醫(yī)保支付改革對醫(yī)院運行的影響及應(yīng)對策略

陳年華

【摘 要】醫(yī)保支付改革作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制和醫(yī)療保險制度改革的核心內(nèi)容，如何應(yīng)對醫(yī)保改革，是當(dāng)前公立醫(yī)院管理者面臨的一個重要課題。本文首先對醫(yī)保支付改革作了概述，然后分析了醫(yī)保改革對醫(yī)院運行的影響，最后提出醫(yī)院應(yīng)對的策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保支付 ;醫(yī)院; 應(yīng)對策略

【中圖分類號】R95 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

醫(yī)療保險制度是我國保障基本民生、建設(shè)和諧社會的重要舉措，通過多方籌資、政府資助，使老百姓能“看得起病”，最終實現(xiàn)人人享有醫(yī)保。在全民醫(yī)保時代，如何節(jié)約寶貴的醫(yī)保資金，把“錢”用在刀刃上，改革并優(yōu)化醫(yī)保支付方式是核心所在。推進醫(yī)保支付改革，適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要，對抑制不合理的醫(yī)療費用增長、滿足群眾期望，緩解“看病難”、“看病貴”發(fā)揮積極有效的作用，但對醫(yī)院運行不可避免帶來一定影響和沖擊。如何應(yīng)對醫(yī)保支付改革，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，是當(dāng)前擺在醫(yī)院面前的一個課題。

一、醫(yī)保支付改革概述

醫(yī)保支付是規(guī)范醫(yī)院診療行為，促進醫(yī)院提高內(nèi)涵質(zhì)量的重要杠桿。目前按照醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)供方支付包括按項目付費、按床日付費、按病種付費等。

1.1 醫(yī)療費用由后付制逐步轉(zhuǎn)向預(yù)付制

預(yù)付制通過轉(zhuǎn)變對醫(yī)療機構(gòu)的激勵機制，達到提高資源配置效率、減少群眾就醫(yī)花費的目的，對實現(xiàn)醫(yī)?；鹂傮w平衡，控制不合理的醫(yī)療費用過快增長是有利的。但醫(yī)療費用由后付制逐步轉(zhuǎn)向預(yù)付制，卻增加了醫(yī)院承擔(dān)的經(jīng)濟運行風(fēng)險，迫使醫(yī)院不得不加強經(jīng)濟運行管理，進行內(nèi)部經(jīng)濟結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整。

1.2 醫(yī)療費用由按項目付費轉(zhuǎn)向多種方式并存的混合支付模式

按項目付費：目前運用最為廣泛，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的數(shù)量和價格分別計費，有利于促進醫(yī)院開展新技術(shù)和新項目。但也容易“誘導(dǎo)需求”，刺激醫(yī)院引進高端儀器和設(shè)備，使用高價醫(yī)療藥品和耗材，過度檢查、過度診療、過度用藥，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療費用和醫(yī)療成本不斷上漲，難以控制。按總額包干付費：醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)歷年大數(shù)據(jù)和綜合因素，對醫(yī)院實行總額封頂、包干使用的付費模式，對醫(yī)院的醫(yī)療總費用實行剛性限制，要求醫(yī)院在醫(yī)?？傤~內(nèi)精打細算，杜絕過度醫(yī)療，遏制醫(yī)療費用不合理增長，控費效果最明顯。但若醫(yī)院提前使用完畢醫(yī)保分配的總額額度，醫(yī)院為避免虧損，就會對大量參?；颊呓档歪t(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量，導(dǎo)致參?；颊邆€人自費部分有所增加[1]。

按病種付費：根據(jù)國家要求，以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付模式改革正有序推進。這種支付方式的改變，將對醫(yī)院費用的控制、資源的分配、服務(wù)的供給產(chǎn)生明顯的導(dǎo)向作用，倒逼醫(yī)院進行內(nèi)部改革，加強精細化管理，控制醫(yī)療成本，節(jié)約人、財、物各項支出，以達到服務(wù)流程的合理科學(xué)化、疾病診治的同質(zhì)化及醫(yī)療費用的合理控制。但按病種付費模式下，醫(yī)院也可能存在減少必須服務(wù)的提供及服務(wù)不足的問題、收治周轉(zhuǎn)速度較快的輕病人、增加額外支付部分的服務(wù)支出等負(fù)面應(yīng)對。

二、醫(yī)保支付改革對醫(yī)院運行的影響

2.1 影響醫(yī)院資金運營，財務(wù)風(fēng)險加大

當(dāng)前醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入比重越來越大，部分醫(yī)院可能達到80%-90%。如果醫(yī)保支付方式作出大幅調(diào)整，無形中導(dǎo)致醫(yī)院運營壓力增加，醫(yī)院的經(jīng)濟收入將受到影響。許多醫(yī)院會因為醫(yī)?；颊邤?shù)量的增加，導(dǎo)致消耗的醫(yī)?？傎M用超出醫(yī)保定額，從而被醫(yī)保部門拒付超額的醫(yī)保費用，使醫(yī)院的財務(wù)和資金風(fēng)險明顯加大。按人頭付費或按病種付費則容易導(dǎo)致醫(yī)院拒絕“重病人”住院，挑選周轉(zhuǎn)速度較快的輕病人收治，如果對醫(yī)院來說，收治重癥和普通患者得到的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)一樣，或者收治重癥患者得到的醫(yī)保支付額度不足以抵消花費的醫(yī)療成本，醫(yī)院可能會因過多收治醫(yī)保危重患者在醫(yī)保支付中“吃虧”，出現(xiàn)一定的經(jīng)營虧損。

2.2 倒逼醫(yī)院管理精細化，開展內(nèi)控改革

通過醫(yī)保支付方式改革，倒逼醫(yī)院加強精細化管理，在醫(yī)保杠桿作用下，充分發(fā)揮醫(yī)院主觀能動性，積極強化醫(yī)療成本控制，不斷提升醫(yī)療水平，實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在按病種付費模式下，醫(yī)保部門對醫(yī)院的監(jiān)管中心后移，重點監(jiān)控醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全，對不符合要求的醫(yī)院予以醫(yī)?？鄯帧⒔?jīng)濟扣罰等處罰措施，從而迫使醫(yī)院逐漸開展內(nèi)部控制改革，最大限度地提高醫(yī)院經(jīng)濟運行效率。醫(yī)院要把管理焦點放在如何優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療安全和效率、控制醫(yī)療運行成本等方面，選擇性價比較高的治療方案，避免過度用藥、過度檢查、過度診療，提高診斷準(zhǔn)確率，在確保醫(yī)療安全的前提下縮短平均住院日，以最有效、最經(jīng)濟的方式為患者提供品質(zhì)較好的醫(yī)療服務(wù)。

2.3 促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變管理模式，提高內(nèi)涵質(zhì)量

為什么要改革醫(yī)保支付方式？就是要促進醫(yī)院以質(zhì)量效益為導(dǎo)向，更加聚焦醫(yī)療質(zhì)量和成本控制，改善醫(yī)院的管理經(jīng)營績效。按項目付費模式下，醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的數(shù)量和價格分別計費，按實際發(fā)生的項目費用對醫(yī)院進行支付，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療過程中產(chǎn)生“大檢查”、“大處方”，過度醫(yī)療，以便為個人賺取更多的經(jīng)濟利益，從而難以有效控制醫(yī)療費用。隨著醫(yī)療支付方式改革，醫(yī)療費用中的藥品和耗材收入完全“零加成”，藥品和耗材已完全變?yōu)獒t(yī)院經(jīng)濟運營的成本，并受到醫(yī)保部門的嚴(yán)格監(jiān)管和嚴(yán)重處罰。這就要求醫(yī)院主動轉(zhuǎn)變績效運營管理模式，加大醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)調(diào)整力度，控制不合理的藥品和耗材等成本性醫(yī)療費用，提高服務(wù)性收入占比。從關(guān)注收入高速增長，向加強醫(yī)療服務(wù)成本管控轉(zhuǎn)變;從“大處方”、“高價藥”，向合理檢查、合理用藥轉(zhuǎn)變;從規(guī)模擴張型向資源集約型轉(zhuǎn)變，提高床位使用效率，加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，在確保醫(yī)療安全的前提下縮短平均住院日。

三、醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保支付改革的策略

3.1 加強醫(yī)院組織管理，成立醫(yī)保應(yīng)對小組

應(yīng)對醫(yī)保支付模式改革，建議加強醫(yī)院組織管理，成立專門應(yīng)對醫(yī)保改革小組，可由醫(yī)院黨委書記和院長擔(dān)任組長，分管院長擔(dān)任副組長，成員包括醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科（含病史室）、信息科、財務(wù)科、績效辦等。按病種付費模式下，病案首頁質(zhì)量是重中之重，病種費用結(jié)算結(jié)果有賴于首頁數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量的好壞對醫(yī)保支付的影響是巨大，直接決定醫(yī)保支付結(jié)果。因此加強病史首頁規(guī)范性填寫十分必要，既準(zhǔn)又好地填寫病案首頁，才能避免在醫(yī)保支付中“吃虧”。病案管理部門要與時俱進地加強編碼員的業(yè)務(wù)技能培養(yǎng)，提高編碼員編碼水平和工作責(zé)任心;醫(yī)務(wù)部門要加強臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和督導(dǎo)，規(guī)范診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行十八項醫(yī)療核心制度;信息部門要配合醫(yī)療管理和績效管理需要，加強醫(yī)院信息化建設(shè)，保障醫(yī)保支付改革順利實施。

3.2 推廣臨床路徑，規(guī)范診療行為

臨床路徑是針對某個明確診斷的疾病，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立嚴(yán)格工作順序的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)檢查、處置流程。其核心理念是使診療活動流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，讓醫(yī)務(wù)人員工作有章可循。臨床路徑管理是一種重要的管理手段，它強調(diào)按時按需完成診療行為，避免和減少了無效的醫(yī)療環(huán)節(jié)，可減少資源浪費，降低醫(yī)療成本。通過加快病種臨床路徑的推廣，建立病種臨床路徑，使之成為診療過程中的指導(dǎo)原則。建議醫(yī)院要根據(jù)實際需求，以績效激勵為手段，不斷擴大病種臨床路徑管理的范圍，盡可能多地選擇病種推廣臨床路徑，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，為患者提供較為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.3 完善考核機制，降低運行成本

提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量和效率、降低醫(yī)院運行成本，應(yīng)成為醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)保支付模式改革的工作重點。應(yīng)對DRGs付費時代，醫(yī)院應(yīng)建立基于DRGs模式下的績效考核和分配機制，通過調(diào)整激勵導(dǎo)向，讓醫(yī)院員工成為推動內(nèi)控改革和規(guī)范醫(yī)療行為的主動參與者和積極踐行者，引導(dǎo)科室以醫(yī)療質(zhì)量、費用控制、資源效率為核心，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。同時，醫(yī)院要建立全新成本管理平臺，按照國家有關(guān)部門對成本核算的具體要求，加快推進醫(yī)院成本精細化管理，由傳統(tǒng)只核算醫(yī)院和科室總成本，向開展病種成本、醫(yī)療服務(wù)項目等成本深入測算發(fā)展。醫(yī)院要鼓勵科室通過服務(wù)量的增長、平均住院日的縮短來提高運營效率。醫(yī)院管理部門還應(yīng)強化科室成本核算意識，樹立全院減少浪費的理念，將科室成本核算、病種成本核算納入科室績效分配的考核重點指標(biāo)，努力降低醫(yī)院運行成本[2]。

參考文獻

陳春暉.醫(yī)保支付方式改革的影響及醫(yī)院應(yīng)對策略[J].時代金融2018.687：284-285.

朱培菱.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院管理的影響[J].中國市場2015.46：162-163.