危重癥患者睡眠和睡眠呼吸障礙的評(píng)估研究進(jìn)展

覃麗霞 劉建紅

摘要?危重癥患者是發(fā)生睡眠和睡眠呼吸障礙的高危人群，由多重因素誘發(fā)和加重，包括機(jī)械通氣、原發(fā)疾病及其嚴(yán)重程度、藥物、醫(yī)護(hù)操作和ICU環(huán)境等。該文通過綜述危重癥患者睡眠檢測不同的技術(shù)和方法，特別是多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測的研究進(jìn)展，使醫(yī)護(hù)人員對(duì)危重癥患者的睡眠檢測有一個(gè)深入了解，推動(dòng)危重癥醫(yī)學(xué)——睡眠醫(yī)學(xué)捆綁式研究和發(fā)展。

關(guān)鍵詞?危重癥;多導(dǎo)睡眠圖;睡眠呼吸障礙

Research?Advances?in?the?Assessment?of?Sleep?and?Sleep?Apnea?in?Critically?Ill?Patients

QIN?Lixia，LIU?Jianhong

（Sleep-disordered?Breathing?Center?of?Guangxi，People′s?Hospital?of?Guangxi?Zhuang?Autonomous?Region，Nanning?530021，China）

Abstract?Critical?patients?are?at?higher?risk?of?sleep?and?sleep?apnea，which?are?induced?and?aggravated?by?multiple?factors，including?mechanical?ventilation，primary?diseases?and?its?severity，drugs，health?care?operations，ICU?environment?and?so?on.This?article?reviews?the?different?methods?and?techniques?of?sleep?monitoring?in?critical?patients，especially?the?leading?figure?of?polysomnography?monitoring，and?enable?the?medical?staff?have?a?deep?understanding?of?sleep?monitor?in?critical?patients?and?promote?the?development?of?critical?care?medicine-sleep?medicine.

Keywords?Critical?illness;?Polysomnography;?Sleep?apnea

中圖分類號(hào)：R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2020.01.072

隨著對(duì)睡眠和睡眠呼吸障礙研究的深入，特別是對(duì)睡眠障礙相關(guān)的心血管并發(fā)癥的發(fā)生率及防治措施，研究人員更是投入了巨大的精力[1-2]。最新的國際睡眠疾病分類ICSD-3-2014版[3]對(duì)睡眠疾病作了更詳細(xì)的分類，除阻塞性睡眠呼吸暫停多器官損害嚴(yán)重者，許多中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠相關(guān)性低通氣疾病及睡眠相關(guān)性低氧疾病患者就診于急診或ICU;而危重癥患者，也更容易發(fā)生睡眠或/和睡眠呼吸障礙，并由此引發(fā)心血管及其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。因此選擇適合ICU危重患者的睡眠監(jiān)測具有重要的臨床意義。

危重癥患者的睡眠評(píng)估可以從數(shù)量和質(zhì)量兩方面進(jìn)行，比如睡眠中斷（覺醒和喚醒）和各睡眠階段的時(shí)長比例（R期和N1、N2、N3期）、睡眠呼吸紊亂等，需要通過多導(dǎo)睡眠圖（PSG）的記錄來完成。PSG是睡眠的標(biāo)準(zhǔn)診斷測試。通常監(jiān)測腦電、心電、呼吸參數(shù)等。但在ICU里進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的PSG監(jiān)測較困難。故有學(xué)者通過便攜式PSG、體動(dòng)儀、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、患者的自我報(bào)告等來評(píng)價(jià)患者睡眠情況。

1?多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)

美國睡眠醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)（AASM）根據(jù)不同的分辨率水平將睡眠監(jiān)測儀分為四類[4]：1類——試驗(yàn)室PSG，至少記錄7個(gè)信號(hào)。在睡眠試驗(yàn)室進(jìn)行，有專業(yè)技師執(zhí)守，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者各項(xiàng)參數(shù)及睡眠圖像;2類——試驗(yàn)室外PSG，至少記錄7個(gè)信號(hào)，在睡眠試驗(yàn)室外進(jìn)行，無專業(yè)技師執(zhí)守，可以在家庭環(huán)境條件下使用。3類——改良便攜式OSA監(jiān)測儀，至少可測量4個(gè)通道信息，只有心肺變量評(píng)估，不能分析睡眠參數(shù)。4類——便攜的、單參數(shù)血氧定量法記錄，有或沒有心率監(jiān)測，沒有分析睡眠參數(shù)。

標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠圖（PSG）是診斷睡眠及睡眠呼吸障礙最準(zhǔn)確和可靠的監(jiān)測方法。這種方法可對(duì)腦電圖、眼電圖（EOG）、下頜和肢體肌電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、體位、心電圖、脈搏、血氧飽和度等參數(shù)連續(xù)性記錄并實(shí)時(shí)監(jiān)測睡眠圖像[5]，但PSG的使用技術(shù)要求高、成本昂貴、耗時(shí)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、急性疾病和儀器干擾可能改變腦電圖（EEG）波形，使得PSG在危重患者中的使用受到限制[6-7]。2類、3類便攜式監(jiān)測系統(tǒng)包含一系列睡眠評(píng)估設(shè)備，具有不同程度的復(fù)雜性，這些監(jiān)測系統(tǒng)需要專業(yè)技能相對(duì)較少，花費(fèi)比標(biāo)準(zhǔn)的PSG低，3類、4類便攜式監(jiān)測，主要用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷和監(jiān)測[8]。

1.1?標(biāo)準(zhǔn)PSG檢測?Rosalind?Elliott等[9]在澳大利亞開展了57名成人ICU患者參與的睡眠研究，進(jìn)行24?h多導(dǎo)睡眠圖（PSG），以評(píng)估患者在ICU期間的睡眠總量（總睡眠時(shí)間）和質(zhì)量（各期睡眠的百分比、睡眠的持續(xù)時(shí)間），采用Rechtschaffen和Kales標(biāo)準(zhǔn)對(duì)睡眠進(jìn)行評(píng)價(jià);同時(shí)記錄ICU噪聲、光照度和護(hù)理事件;患者使用Richards?Campbell睡眠問卷和重癥監(jiān)護(hù)睡眠問卷，報(bào)告他們?cè)贗CU的睡眠質(zhì)量。結(jié)果提示患者總睡眠時(shí)間平均為5?h（02：52-07：14），睡眠以N1和N2期為主（中位數(shù)分別為19%和73%），慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠較少。無覺醒的睡眠持續(xù)時(shí)間中位數(shù)是00：03。聲音水平較高[白天平均53.95?dB（A），夜間平均50.20?dB（A）]，夜間光照水平較高（中位數(shù)<2?lux），但白天較低（中位數(shù)：74.20?lux）。平均每小時(shí)有1.7次護(hù)理活動(dòng)?；颊叩淖晕覉?bào)告顯示睡眠質(zhì)量較差，慢波睡眠時(shí)睡眠分期的可信度最高，1期睡眠的可信度最低。該研究提示重癥監(jiān)護(hù)患者的睡眠質(zhì)與量均較差，持續(xù)睡眠時(shí)間短，睡眠片段化，可能與環(huán)境、危重病本身和治療事件有關(guān)。這項(xiàng)研究突出了在重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中定量睡眠的挑戰(zhàn)以及其他測量睡眠方法的必要性。Friese，Randall?S等[10]對(duì)外科或創(chuàng)傷ICU16例患者進(jìn)行了持續(xù)24?h的PSG檢查。中位年齡37.5歲（20～83歲），男性占81.3%，受傷占62.5%，機(jī)械通氣占31.3%。PSG記錄時(shí)間共計(jì)為315?h（平均每名患者19.7?h），總睡眠時(shí)間為132?h（平均每名患者8.28?h），PSG顯示這種睡眠是高度分散的，每小時(shí)睡眠片段為6.2次。淺睡眠時(shí)間所占比例增加，深睡眠階段時(shí)間和所占比例均減少。快速眼動(dòng)睡眠與健康對(duì)照組比較有顯著性差異。作者認(rèn)為在外科ICU環(huán)境中，患者睡眠是可測量的，然而睡眠是片段化的，睡眠質(zhì)量明顯異常，深睡眠階段和REM期睡眠顯著減少。Andersen，J?H等[11]進(jìn)行的一項(xiàng)納入38項(xiàng)關(guān)于運(yùn)用PSG檢測ICU危重患者睡眠的系統(tǒng)研究提示相似結(jié)果。上述研究者均認(rèn)為在ICU期間，需要減少噪聲水平和采取其他干預(yù)措施，以改善重癥監(jiān)護(hù)患者的睡眠，有必要對(duì)促進(jìn)睡眠的策略進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

1.2?便攜式PSG檢測?Melissa?P.Knauert等[12]探討了在重癥監(jiān)護(hù)病房（MICU）應(yīng)用無人值守、便攜式多導(dǎo)睡眠圖（PSG）測量患者睡眠的可行性。該研究對(duì)29名患者進(jìn)行了無人值守的24?h?PSG，可行性指標(biāo)包括獲得足夠的腦電圖數(shù)據(jù)，睡眠階段、睡眠效率和覺醒指數(shù)，結(jié)果提示27/29（93%）例患者腦電圖資料不受儀器干擾的影響，具有可解釋性。夜間睡眠效率為48%，平均夜間睡眠時(shí)間為3.7?h。提示在MICU中，患者睡眠時(shí)間短且高度片段化。便攜式PSG能產(chǎn)生高質(zhì)量的睡眠數(shù)據(jù)，有助于危重患者睡眠障礙的研究。O.Resta等[13]在ICU用便攜式多導(dǎo)睡眠圖系統(tǒng)（PSG）在一組病因不明且臨床懷疑睡眠相關(guān)呼吸障礙（SRBD）的ARF患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)。研究共納入14例患者（男8例，女6例），有不同程度的急性呼吸衰竭（ARF）。平均年齡57歲，血?dú)夥治鰌H值7.28（0.04），PaO25.6（0.7）kPa，PaO2?8.8（1.6）kPa，體質(zhì)量指數(shù)42.7（9.6）kg/m2。患者無骨骼、神經(jīng)肌肉或心血管疾病史。沒有明顯的慢性肺病史或明顯的呼吸道感染。便攜式PSG提示10個(gè)患者有睡眠呼吸障礙，平均呼吸紊亂指數(shù)（RDI）60.1，其中有5例為肥胖相關(guān)的低通氣綜合征，幾乎所有的患者都有夜間低通氣事件。有3個(gè)患者進(jìn)行持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療，8例患者接受BiPAP，2例患者進(jìn)行插管和機(jī)械通氣治療。在ICU急性呼吸衰竭合并SRBD很少被診斷，因?yàn)檫@種診斷所需的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測技術(shù)在ICU中難度較大，是很少進(jìn)行的。研究者認(rèn)為在重癥監(jiān)護(hù)病房中，SRBD引起的急性呼吸衰竭并不是特例，如果臨床高度懷疑，建議進(jìn)行便攜式多導(dǎo)睡眠圖，以幫助提供適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)通氣治療，避免侵入性通氣治療。

2?其他客觀評(píng)估方法

2.1?體動(dòng)監(jiān)測儀?體動(dòng)監(jiān)測儀（Actigraphy）是用于測量身體活動(dòng)水平的儀器，可區(qū)分睡眠期和清醒期，但不能評(píng)估睡眠深度[5，14]。有一項(xiàng)納入60例正常成年人研究發(fā)現(xiàn)，在正常健康成人人群中，與PSG有顯著的相關(guān)性和一致性[15]。已經(jīng)有一個(gè)高水平的共識(shí)將體動(dòng)記錄儀和PSG用于評(píng)估健康個(gè)體睡眠[16]。但有研究顯示將體動(dòng)記錄儀運(yùn)用于危重患者與PSG比較結(jié)果令人失望[17]，在TST、睡眠效率或覺醒的次數(shù)方面，這2種方法之間沒有顯著相關(guān)性，作者對(duì)體動(dòng)記錄儀的低敏感性和低特異性給出的解釋是危重患者通常是臥床或是鎮(zhèn)靜狀態(tài)，他們臥床記錄期間，很少有身體姿勢的變化[5，16]。A.W.van?der?Kooi，MSc等[18]一項(xiàng)在ICU進(jìn)行的體動(dòng)記錄儀和PSG同步監(jiān)測的研究顯示在ICU術(shù)后復(fù)蘇患者中，結(jié)果表明，活動(dòng)檢測儀低估了覺醒時(shí)間，高估了睡眠時(shí)間，體動(dòng)儀的中位特異度小于19%，敏感度超過94%，體動(dòng)儀對(duì)睡眠監(jiān)測是不可靠的，在這些患者中，體動(dòng)圖不能作為多導(dǎo)睡眠圖的替代方法。

2.2?腦電雙頻指數(shù)?腦電雙頻指數(shù)（Bispectral?Index，BIS）是一種神經(jīng)生理指標(biāo)，主要用于監(jiān)測麻醉過程中的鎮(zhèn)靜程度，可連續(xù)分析腦電模式，BIS值越高表示更高層次的意識(shí)水平，可以評(píng)估睡眠深度[6]。Sandra?Gimenez等[19]通過對(duì)12例健康志愿者進(jìn)行BIS與PSG記錄，結(jié)果顯示BIS指數(shù)與PSG高度相關(guān)，BIS評(píng)分能夠識(shí)別睡眠深度。Diederik?Nieuwenhuijs等[20]為研究BIS是否可以預(yù)測睡眠階段，對(duì)10例疑似睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）的患者（平均年齡38歲，25～54歲;6例男性，4例女性）進(jìn)行了雙頻指數(shù)（BIS）和邊緣頻率（SEF）檢測，同步記錄所有患者一夜的多導(dǎo)睡眠圖，研究發(fā)現(xiàn)BIS和SEF均不能準(zhǔn)確的判定睡眠階段，BIS的反應(yīng)緩慢，需要一定時(shí)間才能進(jìn)行判讀，由于睡眠分期中斷的大量重疊和變化性導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)描述不準(zhǔn)確。近期有研究將BIS用于監(jiān)測ICU患者使用鎮(zhèn)靜藥物后對(duì)睡眠影響的研究，但未同步進(jìn)行PSG監(jiān)測[21-22]。此外，患者活動(dòng)使電極和導(dǎo)聯(lián)的脫落也導(dǎo)致BIS在ICU研究使用變得復(fù)雜，腦電雙頻譜指數(shù)在ICU使用尚未顯示臨床受益[23]。

2.3?心肺耦合技術(shù)?心肺耦合（Cardiopulmonary?Coupling，CPC）是一種利用心率變異性測量自主神經(jīng)功能，與心電信號(hào)中提取的呼吸信號(hào)（ECG-Derived?Respiratory，EDR）相結(jié)合生成睡眠圖譜。心電圖包含一組適時(shí)（動(dòng)態(tài)）的信號(hào)，以R波振幅波動(dòng)來測量，用于提取心率變異性（HRV）和潮氣量波動(dòng)。通過它們的耦連強(qiáng)度量化評(píng)價(jià)睡眠期間的呼吸運(yùn)動(dòng)。睡眠期間CPC分析中，高頻、低頻與極低頻帶能量的差異，反映睡眠深度的差異及是否存在呼吸紊亂[24]。國內(nèi)外有臨床報(bào)道CPC與呼吸事件相關(guān)性較強(qiáng)，可用于OSA篩查[25-27]。但是否能將CPC用于危重癥患者的睡眠和睡眠呼吸監(jiān)測未見研究報(bào)道。

3?主觀評(píng)估方法

主觀的睡眠評(píng)估一直嘗試用于ICU危重患者，主觀評(píng)估方法包括患者自我評(píng)估和護(hù)士評(píng)估[28]，在現(xiàn)有主觀睡眠評(píng)估方法中，應(yīng)用最廣泛的是Richards-Campbell睡眠問卷（RCSQ）。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)危重患者使用鎮(zhèn)靜藥物或患者譫妄癡呆時(shí)，危重患者自我評(píng)估是不可靠的[29]，有學(xué)者使用RCSQ進(jìn)行護(hù)士和患者評(píng)估睡眠評(píng)估的可靠性研究，護(hù)士評(píng)估和患者自我評(píng)估比較，護(hù)士傾向于高估睡眠質(zhì)量[30]。為評(píng)估體動(dòng)監(jiān)測儀及護(hù)士床邊行為這2種方法在危重患者睡眠監(jiān)測的準(zhǔn)確性，Beecroft.J.M等[17]通過一項(xiàng)在外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，有12位病情穩(wěn)定、格拉斯哥昏迷評(píng)分11分、接受機(jī)械通氣的危重患者參與的觀察性研究，12例危重患者均進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)、體動(dòng)儀及護(hù)士床邊行為評(píng)估3種睡眠監(jiān)測方法監(jiān)測睡眠，結(jié)果顯示與標(biāo)準(zhǔn)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)比較，體動(dòng)儀高估了患者總睡眠時(shí)間和睡眠效率，體動(dòng)儀評(píng)估結(jié)果和多導(dǎo)睡眠圖全部相符為65%。護(hù)士床邊行為評(píng)估低估了患者覺醒次數(shù)，護(hù)士在估計(jì)總睡眠時(shí)間、睡眠效率和微覺醒次數(shù)。作者認(rèn)為體動(dòng)儀及護(hù)士床邊行為評(píng)估用于危重患者的睡眠監(jiān)測是不準(zhǔn)確的、不可靠的方法。

綜上所述，睡眠和睡眠呼吸障礙在ICU常見，特別是不明原因的急性呼吸衰竭患者建議進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測，減少醫(yī)療支出，提高搶救成功率。近年來除了標(biāo)準(zhǔn)PSG在ICU監(jiān)測重癥患者外，便攜式PSG的臨床研究也有報(bào)道，并有較好的臨床評(píng)價(jià)。由于ICU的特殊性，便攜式PSG在危重癥患者的睡眠檢測上可能更有發(fā)展前景。

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