苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭胃動(dòng)力下降的臨床療效

李 杰，高 陸，張 虹，張宜濱

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展到終末階段的臨床綜合征，也是大多數(shù)心血管疾病的最主要死亡原因，具有發(fā)病率高、病情危重、病死率高等特點(diǎn)[1]。運(yùn)動(dòng)耐力下降及體循環(huán)淤血是其主要臨床表現(xiàn)。因此，慢性心力衰竭病人因胃腸道淤血，導(dǎo)致胃動(dòng)力下降，?？赡芎喜⒏姑?、噯氣、納差等消化系統(tǒng)癥狀[2-3]。慢性心力衰竭病人長(zhǎng)期消化功能減退一方面會(huì)導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)障礙，另一方面會(huì)給病人造成一定心理壓力，最終使心力衰竭病情進(jìn)一步加重，增加病人死亡率。由此可見(jiàn)，改善慢性心力衰竭病人胃動(dòng)力能提高病人生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。目前，臨床常在抗心力衰竭治療的基礎(chǔ)上給予促胃動(dòng)力藥治療，但療效不理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心、脾、腎陽(yáng)虛是本病的發(fā)病關(guān)鍵，陽(yáng)虛則水飲內(nèi)停，故健脾溫陽(yáng)利水為其基本治法[4]。苓桂術(shù)甘湯具有溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之功效，已廣泛應(yīng)用于冠心病、心律失常、高血壓、心功能不全等心血管疾病的防治，且療效確切[5-6]。但苓桂術(shù)甘湯能否提升慢性心力衰竭病人胃排空能力，緩解慢性心力衰竭病人胃腸道癥狀，改善預(yù)后，有待更多研究證實(shí)。本研究觀察苓桂術(shù)甘湯加附子、生姜治療對(duì)慢性心力衰竭合并胃動(dòng)力下降病人腦鈉肽(BNP)水平、胃腸道癥狀評(píng)分、胃排空時(shí)間等指標(biāo)的影響，為臨床治療慢性心力衰竭合并胃動(dòng)力下降提供依據(jù)及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)心力衰竭診治和治療指南》[7]：①具有水腫、呼吸困難、肺部啰音等癥狀體征；②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；③BNP>300 pg/mL；④左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<45%。

1.1.2 胃動(dòng)力下降診斷標(biāo)準(zhǔn) 13C呼氣試驗(yàn)：T1/2 >150 min[8]。

1.1.3 陽(yáng)虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 由兩位副主任及以上職稱(chēng)的中醫(yī)醫(yī)師參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》[9]，具備主癥，并具備次癥2項(xiàng)，同時(shí)參考舌脈即可診斷。主癥：心悸，氣短乏力，動(dòng)則氣喘或不得臥，浮腫，畏寒肢冷；次癥：尿少浮腫，或伴胸腔積液、腹水，腹脹便溏，納差，口唇青紫，顏面青灰；舌脈：舌淡胖或有齒痕，色暗紅或淡紅，苔白滑，脈沉細(xì)或遲或結(jié)代。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～79歲；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意參與本研究并簽署同意書(shū)者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝、腎等重要臟器功能衰竭；②1周內(nèi)服用過(guò)或正在服用促胃動(dòng)力藥物；③有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變(如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等)或有影響消化道動(dòng)力的疾病(如抑郁癥、結(jié)締組織病等)；④合并可能增加死亡率的疾病(如心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明顯感染以及未控制的高血壓等)；⑤對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏；⑥有精神異常及不愿合作者。

1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥，不宜繼續(xù)接受治療；治療期間使用其他藥物治療，有可能干擾研究結(jié)果；研究過(guò)程中病人以各種原因自行退出，不愿繼續(xù)接受治療。

1.4 臨床資料 收集2017年1月—2019年1月就診于天津市南開(kāi)醫(yī)院心內(nèi)科的病人65例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例)與中藥組(35例)。對(duì)照組，男14例，女16例；年齡57～77(68.4±6.4)歲；合并冠心病27例，冠心病病程3～30(14.1±6.5)年；合并高血壓28例，高血壓病程7～30(17.4±6.1)年；合并糖尿病13例，糖尿病病程8～20(15.9±3.6)年；合并腦血管病5例，腦血管病病程3～15(9.6±4.8)年。中藥組脫落3例，完成研究者32例，其中男16例，女16例；年齡57～78(67.5±6.1)歲；合并冠心病29例，冠心病病程5～30(14.2±6.6)年；合并高血壓30例，高血壓病程5～27(16.9±6.2)年；合并糖尿病14例，糖尿病病程5～22(13.7±5.1)年；合并腦血管病4例，腦血管病病程2～12(7.5±4.4)年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)天津市南開(kāi)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(NKYY-YX-IRB-2018-046-01)。

1.5 治療方法 常規(guī)治療：參照《中國(guó)心力衰竭診治和治療指南》[7]進(jìn)行抗心力衰竭治療，藥物包括呋塞米、螺內(nèi)酯、欣康、美托洛爾片、代文、地高辛等，入院前3 d均給予新活素(成都諾迪康生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20050033)，每日1 mg，以0.007 5 μg/(kg·min)靜脈泵入。對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予莫沙必利(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990315)，每次5 mg，每日3次，三餐前半小時(shí)服用。中藥組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯加附子、生姜，藥物以茯苓20 g、桂枝15 g、白術(shù)15 g、甘草10 g、白芍10 g、生姜10 g、制附子10 g為基礎(chǔ)，水煎至200 mL，早晚飯后半小時(shí)分服。兩組均治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 BNP水平及胃排空時(shí)間 由天津市南開(kāi)醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)BNP水平；由天津市南開(kāi)醫(yī)院胃腸功能室檢測(cè)胃排空時(shí)間。

1.6.2 胃腸道癥狀評(píng)分 參照瑞典Svedlun等[10]發(fā)展的胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分量表(Gastrointestinal Symptoms Rating Scale，GSRS)中心力衰竭病人消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度測(cè)定胃腸道癥狀評(píng)分。主要癥狀有：上腹痛、胸部不適、反酸、饑餓痛、惡心、腸鳴音、腹脹、咽喉部不適、是否有口氣、小便是否有異味、便秘、腹瀉、大便稀、大便干結(jié)、有便意需立即排便、里急后重等；每項(xiàng)按完全沒(méi)有(0分)、稍微有(1分)、少量有(2分)、中等程度(3分)、較明顯不適(4分)、比較嚴(yán)重(5分)、特別嚴(yán)重(6分)計(jì)分，評(píng)分越高，表明癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

治療后兩組BNP水平、胃腸道癥狀評(píng)分、胃排空時(shí)間較治療前均有改善，且中藥組改善更加明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1～表3。

表1 兩組BNP水平比較(±s) 單位：pg/mL

表2 兩組胃排空時(shí)間比較(±s) 單位：min

表3 兩組胃腸道癥狀評(píng)分比較(±s) 單位：分

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有高發(fā)病率、高死亡率的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)35～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，住院心力衰竭病人病死率為5.3%。近年來(lái)，隨著治療水平的提高，心力衰竭病人生存狀態(tài)有所改善，但心力衰竭診斷后5年內(nèi)的死亡率仍高達(dá)50%[11-12]。因慢性心力衰竭病人胃腸道淤血導(dǎo)致胃動(dòng)力下降，所以慢性心力衰竭病人常合并出現(xiàn)食欲不振、腹脹、惡心嘔吐、易飽感、噯氣，甚至厭食等胃腸道系統(tǒng)的癥狀，部分老年病人甚至以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)[13]。長(zhǎng)期的消化道癥狀會(huì)導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)障礙，影響藥物吸收，胃動(dòng)力下降導(dǎo)致胃腸道脹氣，嚴(yán)重時(shí)可使膈肌上抬，加重慢性心力衰竭病人呼吸困難；同時(shí)還會(huì)給病人造成一定心理壓力，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，使心力衰竭病情進(jìn)一步加重，增加病人的再住院率和病死率，甚至危及生命[14-15]。有研究認(rèn)為胃腸道既是心力衰竭過(guò)程中易損傷的靶器官，又是誘發(fā)心力衰竭進(jìn)展的始動(dòng)器官[16]。對(duì)慢性心力衰竭合并胃動(dòng)力下降病人進(jìn)行早期干預(yù)與治療，能夠緩解相關(guān)癥狀，改善預(yù)后。

慢性心力衰竭病人出現(xiàn)消化道癥狀可能與其胃動(dòng)力下降有關(guān)。具體機(jī)制可能為慢性心力衰竭病人胃腸等臟器淤血，導(dǎo)致胃腸黏膜不同程度增厚、胃腸壁毛細(xì)血管擴(kuò)張及腸壁通透性增加，胃腸黏膜上皮細(xì)胞與其基底部毛細(xì)血管間距離增大，胃腸黏膜細(xì)胞缺血缺氧而出現(xiàn)功能減退[17-18]；慢性心力衰竭病人交感神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌的過(guò)分激活也可導(dǎo)致上述癥狀[19-20]。

根據(jù)慢性心力衰竭病人臨床表現(xiàn)，其屬中醫(yī)“水腫”“痰飲”“喘證”“心痹”“脫證”等范疇[21]，其病位在心，但也與其他臟腑的關(guān)系密切相關(guān)。心為脾之母，脾為心之子，心氣不足，運(yùn)血無(wú)力，心陽(yáng)衰微，火不暖土，則脾失健運(yùn)，水谷不化，濕阻中焦，出現(xiàn)腹脹、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，此即“母病及子”；若脾氣虛，則化生氣血無(wú)力，運(yùn)化水濕無(wú)權(quán)，痰飲積聚，上凌于心，痹阻心脈，出現(xiàn)喘憋、水腫等體循環(huán)淤血癥狀，此即“子病及母”[22]。故益氣、溫陽(yáng)、化濕為心力衰竭基本治則。苓桂術(shù)甘湯具有溫陽(yáng)化飲、健脾利濕之功效，是溫心陽(yáng)、健脾氣、化水飲的代表方。已有諸多研究證實(shí)，苓桂術(shù)甘湯可明顯改善心力衰竭病人臨床癥狀，但對(duì)慢性心力衰竭病人胃動(dòng)力影響的研究較少[23-25]。故本研究以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)，加用附子、生姜以增加溫陽(yáng)健脾之功，觀察其治療慢性心力衰竭合并胃動(dòng)力下降的臨床療效。

BNP是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，是心力衰竭的定量標(biāo)志物；胃排空時(shí)間是指食物由胃排入十二指腸所需時(shí)間，胃排空時(shí)間延遲提示胃動(dòng)力下降；目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)測(cè)量心力衰竭病人消化系統(tǒng)癥狀的工具，GSRS包含的消化系統(tǒng)癥狀相對(duì)較多，臨床應(yīng)用相對(duì)比較廣泛。因此，近年來(lái)該量表也被逐漸應(yīng)用于心血管疾病人群。本研究結(jié)果顯示，較單獨(dú)服用莫沙必利的病人，加用苓桂術(shù)甘湯治療的病人BNP、胃腸道癥狀評(píng)分及胃排空時(shí)間等指標(biāo)均明顯改善，表明溫陽(yáng)化飲、健脾利濕法在改善心功能及胃腸道功能方面療效較好。但對(duì)于其具體分子生物學(xué)機(jī)制有待后續(xù)進(jìn)一步研究。