家庭醫(yī)生團隊在新型冠狀病毒肺炎防控工作中的作用

劉凌瓊 徐戟 張穎（通訊作者） 朱敏芳 劉旸

（1 廣州市越秀區(qū)光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東 廣州 510030） （2 江門市江門中心醫(yī)院護理部 廣東 江門 529030）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），簡稱“新冠肺炎”，是指2019 新型冠狀病毒感染所導(dǎo)致的肺炎。其傳染源主要為新型冠狀病毒感染的患者，同時不排除無癥狀感染者為傳染源的可能；傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸傳播以及相對封閉環(huán)境中的氣溶膠傳播；所有年齡階段人群均普遍易感[1]。COVID-19 的潛伏期為1 ～14 天，具有發(fā)病迅速、傳染性強、病程變化快等特點，在防控工作中采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施，而社區(qū)防控成為了COVID-19 防控中的重要環(huán)節(jié)之一。

家庭醫(yī)生團隊是立足于社區(qū)，具有基本醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文職業(yè)能力、人際交往能力、教育學(xué)習能力、綜合管理能力并可為社區(qū)內(nèi)群眾實行連續(xù)的、及時的、個性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)護人員團隊[2]。2016 年5 月，國務(wù)院醫(yī)改辦印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1 號），家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正式在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中啟動[3]。同年10 月，廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會等單位聯(lián)合發(fā)布了《廣東省醫(yī)改辦關(guān)于印發(fā)廣東省加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的實施方案的通知》，促使家庭醫(yī)生團隊成為社區(qū)醫(yī)療保健的重要力量[4]。2017 年，光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為了廣東省內(nèi)已組建了家庭醫(yī)生團隊并推行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的社區(qū)之一。光塔街社區(qū)位于廣州市越秀區(qū)，服務(wù)轄區(qū)面積1.07平方公里，2018 年常住人口7.63 萬人，其中大于65 歲的老年人約為0.87 萬人，糖尿病患者約為0.6 萬人，高血壓患者約為1.41 萬人。本研究以光塔街社區(qū)為例，介紹家庭醫(yī)生團隊在新型冠狀病毒肺炎防控工作中的工作情況，分析其在防控工作中的作用優(yōu)勢。

1.防控期間團隊的組建與培訓(xùn)

1.1 改變團隊組建，深入社區(qū)基層

光塔街社區(qū)家庭醫(yī)生團隊原為三人一組，包括一名臨床醫(yī)生、一名公衛(wèi)醫(yī)生和一名護士，為社區(qū)群眾提供專業(yè)性的醫(yī)療保健服務(wù)。在新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，根據(jù)團隊成員個人能力及優(yōu)勢，進行了統(tǒng)一調(diào)度，其中99 名成員分別與居委會、基層民警組成街道社區(qū)入戶排查三人小組，其余成員分別參與到公交車站應(yīng)急組、防保科應(yīng)急組、消殺組、轉(zhuǎn)運組、報表資料收集組、溝通協(xié)調(diào)組、宣傳組和總值班組，主要承擔了人員登記、體溫測量、癥狀鑒別、重點人員醫(yī)學(xué)觀察記錄、健康宣教等具有醫(yī)學(xué)專業(yè)性的任務(wù)。

1.2 制定防控指引，接受全面培訓(xùn)

由于疫情嚴峻，光塔街社區(qū)服務(wù)中心根據(jù)國家、省市級上級指導(dǎo)文件后結(jié)合本社區(qū)情況，及時制定了本中心新型冠狀病毒感染肺炎診療的流程指引、預(yù)檢分診指引、疑似病人收治流程、環(huán)境物品消毒流程、三人小組入戶工作流程、街道社區(qū)排查建冊指引等多項防控工作指導(dǎo)文件。家庭醫(yī)生團隊內(nèi)所有成員均在防控工作開展前完成了工作指引及操作規(guī)范學(xué)習，同時通過考核和應(yīng)急演練，從“意識-認識-能力”全面提高團隊成員的防控水平，以保證自身防護和實踐工作的開展。

2.防控期間家庭醫(yī)生團隊的工作方式及內(nèi)容

2.1 以“規(guī)范流程-細化措施-科學(xué)診治”的方式堅守社區(qū)醫(yī)院一線

在遵循規(guī)范流程的基礎(chǔ)上，光塔街社區(qū)服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團隊在實踐時進行了明確的分工和流程措施的細化，以達到合理分診、科學(xué)診治的目的，具體包括：（1）社區(qū)醫(yī)院門診的預(yù)檢分診。預(yù)檢分診是接待患者的第一個環(huán)節(jié)，也是及時篩查患者病情的重要步驟。對所有于社區(qū)醫(yī)院就診的患者及其陪同人員，門診預(yù)檢分診護士在診前前臺服務(wù)區(qū)為患者及其陪同人員測量體溫，詢問流行病學(xué)史，“是否存在發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀；是否曾經(jīng)前往疫區(qū)；周圍人是否有類似癥狀或曾經(jīng)前往疫區(qū)”。對不存在流行病學(xué)史的患者，分診護士指引至候診室候診；對符合其中一項癥狀或流行病學(xué)史的患者，分診護士將患者指引至單獨的發(fā)熱診室候診。發(fā)熱診室醫(yī)生在對患者進行進一步詳細查體和篩查，將疑似感染患者的情況登記在《新型冠狀病毒感染疑似病例篩查登記表》中，同時立即通過醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院進行聯(lián)系以及時為患者進行轉(zhuǎn)診治療。由轉(zhuǎn)運組成員將患者轉(zhuǎn)送至已聯(lián)系好的上級醫(yī)院對應(yīng)部門。（2）慢性病患者的診治管理。以往相關(guān)報道顯示[5-7]，家庭醫(yī)生團隊在慢性病患者的管理中可有效提高其疾病知識、增強其自我效能和自我管理能力，最終改善慢性病患者的預(yù)后。在疫情防控期間，為減少慢性病患者外出次數(shù)和感染風險，接診醫(yī)生在根據(jù)《廣州市越秀區(qū)光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疫情期間“長處方”開具指引》，對慢性病患者進行專業(yè)評估。對符合條件的慢性病患者，接診醫(yī)生開具1 ～3 個月的“長處方”，指導(dǎo)高血壓、糖尿病等患者每日監(jiān)測血壓或血糖波動，并鼓勵其在居家期間通過“越秀區(qū)光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”中“家庭醫(yī)生”功能進行數(shù)據(jù)監(jiān)測的記錄或在微信群上向責任醫(yī)生反饋數(shù)據(jù)變化，以便于在減少外出和就醫(yī)的同時也能動態(tài)了解患者疾病的變化。

2.2 以“團隊協(xié)作-多組聯(lián)動-深扎社區(qū)”的方式承擔基層防控一線

除了堅守社區(qū)醫(yī)院一線外，家庭醫(yī)生團隊還以團隊協(xié)作的形式深扎社區(qū)，具體包括：（1）入戶排查。家庭醫(yī)生團隊中99 名成員分別與居委會、基層民警組成四個三人小組，每個小組包括1 位家庭醫(yī)生團隊成員、1 位居委會成員及1 位基層民警，各小組從2020 年1 月20 日起對光塔街道社區(qū)內(nèi)每一戶居民進行入戶排查。入戶內(nèi)容包括核實該戶常住居民情況、測量戶內(nèi)居民體溫并記錄測量結(jié)果，明確是否屬于重點管理人員和省公安提供的名單內(nèi)。當明確該居民為隔離對象后，家庭醫(yī)生團隊成員向隔離對象發(fā)放隔離告知書。根據(jù)隔離對象的隔離人數(shù)和居家環(huán)境，分別告知居家隔離或安排到集中隔離點隔離（詳見圖）。（2）對居家隔離人員進行醫(yī)學(xué)觀察監(jiān)測和發(fā)放預(yù)防中藥。對正在進行居家隔離的居民，家庭醫(yī)生團隊成員每天入戶2 次對隔離對象進行體溫監(jiān)測，記錄體溫變化，同時向該戶居民免費發(fā)放預(yù)防用中藥（居家防治中藥方1 人份處方為五指毛桃20 克、薏苡仁15 克、茯苓15 克、火炭母15 克、蒼術(shù)10 克、霍香5 克、甘草5 克。以戶為單位，每戶發(fā)放3 人份，每次發(fā)放3 天的量）。（3）病人轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)運。對處于隔離期間的個人人員，當出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀時，家庭醫(yī)生團隊成員實施緊急入戶并對該人員進行轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。（4）緊急介入流動人員管理。對區(qū)內(nèi)各個路口的體溫監(jiān)測點篩查出存在發(fā)熱或呼吸道癥狀的人員，進行緊急介入，實施科學(xué)鑒別和及時指引或轉(zhuǎn)運。（5）數(shù)據(jù)上報。家庭醫(yī)生團隊成員將每天所排查居民戶數(shù)、居家隔離和集中隔離人數(shù)、緊急轉(zhuǎn)運隔離期間患者情況上報至社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處專職人員向上級部門進行上報。

2.3 以“線上開診-電話熱線-科普平臺”的方式提供防控保健知識

為鼓勵群眾減少外出，方便居民足不出戶即可接受到家庭醫(yī)生團隊的專業(yè)診療和解疑服務(wù)，家庭醫(yī)生團隊提供了多項便民健康服務(wù)，包括：（1）7×24 小時線上開診。2020 年1 月23 日起，家庭醫(yī)生團隊中的全科醫(yī)生開始在微信小程序“北京聯(lián)和上”為社區(qū)群眾提供7×24 小時的線上視頻問診服務(wù)。每位群眾可接受免費問診1 次，只需連接網(wǎng)絡(luò)，最快15 秒即可與醫(yī)生進行面對面的健康咨詢。（2）7×24 小時家庭醫(yī)生電話熱線。為解決部分年紀較大的老人或特殊人士不能參與到線上視頻問診的困惑，家庭醫(yī)生團隊在開始疫情防控工作初期，即開通了24 小時的電話熱線服務(wù)，不間斷地接聽群眾的來電，對其進行初步評估、提供建議和幫助調(diào)節(jié)情緒。（3）利用科普平臺推送防控信息和保健知識。科普平臺分為社區(qū)的公眾號平臺和家庭醫(yī)生管理的患者微信群。家庭醫(yī)生團隊于“越秀區(qū)光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”公眾號及患者微信群內(nèi)推送了“WHO：大眾如何預(yù)防新型冠狀病毒”、“如何正確選擇口罩”、“新型冠狀病毒感染的肺炎癥狀”、“疫情時期宅在家里的中醫(yī)養(yǎng)生小貼士”等各方面的科學(xué)正確的保健知識。

3.防控期間家庭醫(yī)生團隊的工作效果

2020 年1 月20 日至2020 年2 月29 日期間，光塔街社區(qū)家庭醫(yī)生團隊參與的上門入戶排查共走訪社區(qū)居民1862人，排查發(fā)現(xiàn)發(fā)熱患者2 人，轉(zhuǎn)運發(fā)熱患者2 人。對社區(qū)內(nèi)處于居家隔離235 戶進行了醫(yī)學(xué)觀察監(jiān)測，并免費送去預(yù)防中藥500 份。

自7×24 小時線上開診和24 小時家庭醫(yī)生電話熱線開通后，該便民服務(wù)得到社區(qū)居民的歡迎和支持。截止2020年2 月29 日，光塔街社區(qū)家庭醫(yī)生團隊共接診線上問診220 例，接聽熱線電話1281 例，短信推送數(shù)量總計2034868條，推送名單累計703106 人。有效幫助社區(qū)群眾解決疑難、緩解焦慮。截止2020 年2 月29 日，社區(qū)居民關(guān)注“光塔街社區(qū)服務(wù)中心”公眾號達72.1%，在一系列社區(qū)服務(wù)下，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的滿意度達到96.6%，與去年同期相比，提高了2.2%。

4. 防控期間家庭醫(yī)生團隊的工作體現(xiàn)

4.1 團隊協(xié)作增強社區(qū)防控能力

在以往實踐工作中，無論是“醫(yī)-護-防”的工作模式，還是“醫(yī)- 護- 助責任制”的工作模式，家庭醫(yī)生團隊的工作開展均體現(xiàn)了團隊協(xié)作的核心理念[8]。在這次的新型冠狀病毒肺炎防控工作中，光塔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊除了在社區(qū)醫(yī)院一線工作中體現(xiàn)了團隊分工明確、規(guī)范有序篩查和診治社區(qū)患者外，還與居委會、基層民警相互協(xié)作，臨時組成上門排查團隊，及時排查并科學(xué)安置需接受醫(yī)學(xué)監(jiān)測觀察者，大大地增強了社區(qū)的疫情防控。

4.2 專業(yè)解疑舒緩居民緊張情緒

在疫情發(fā)生初期，社區(qū)內(nèi)部分居民難免產(chǎn)生緊張、恐慌、無助的情緒，家庭醫(yī)生團隊在上門排查、線上接診或電話熱線服務(wù)過程中，不僅了解居民生理情況，同時還適當?shù)卦u估居民心理狀態(tài)，當發(fā)現(xiàn)居民存在不正確的想法或心態(tài)時，主動向居民科普專業(yè)防控知識，及時就診居民的思想或心態(tài)誤區(qū)，一定程度上緩解了居民的不良情緒，維持了社區(qū)內(nèi)的積極和諧氛圍。

4.3 移動監(jiān)測輔助綜合慢病管理

慢性病信息監(jiān)測的開展可幫助家庭醫(yī)生團隊動態(tài)了解患者疾病的變化趨勢，也幫助患者提高患者慢性病自我管理的能力[9]。在本次的防控疫情期間，光塔街社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團隊科學(xué)地運用了移動監(jiān)測平臺的功能實施了慢性病信息的監(jiān)測，為滿足要求條件的慢性病患者開具了“長處方”并定期監(jiān)測患者居家期間的疾病數(shù)據(jù)變化，這一定程度上緩解了社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的人流聚集，降低了慢性病患者外出就醫(yī)期間的暴露風險。

綜上，結(jié)合廣州市目前推行的社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)及新型冠狀病毒肺炎發(fā)生期間社區(qū)居民的需求，光塔街社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊在規(guī)范流程指引下，以團隊協(xié)作方式深扎社區(qū)、以信息網(wǎng)絡(luò)平臺科普防控，為社區(qū)居民提供了專業(yè)、科學(xué)、便捷的暖心服務(wù)。該模式可為進一步探索適合我國國情的家庭醫(yī)生團隊社區(qū)服務(wù)模式的探索提供參考。