OBE＋混合式教學(xué)模式的臨床技能實訓(xùn)課程教學(xué)改革探索

伍娟， 陳沁， 齊建強(qiáng)， 樓瑩， 陳水鳳， 王小婷

（1. 福建中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能教學(xué)中心， 福建 福州350122； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院）

臨床技能是 “全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”（Global Minimum Essential Requirements in Medical Education， GMER） 七大領(lǐng)域之一， 是培養(yǎng)符合國際標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)人才、 成為一名合格醫(yī)務(wù)工作者的重要保障。 臨床技能實訓(xùn)是一門醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)生的橋梁課程， 臨床技能教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。 如何培養(yǎng)并提高醫(yī)學(xué)生臨床操作和臨床綜合能力， 是醫(yī)學(xué)教育的重點及難點。 成果導(dǎo)向教育 （outcome based education，OBE）， 亦稱能力導(dǎo)向教育、 目標(biāo)導(dǎo)向教育或需求導(dǎo)向教育， 自1982 年由Spaduy 提出后， 逐漸成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的主流理念， 它也符合“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃” 和“卓越拔尖人才教育培養(yǎng)計劃2.0” 培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才的要求［1－2］。 混合式教學(xué)整合了在線學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)的雙重體驗， 結(jié)合了傳統(tǒng)學(xué)習(xí)和E－learning 的優(yōu)勢， 并在拓展學(xué)習(xí)空間、 豐富學(xué)習(xí)資源， 支持個性化學(xué)習(xí)方面作用明顯， 成為近年來主流的教學(xué)模式［3］。 本研究基于OBE 的理念對臨床技能實訓(xùn)開展混合式教學(xué)模式改革， 以期提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力， 更好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維， 促進(jìn)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力和創(chuàng)新能力的提升。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將我校2017 級中醫(yī)（5＋3） 乙班62 人（男32 人， 女30 人） 按照學(xué)號分成01 組和02 組， 前31 人為01 組、 后31 人為02 組。 選擇01 組31 人為試驗組， 采用OBE＋混合式教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)； 選擇02 組31 人為對照組， 采用傳統(tǒng)講授法進(jìn)行教學(xué)。

1.2 OBE＋混合式教學(xué)模式教學(xué)設(shè)計

1.2.1 課程內(nèi)容設(shè)計 按照OBE＋混合式教學(xué)模式的學(xué)習(xí)目標(biāo)， 教師將傳授知識、 激發(fā)創(chuàng)新能力、培養(yǎng)批判性思維、 啟發(fā)自主學(xué)習(xí)興趣等融合到教學(xué)全過程中。 將臨床疾病的診斷、 治療涉及臨床技能項目的知識點與臨床實踐和生活實例適當(dāng)聯(lián)系， 增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性， 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)。 其次， 注重課程思政， 通過學(xué)科前沿、 社會熱點的滲透， 使臨床技能教育富有感染力和時代感， 增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的使命感， 使學(xué)生獲得熱愛醫(yī)學(xué)、 崇尚科學(xué)的情感和價值觀， 實現(xiàn)課程育人的目標(biāo)。

1.2.2 教學(xué)方式變革 教師根據(jù)教學(xué)大綱、 課程內(nèi)容、 學(xué)習(xí)目標(biāo)對適合混合式教學(xué)模式的章節(jié)進(jìn)行篩選。 采用混合式教學(xué)模式的項目通過以下方式進(jìn)行教學(xué)：

課前： 教師將課程內(nèi)容的速課、 相關(guān)知識、操作視頻及學(xué)習(xí)資源通過“學(xué)習(xí)通” 推送到學(xué)生手機(jī)上， 學(xué)生在課前預(yù)習(xí)， 查閱和收集資料并提出疑問。 教師通過學(xué)習(xí)通后臺查看收集學(xué)生預(yù)習(xí)情況， 及時調(diào)整備課內(nèi)容。

課中： 采用多元化教學(xué)方式， 遵循OBE “以學(xué)生為中心” 的教育理念， 將問題教學(xué)法（problem－based learning， PBL）、 案例教學(xué)法 （casebased learning， CBL） 等加入到日常教學(xué)活動中。（1） 線上教學(xué)： 教師首先通過網(wǎng)絡(luò)直播（騰訊會議） 的方式， 根據(jù)學(xué)生預(yù)習(xí)情況對授課內(nèi)容進(jìn)行有重點的講解及操作示范， 通過隨機(jī)點名、 彈幕、實時提問等形式進(jìn)行課堂互動， 讓線上教學(xué)呈現(xiàn)線下教學(xué)的現(xiàn)場感； 然后對預(yù)習(xí)中學(xué)生提出的問題進(jìn)行線上答疑， 共性問題鼓勵學(xué)生在課堂上討論， 教師總結(jié)點評。 直播結(jié)束后， 將錄制好的直播視頻剪輯成短視頻， 放在網(wǎng)絡(luò)平臺， 學(xué)生可以隨時回看， 查漏補(bǔ)缺， 與直播教學(xué)互補(bǔ)。 （2） 線下教學(xué)： 操作訓(xùn)練時， 教師在實訓(xùn)室指導(dǎo)學(xué)生操作練習(xí)， 發(fā)現(xiàn)學(xué)生錯誤及時給予糾正； 在部分章節(jié)也可在線上發(fā)布臨床案例， 線下組織大家分組討論， 請代表發(fā)言， 最后教師給予總結(jié)點評。

課后： 教師通過“學(xué)習(xí)通” 后臺收集課堂教學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)， 對學(xué)生的掌握程度進(jìn)行分析， 同時推送測試題， 檢測學(xué)生聽課情況， 鞏固課堂教學(xué)效果。 通過peer－student learning ＋teaching 模式讓幾個學(xué)生操作能手先進(jìn)行技能培訓(xùn)， 然后由學(xué)生操作能手在課后開放時間去“教” 其他學(xué)生， 提高學(xué)生整體技能操作水平。

1.3 體驗“按需” 學(xué)習(xí) 2 組學(xué)生均可通過臨床技能教學(xué)中心的教學(xué)QQ、 微信群上發(fā)布的上課信息， 自主選課和預(yù)約訓(xùn)練， 滿足學(xué)生隨時可以學(xué)習(xí)、 隨時可以訓(xùn)練的需要。 上課時學(xué)生可通過二維碼或邀請碼加入課程， 課后可以進(jìn)行課程評價和反饋， 實現(xiàn)按需自主學(xué)習(xí)。 （1） 臨床技能實訓(xùn)室具備自由開放的功能， 預(yù)約訓(xùn)練后學(xué)生可進(jìn)入自由練習(xí)， 并且每間實訓(xùn)室配置了一臺Pad 平板電腦， 電腦內(nèi)預(yù)先存放了臨床操作的速課、 操作視頻和相關(guān)的課件等， 為學(xué)生提供優(yōu)質(zhì)的自主學(xué)習(xí)、 訓(xùn)練環(huán)境， 真正做到以學(xué)生為中心， 提高學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力。 （2） “專家面對面”： 根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)需要， 在部分章節(jié)邀請臨床專家或抗疫英雄與學(xué)生進(jìn)行面對面交流、 答疑， 提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣， 培養(yǎng)學(xué)生熱愛醫(yī)學(xué)的情懷。

1.4 OBE＋混合式教學(xué)模式的教學(xué)效果評價

1.4.1 網(wǎng)絡(luò)協(xié)同互評 從過程、 結(jié)果、 相互評價等多方面進(jìn)行評價。 每名學(xué)生將操作視頻在網(wǎng)上提交， 教師事先建立參考評分標(biāo)準(zhǔn)， 并抽取具有代表性的考生視頻進(jìn)行試評， 作為“金標(biāo)準(zhǔn)”； 隨機(jī)抽取2～4 份考生視頻發(fā)給每個考生， 包括考官評價過的視頻， 考生依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)視頻與評分標(biāo)準(zhǔn)對分配到的視頻進(jìn)行評價； 根據(jù)學(xué)生自評、 教師和其他學(xué)生的多人評價結(jié)果， 綜合各項評分獲得考生平時操作成績， 占期末總成績的10%。

1.4.2 數(shù)字化題庫 根據(jù)教學(xué)大綱， 分析教學(xué)內(nèi)容、 教學(xué)重點與難點， 構(gòu)建合理、 科學(xué)、 實用的數(shù)字化題庫。 在每個章節(jié)結(jié)束后以作業(yè)的形式隨機(jī)從數(shù)字化題庫中抽取10 ～15 題發(fā)放給學(xué)生， 學(xué)生完成后提交作業(yè)， 教師批閱， 最后各章節(jié)的作業(yè)成績在系統(tǒng)中自動匯總統(tǒng)計， 占期末總成績的10%。

1.4.3 多元化評價 注重“形成性評價” “多元化評價”， 而非單一的“終結(jié)性評價”。 “學(xué)習(xí)通”對學(xué)生整門課的學(xué)習(xí)過程都有詳盡的數(shù)據(jù)支撐評價， 每次課程結(jié)束依據(jù)“學(xué)習(xí)通” 的課后統(tǒng)計數(shù)據(jù)， 可以對學(xué)生進(jìn)行過程性評價。 學(xué)生評價主要從課堂簽到、 課堂互動、 作業(yè)完成的情況、 平時操作成績、 訪問率、 預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)情況等進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 得出線上學(xué)習(xí)成績， 占期末總成績30%。

1.5 教學(xué)效果評價 以期末總成績（在線學(xué)習(xí)50%＋線下操作考試50%） 及調(diào)查問卷對2 組學(xué)生的教學(xué)效果進(jìn)行對比。 臨床技能實訓(xùn)的期末成績按照5 級標(biāo)準(zhǔn)評分， 分別為優(yōu)（＞90 分）、 良（80～90 分）、 中（70 ～80 分）、 及格（60 ～70 分）、不及格（＜60 分）， 統(tǒng)計2 組學(xué)生各個等級人數(shù)，并統(tǒng)計2 組成績平均分； 學(xué)生課程結(jié)束后統(tǒng)一發(fā)放調(diào)查問卷（調(diào)查學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容、 方式， 教師授課方式、 操作指導(dǎo)、 課后答疑等滿意度， 分為滿意、 一般、 不滿意三個等級）， 學(xué)生當(dāng)場填寫后收回。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 組間比較采用t檢驗（Student′st－test）或Mann－Whitney 檢驗及χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生的學(xué)習(xí)通統(tǒng)計數(shù)據(jù)和問卷調(diào)查結(jié)果比較 試驗組學(xué)生在線學(xué)習(xí)、 課前學(xué)習(xí)、 課后復(fù)習(xí)三方面的參與情況均高于對照組學(xué)生； 在對教學(xué)模式滿意度進(jìn)行評價時， 試驗組學(xué)生對當(dāng)前教學(xué)模式的感興趣程度高于對照組， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 2 組學(xué)生的期末總成績比較 試驗組期末總成績優(yōu)良率高于對照組， 且試驗組的期末總成績平均分高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）， 見表1。

表1 2 組學(xué)生期末總成績比較

3 討論

OBE＋混合式臨床技能實訓(xùn)課程教學(xué)設(shè)計中以掌握理論知識為主的章節(jié)， 可以采用傳統(tǒng)教學(xué)為主、 線上學(xué)習(xí)為輔的形式； 對于需要培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力的章節(jié)以線上教學(xué)為主， 傳統(tǒng)教學(xué)為輔。 雖然OBE＋混合式教學(xué)模式取得了比較滿意的教學(xué)效果， 但在后續(xù)的反思總結(jié)發(fā)現(xiàn)有如下3 個方面的問題需加強(qiáng)或改進(jìn)： （1）混合式教學(xué)依賴網(wǎng)絡(luò)， 對實訓(xùn)室的網(wǎng)絡(luò)硬件條件要求較高， 在上網(wǎng)高峰期有可能導(dǎo)致課堂卡頓現(xiàn)象； 同時多數(shù)學(xué)生使用手機(jī)學(xué)習(xí)通學(xué)習(xí)， 手機(jī)流量需求大， 部分同學(xué)因受制于沒有流量而影響線上學(xué)習(xí)。 （2） 線上教學(xué)的進(jìn)度難以控制， 缺乏學(xué)習(xí)氛圍。 傳統(tǒng)課堂教學(xué)定時定點， 教學(xué)進(jìn)度按部就班， 課堂教學(xué)進(jìn)度控制較為容易。 線上教學(xué)沒有固定時間和空間的約束， 較多學(xué)生容易受外界其他事情的干擾， 很難靜下心來專心學(xué)習(xí)。 （3）OBE＋混合式教學(xué)對教師信息化水平及知識能力要求高， 部分教師對于學(xué)習(xí)通、 騰訊會議、 騰訊課堂等軟件使用操作不熟練， 進(jìn)而影響課堂進(jìn)程和課堂效果。

隨著“卓越人才計劃” “新醫(yī)科” 的提出， 醫(yī)學(xué)教育需要培養(yǎng)能夠適應(yīng)大數(shù)據(jù)、 人工智能等新技術(shù)， 運(yùn)用交叉學(xué)科知識解決未來醫(yī)學(xué)領(lǐng)域前沿問題的高層次醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才［4］。 醫(yī)學(xué)生的實踐教學(xué)更應(yīng)該突出“新醫(yī)科” 的理念， 讓醫(yī)學(xué)生對信息技術(shù)在實踐教學(xué)中的應(yīng)用有切身體會， 將信息技術(shù)應(yīng)用于臨床技能實訓(xùn)課程中， 推動臨床技能教學(xué)根本性變革。 OBE＋混合式教學(xué)模式可以利用信息技術(shù)手段將醫(yī)學(xué)理論知識和臨床技能操作進(jìn)行有效的銜接， 創(chuàng)造高效、 智能的課堂學(xué)習(xí)環(huán)境；改變了傳統(tǒng)教學(xué)形式單調(diào)、 學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不強(qiáng)的缺點， 將傳統(tǒng)教學(xué)方法和網(wǎng)絡(luò)線上學(xué)習(xí)的優(yōu)勢相結(jié)合， 既發(fā)揮了教師引導(dǎo)、 啟發(fā)、 監(jiān)控教學(xué)過程的主導(dǎo)作用， 又充分體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)過程主體的主動性、 積極性與創(chuàng)造性， 而且在拓展學(xué)習(xí)空間、 豐富學(xué)習(xí)資源、 支持個性化學(xué)習(xí)方面優(yōu)勢明顯［5－6］； 以學(xué)生未來職業(yè)發(fā)展需求為導(dǎo)向， 注重理論學(xué)習(xí)向?qū)嵺`成果的教學(xué)轉(zhuǎn)化， 對培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力、 科研創(chuàng)新能力意義重大。

綜上所述， OBE＋混合式教學(xué)模式可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、 積極參與課堂互動， 提高學(xué)生的期末總成績； 但對實訓(xùn)室網(wǎng)絡(luò)硬件要求較高、 教學(xué)進(jìn)度較難控制、 對教師的信息化水平和知識能力要求高。 如果在臨床技能實訓(xùn)教學(xué)中能對上述問題進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化， 有望在以后的教學(xué)實踐中更好地應(yīng)用和推廣。