我院莫西沙星應(yīng)用合理性分析

袁婷，錢燦

（德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

0 引言

莫西沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥物，在保持其抗革蘭陰性菌活性的基礎(chǔ)上，增強了其抗革蘭陽性菌、非典型病原體和厭氧菌的活性，且細菌耐藥性低。莫西沙星具有口服吸收迅速，血漿蛋白結(jié)合率低，組織穿透力強，半衰期長等特性。該藥不通過細胞色素P450 代謝，原藥經(jīng)肝、腎雙相排泄。莫西沙星片和注射液分別于2002、2004 年在我國上市并得到廣泛應(yīng)用。已批準的適應(yīng)證包括成人(≥18歲)上呼吸道和下呼吸道感染、皮膚和軟組織感染和復(fù)雜腹腔感染，包括混合細菌感染。與左氧氟沙星和環(huán)丙沙星等喹諾酮類藥物比較，莫西沙星具有老年人、腎損傷患者無需調(diào)整劑量的優(yōu)勢[1]。本文采用回顧性調(diào)查分析的方法，隨機抽取1 個月的所有使用莫西沙星的住院醫(yī)囑，3 個月門急診處方進行合理性點評，分析是否存在不合理用藥的情況。

1 資料和方法

1.1 處方抽取

以現(xiàn)有的臨床藥學(xué)系統(tǒng)為工具，設(shè)定使用藥物包括莫西沙星（包括注射劑型和口服劑型），調(diào)取2019 年10 月01 日至2019 年12 月31 日三個月時間范圍內(nèi)的門急診處方，共抽得處方份數(shù)40 份。但是因電子系統(tǒng)的局限性，此數(shù)據(jù)不包含手寫處方的數(shù)量。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015 版以及《喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用：專家共識》2009 版，對以上40 份處方進行針對莫西沙星的專項點評。

1.2 住院病歷抽取

以現(xiàn)有的HIS 系統(tǒng)為工具，設(shè)定使用藥物為莫西沙星氯化鈉注射液，調(diào)取2019 年10 月01 日至2019 年12 月31 日一個月范圍內(nèi)的病歷，共抽得51份病歷使用過莫西沙星氯化鈉注射液。根據(jù)用藥指征、療程、送檢情況、聯(lián)合用藥等方面，對以上病歷開具莫西沙星的醫(yī)囑進行專項點評。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

門急診處方40 份處方中，男性18 例，女性22 例；年齡在25-78 歲，平均58 歲，其中60 歲以上的20 例，占50%。所有門診處方涉及莫西沙星均為片劑，詳細情況見表1。

表1 門急診使用了莫西沙星的處方點評情況

從表1 可以看出，門診開具莫西沙星的科室主要集中在通科門診、呼吸內(nèi)科門診和急診科。通科門診和急診科的使用合格率低，本次抽查呼吸內(nèi)科門診使用莫西沙星合格率為100%。骨科和消化內(nèi)科門診均僅抽到1 份處方，骨科診斷為尿道炎，開具莫西沙星；消化內(nèi)科診斷為尿路感染、急性胃炎，開具莫西沙星。

住院醫(yī)囑51 份病歷中，男性36 例，女性15 例；年齡在45-96 歲，平均74 歲，其中60 歲以上的46 例，占比90.2%，詳細情況見表2。

表2 住院病歷中開具了莫西沙星注射劑型的醫(yī)囑點評情況

從表2 可以看出，住院醫(yī)囑中，使用莫西沙星注射液主要集中在感染科、呼吸內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科。使用莫西沙星的住院患者平均年齡偏大，除了心內(nèi)科（僅抽到1 例，58 歲）之外，其他科室住院患者平均年齡均大于60 歲。從年齡范圍來看，年齡最小為45 歲，年長可至96 歲。未發(fā)現(xiàn)18 周歲以下患者、孕婦及癲癇患者使用莫西沙星制劑。用藥最長的為一例急診患者，對其的診斷包括肺間質(zhì)纖維化伴感染，呼吸衰竭，為7 天+18 天的一個間隔治療。由于莫西沙星不屬于特殊級抗菌藥物，未強制要求送檢，故而存在未送檢而經(jīng)驗使用的情況。部分患者是由于對頭孢類和/或青霉素類過敏，所以選擇呼吸喹諾酮莫西沙星。所查病例均具有莫西沙星的使用指征，且都是用于治療已有感染，未查見用于預(yù)防的病例?？偣? 份病例患者住院期間行過手術(shù)，但不是因為手術(shù)而使用莫西沙星。唯一一份不合理使用莫西沙星的病例在于抗生素的聯(lián)合用藥問題，問題出在呼吸內(nèi)科，詳情后述。

2.2 存在的主要問題

2.2.1 患者主動要求開藥情況較多

鹽酸莫西沙星片為限制級抗菌藥物，臨床醫(yī)師未能做到嚴格管控用藥指征，大量處方以“續(xù)后藥、要求開藥、要求檢查”等診斷開出。根據(jù)處方點評規(guī)則，此種情況屬于診斷書寫不規(guī)范。此次抽取處方中共涉及17 份，占總處方的42.5%，主要集中在通科門診（14 份）。

2.2.2 用法、用量不適宜

鹽酸莫西沙星片說明書強調(diào)：任何適應(yīng)癥均推薦口服莫西沙星片一次0.4g(1 片)，一日1 次。此次抽取處方中有7 份處方開具劑量為0.8g qd 或0.4g tid，占總處方的17.5%，全部為通科門診處方。

2.2.3 無適應(yīng)癥用藥

根據(jù)《喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應(yīng)證及其合理應(yīng)用：專家共識》2009 年版，相比早期氟喹諾酮類藥物，莫西沙星增強了對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性菌和肺炎支原體、肺炎衣原體及嗜肺軍團菌等社區(qū)獲得呼吸道感染病原微生物的作用，因此又被稱為“呼吸喹諾酮類”。該專家共識同時強調(diào)：莫西沙星未被批準用于尿路感染[2]。此次抽取處方有4 份診斷為泌尿道感染、2 份診斷為慢性肝炎（通科門診）開具莫西沙星，占總處方的15%。

2.2.4 聯(lián)合使用抗生素不適宜

本次抽查僅查到一份使用莫西沙星不合理的病歷，該醫(yī)囑由呼吸內(nèi)科開具。具體情況如下：

患者為74 歲男性，因“反復(fù)咳嗽氣緊1 周，加重伴痰中帶血及發(fā)熱2 天”入院治療。入院前2 天因受涼導(dǎo)致咳嗽加重，咳黃白色濃痰，痰中帶血，血色鮮紅，每日5-10 mL，并間斷出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身疼痛等癥狀。既往病史：痛風(fēng)10 年，2013 年曾因支氣管擴張癥和慢性阻塞性肺?。↖級）急性加重于我院治療。入院后檢查：血常規(guī)：白細胞11.48×109/L，C 反應(yīng)蛋白：190.38 mg/L。急診胸部CT：①右肺上葉后段、左肺下葉炎變。②肺氣腫，肺間質(zhì)形改變，雙肺散在肺大泡。③脂肪肝。OGTT：空腹8.94 mmol/L，糖負荷后2 小時20.03 mmol/L，糖化血紅蛋白A1C 9.30%。

患者入院診斷為：①肺部感染伴咯血；②脂肪肝；③痛風(fēng)；④2 型糖尿??；⑤鼻竇炎?；颊呷朐寒?dāng)天下午15:00 即使用頭孢哌酮他唑巴坦鈉（2.25g×tid×ivgtt×5d）抗感染治療，用法為“tid”。入院第2 天早上11:00 加鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液聯(lián)合抗感染（0.4 g×qd×ivgtt×10 d）。莫西沙星使用不合理之處在于聯(lián)合用藥不合理?；颊呷朐旱诙旒醇佑媚魃承?。判斷抗生素是否有效應(yīng)當(dāng)待患者用藥48～72 小時后評估。患者盡管入院時存在咯血懷疑為結(jié)核桿菌感染，抗核素檢查結(jié)果為正常，故排除結(jié)核?；颊咛蹬囵B(yǎng)細菌結(jié)果為陰性。入院前兩天護理記錄中29 日30 日體溫均正常。對于肺部感染，單獨選用三代頭孢菌素或莫西沙星均能夠覆蓋致病菌，因此不建議在未存在明確的感染惡化和耐藥出現(xiàn)之前聯(lián)合使用。

3 討論

莫西沙星制劑具有抗菌譜廣、抗菌活性較高的特性，已在臨床得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)生掌握莫西沙星的適應(yīng)證，合理開具處方和醫(yī)囑，不僅有益于提高治療效果，同時能減少和延緩耐藥性的產(chǎn)生。

從處方點評角度來講，應(yīng)患者要求開藥仍是導(dǎo)致處方不合理的主要原因，從數(shù)據(jù)可看出，大部分問題出在通科門診?！耙箝_藥”、“續(xù)后藥”、“遠、要求開藥”、“要求檢查”之類的處方已不鮮見。不論是說明書或者專家共識都明確規(guī)定，莫西沙星片（拜復(fù)樂）的用量為0.4 g qd，老年人、任何程度的腎功能受損的患者（包括肌酐清除率≤30 mL/min/1.73 m2）和慢性透析，如血液透析和持續(xù)性腹膜透析的患者，均無需調(diào)整莫西沙星的劑量。同時也不應(yīng)擅自增加劑量和用藥頻率，這不僅不會顯著增加治療效果，也造成醫(yī)療資源的浪費，對患者的家庭經(jīng)濟造成負擔(dān)。涉及抗菌藥物尤應(yīng)謹慎，因為濫用可能會直接導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。

“呼吸喹諾酮類”藥物增強了對肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌的抗菌活性和對肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌的抗微生物作用。作為其中之一，莫西沙星被FDA 批準用于治療患有上呼吸道和下呼吸道感染的成人（≥18 歲），如：急性竇炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎，以及皮膚和軟組織感染[3,4]。對于尿路感染，大腸埃希菌是尿路感染的主要病原菌，在社區(qū)獲得性急性膀胱炎和急性腎盂腎炎中，該菌可占病原菌的80%～90%，在復(fù)雜性尿路感染中也約占1/3(32%)[1]。鑒于目前大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥株已達半數(shù)以上，因此應(yīng)參照細菌藥敏結(jié)果選用氟喹諾酮類藥物；少數(shù)情況下，如患者系初發(fā)，以往從未應(yīng)用過喹諾酮類藥物，該類藥物亦可用于初治病例，但需先留取尿培養(yǎng)標本，如獲病原菌則可參考藥敏試驗結(jié)果，必要時依治療反應(yīng)調(diào)整用藥。在選用品種中需注意，由于諾氟沙星口服吸收不完全(吸收給藥量的30%～40%)，難以在感染組織中達有效藥物濃度，因此僅宜選用于急性膀胱炎。呼吸喹諾酮類藥物中的莫西沙星及吉米沙星并未批準用于尿路感染。

針對社區(qū)獲得性肺炎（CAP），在其治療中抗生素的耐藥問題日益嚴重，而莫西沙星在CAP 的臨床治療中有應(yīng)用優(yōu)勢[5]，已有大規(guī)模臨床研究證實了莫西沙星單藥可有效治療重度CAP，減少用藥次數(shù)，簡化治療過程，還更具有經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢，對于因社區(qū)獲得性肺炎住院治療的患者，莫西沙星單藥治療優(yōu)于標準的聯(lián)合用藥方案[6]。

本次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)莫西沙星用于青少年的不合理使用，因莫西沙星會造成軟骨損傷，說明書明確規(guī)定了18 歲以下兒童禁用本藥全身制劑。針對老年患者，美國食品藥品管理局發(fā)布了黑框警告提示，喹諾酮類藥物可能會增加各個年齡階段患者發(fā)生肌腱炎和肌腱斷裂的風(fēng)險，對于60 歲以上老年患者和服用激素及腎、心或肺移植患者的風(fēng)險更大[7,8]。

本次抽查沒有發(fā)現(xiàn)使用莫西沙星作為手術(shù)預(yù)防用藥的情況，這是符合規(guī)定的。《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則2015 版》明確規(guī)定不同手術(shù)的推薦用抗生素，一般以第一、二代頭孢為主，頭孢類過敏的可選克林霉素。衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38 號）《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》中明確指出氟喹諾酮類對革蘭陰性桿菌耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥，在圍手術(shù)期藥物的選擇上應(yīng)該嚴格參照指南用藥[9,10]。

4 總結(jié)

綜上所述，從本次抽查結(jié)果來看，我院莫西沙星的使用還存在無適應(yīng)癥用藥、用法用量不適宜、抗菌藥物選取不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理的問題。醫(yī)師、藥師、護師均應(yīng)在使用及監(jiān)測過程中更加注意，更嚴格把握用藥方式方法，這不僅可以提高治療效果，避免耐藥性的發(fā)生，同時也能減少醫(yī)療資源浪費，避免醫(yī)患糾紛和保障醫(yī)學(xué)服務(wù)執(zhí)行者權(quán)益。