維持性血液透析患者閉經(jīng)5年后意外妊娠1例

【中圖分類號】R692.4 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-070-01

1、臨床資料

患者何某，女，38歲，2014年7月在解放軍昆明總醫(yī)院確診“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，原發(fā)病不詳，維持性血液透析治療至今?；颊唛_始透析半年后閉經(jīng)，于2018年9月5日轉(zhuǎn)入我院血透中心繼續(xù)透析。入院時一般情況較差，納差、睡眠差，大便正常，24小時尿量約100ml，體重40kg，身高1.45m，血壓在180/110mmHg左右，HGB：98g/L，P：1.92mmol/L，Ca2+：2.49mmol/L，ALB：37.8g/L，iPTH：371pg/ml。入院后給予每2周5次透析，4次HD，透析器150U;1次HDF，透析器15H，血流量在250-270ml/min，抗凝劑為肝素首劑12mg，追加8mg/H，每次透析結(jié)束前給予左卡尼汀注射液1g，IV，重組人促紅細(xì)胞生成素5000U/W注射，Kt/ V在1.2-1.6左右。透析1年后患者一般狀況明顯改善，精神、飲食好，睡眠稍差，每晚口服艾司唑侖1mg安靜入睡。血壓140/80mmHg左右，2018年8月18日化驗(yàn)HGB：119g/L，P：1.61mmol/L， Ca2+：2.41mmol/L，ALB：38.1g/L，iPTH：224pg/ml。2019年10月底，患者每次透析都會發(fā)生低血壓，給予多次上調(diào)干體重，效果不佳，給予腹部B超檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)單一活胎，胎齡18周+，聽診胎心音正常?；颊哳D感詫異，簡直不敢相信?；颊呒彝ヘ毨?，意外妊娠前一直服用ARB降壓藥物，因此建議患者去上級醫(yī)院終止妊娠，患者及家屬商量后于2019年11月6日在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行引產(chǎn)術(shù)。出院后回我院繼續(xù)維持性血液透析治療。2019年11月15日化驗(yàn)HGB：77g/L，P：1.48mmol/L，Ca2+：2.26mmol/L，ALB：32.7g/L，iPTH：474pg/ml，給予加強(qiáng)營養(yǎng)，規(guī)律透析，加大促紅素劑量，加強(qiáng)補(bǔ)鐵及葉酸等處理后，患者血色素逐步恢復(fù)正常，精神、食欲明顯好轉(zhuǎn)，2020年1月4日復(fù)查HGB：110g/L，P：1.83mmol/L，Ca2+：2.43mmol/L，ALB：41g/L，iPTH：502pg/ml ，鐵蛋白330ng/ml，鐵飽和度27%?；颊咝g(shù)后1月至今，月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量正常。囑患者采取避孕措施。

2、討論

維持性血液透析患者因各種內(nèi)環(huán)境紊亂和毒素等因素的影響，存在多種并發(fā)癥，不建議妊娠。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，明顯改善了妊娠成功率。然而透析患者常常面臨著尿毒癥毒素、容量負(fù)荷、惡性高血壓、先兆子癇及妊娠期間增加的胎兒代謝廢物等不良情況，以及意外妊娠前長期服用ACEI、ARB藥物，所以透析患者意外妊娠后往往會選擇終止妊娠。透析婦女妊娠的早期診斷比較困難。透析患者常有月經(jīng)紊亂，特別是閉經(jīng)者，像本例患者閉經(jīng)5年后成功妊娠，實(shí)屬罕見。另外透析患者早孕反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部不適常不典型，即使有早孕反應(yīng)，也易被誤認(rèn)為是尿毒癥癥狀。還有，透析患者妊娠試驗(yàn)常不敏感，慢性腎衰竭非妊娠婦女HCG也有臨界的增高，即使仍然排尿的妊娠患者，妊娠試驗(yàn)也并不準(zhǔn)確。以上這些原因往往導(dǎo)致診斷不及時。據(jù)統(tǒng)計(jì)，透析婦女妊娠確診時平均胎齡為16周。所以，對于育齡期透析患者，不能解釋的透析相關(guān)低血壓要考慮妊娠的可能。非計(jì)劃妊娠會給孕婦和胎兒帶來非常嚴(yán)重的后果。因此，對于生育期的透析患者，要特別強(qiáng)調(diào)計(jì)劃妊娠，在腎科、產(chǎn)科和新生兒科醫(yī)師的充分討論和配合下妊娠。[1]由于長期透析患者妊娠的風(fēng)險極大，除非強(qiáng)烈要求生育，否則應(yīng)積極采取節(jié)育措施。本例患者為我院血液透析中心成立2年來第1例成功妊娠者。如何避免計(jì)劃外妊娠、提高計(jì)劃外妊娠的早期診斷及時采取相應(yīng)措施以及如何指導(dǎo)計(jì)劃妊娠、如何確保妊娠期母子平安順利分娩等問題，需要我們廣大同仁進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探討。

參考文獻(xiàn)

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué).4版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社.2016：662-670.

作者簡介：賈義和（1973.08），男，湖北應(yīng)城人，漢族，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，研究方向：血液透析。