯示，干預(yù)后實驗組患者的自我效能水平在自我管理維度得分和總分上高于對照組；實驗組患者Barthel 指數(shù)高于對照組。干預(yù)后兩組患者的自我效能評分與Barthel 指數(shù)評分均高于干預(yù)前。自我效能感是腦卒中患者行走能力、肢體運動功能康復(fù)程度的預(yù)測因子［23］。隨著治療、護理的及時開展，大部分患者的病情逐步趨于穩(wěn)定與好轉(zhuǎn)，并開始接受被動或主動的功能鍛煉，肢體功能狀態(tài)均呈現(xiàn)逐步好轉(zhuǎn)跡象，因此兩組患者的自我效能和Barthel 指數(shù)較入院時有明顯提高。實施聚焦解決模式，護理人員更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)，有意識引導(dǎo)患者主動提出自己迫切希望解決的問題，然后與患者共同構(gòu)建可行性目標與方案，并及時反饋與評價患者的康復(fù)進展，給予情感支持，則更能激發(fā)患者主動參與自我管理，故實驗組患者自我管理效能和自我效能感提升明顯。盡管實驗組患者的Barthel 指數(shù)評分高于對照組（護士評價），但患者對自己完成日常生活活動能力的判斷卻缺乏自信，可能與住院期間照顧者對患者細致周到的生活照顧，使其較少參與日常生活活動有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實驗組患者的希望水平在積極態(tài)度、積極行為、親密關(guān)系和總分上均高于對照組。實驗組干預(yù)后的希望水平總分高于干預(yù)前，處于高水平。而對照組干預(yù)前后希望水平無明顯變化，仍處于中等水平狀態(tài)。此結(jié)果與周玉珍研究結(jié)果類似［24］。聚焦解決模式作為一種積極的心理護理干預(yù)模式，始終堅持以患者為中心，在晨間護理、給藥、健康教育等日常護理過程中，通過與患者及其家屬的溝通，深入了解患者的需求和自身潛力，引導(dǎo)患者感知個人潛能和可以利用的社會資源，善于發(fā)現(xiàn)患者曾做出的努力和取得的進步（如血壓、功能障礙程度等），及時給予贊賞和肯定；對進步不明顯的患者，及時與患者共同分析原因，給予必要的支持和幫助，保持其康復(fù)信心，促進自我目標的實現(xiàn)。在干預(yù)后實驗組患者的希望水平得到明顯提升。希望是一種動力和能量，使患者對未來生活有堅定信念，它可以鼓勵患者實現(xiàn)生活目標，改善患者生理、心理健康狀況，提高其生活質(zhì)量［25］。王穎燕等研究顯示［26］，希望水平是影響患者心理健康的重要因素。因此，提高患者的希望水平，使其保持積極的心理狀態(tài)，則有利于緩解抑郁等負性情緒，促進其積極應(yīng)對疾病，最終提高生存質(zhì)量。

本研究在患者住院期間采取聚焦解決模式進行的干預(yù)，緊緊圍繞患者迫切需求和心理狀態(tài)，有針對性開展健康指導(dǎo)和心理干預(yù)，始終關(guān)注患者積極的一面，有效提高了自我效能感、日常生活能力和希望水平。但在患者出院后未能堅持繼續(xù)對患者進行干預(yù)，其長期效果有待進一步研究。