MSCT三維技術(shù)在評(píng)價(jià)先天性耳聾中的應(yīng)用

郎穎濤，王海波 綜述，劉白鷺 審校

（1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院影像中心，河北 張家口075000；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院CT室，黑龍江 哈爾濱150086）

先天性耳聾是常見的出生缺陷之一，發(fā)病率是1‰～3‰.按病變部位分可分成先天傳導(dǎo)性聾和先天感音神經(jīng)性聾.先天性耳聾可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)同時(shí)受累，影像學(xué)可直觀地顯示出病變的位置、范圍等信息，為臨床治療提供必要的依據(jù).耳部影像學(xué)檢查主要包括X線、CT、MRI，X線由于重疊影像，即使診斷醫(yī)生有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，觀察中耳及內(nèi)耳仍有較大難度，目前診斷較少應(yīng)用.CT是斷層圖像，可排除周圍骨組織的遮擋，有效的觀察外、中、內(nèi)耳，加之各種重建技術(shù)的應(yīng)用使得CT在耳的顯示上有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì).本文就多排螺旋CT（MSCT）在先天性耳聾中的應(yīng)用展開綜述.

1 MSCT在先天性耳聾診斷中的應(yīng)用

1.1 外耳畸形

包括耳廓畸形和外耳道畸形

耳廓畸形 臨床即可分度，影像學(xué)表現(xiàn)與臨床觀察結(jié)果相類似，進(jìn)行影像學(xué)檢查主要目的是觀察耳廓畸形是否合并中耳畸形.

外耳道畸形 外耳道畸形分為三種［1－2］：①外耳道骨性狹窄；②外耳道膜性閉鎖；③外耳道骨性閉鎖.外耳道骨性狹窄在高分辨率CT （HRCT）上表現(xiàn)為外耳道狹小，中度狹窄 （狹窄達(dá)正常外耳道的1／2），重度狹窄 （狹窄超過正常外耳道的2／3）［3］.膜性閉鎖顯示外耳道骨部為軟組織影充填，下頜髁狀突和面神經(jīng)垂直段移位.骨性閉鎖顯示外耳道骨部為骨組織結(jié)構(gòu)充填，無中空的外耳道腔，可見閉鎖板.其中完全性閉鎖可見閉鎖板完全封閉外耳道；不完全性閉鎖顯示鼓骨下部未完全融合，與顳下部間局部無骨性間隔.可出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)窩和下頜髁狀突明顯向后上移位，表現(xiàn)為顳頜關(guān)節(jié)窩后緣到達(dá)或超過耳蝸頂圈平面，下頜髁狀突達(dá)耳蝸平面，部分髁狀突發(fā)育較小［4］.臨床上對(duì)先天性外耳道閉鎖采用兩種手術(shù)進(jìn)路：①直入式徑路即前上徑路；②乳突徑路.不管采取何種術(shù)式都需了解外耳道、鼓室的位置，明確鼓室周圍結(jié)構(gòu)如顴弓根、乳突篩區(qū)、乳突前壁、乳突上嵴的交角等.CT除在手術(shù)中提供定位標(biāo)志外，另一重要作用是觀察面神經(jīng)走行.外耳道閉鎖合并中耳結(jié)構(gòu)發(fā)育異常時(shí)，往往存在鼓室狹小，?？墒姑嫔窠?jīng)行徑異常，如面神經(jīng)管乳突垂直段前移，術(shù)前了解面神經(jīng)乳突段異位情況對(duì)術(shù)中避免損傷畸形的面神經(jīng)有極大幫助，HRCT冠狀與橫斷面結(jié)合可清楚顯示面神經(jīng)管異常.若不能行冠狀面掃描時(shí)，可根據(jù)橫斷面或行冠狀面重建辨認(rèn)其異常.如在影像中難于辨認(rèn)面神經(jīng)管，則可依據(jù)后部鼓室狹窄間接估計(jì)面神經(jīng)管乳突段前移.除應(yīng)用橫斷面及冠狀位觀察面神經(jīng)外還可以應(yīng)用面神經(jīng)管的曲面重建，清楚地顯示面神經(jīng)管在顳骨內(nèi)的走向、形態(tài)和管壁情況等信息.

1.2 中耳畸形

包括先天性的聽骨鏈畸形、固定；卵圓窗、圓窗閉鎖.最常見的聽骨異常是錘骨柄發(fā)育不全，其它尚可見錘砧融合，聽骨缺如，砧骨短突、長突發(fā)育不全，鐙骨缺如或發(fā)育不全等.一般外耳畸形常合并中耳畸形，外耳無畸形，鼓膜正常而出現(xiàn)聽骨鏈畸形的也屢有報(bào)道.中耳畸形主要是聽骨鏈畸形，CT以其密度分辨率高，無周圍組織遮擋，在中耳診斷中有著無可替代的作用.近幾年隨著螺旋CT的發(fā)展，及后處理軟件的研發(fā)使MSCT在中耳檢查得到廣泛的應(yīng)用.

容積重建 （volu me rendering，VR） VR是較高形式的三維重建技術(shù)，是投影線通過容積數(shù)據(jù)對(duì)掃描容積內(nèi)全部像素總和的影像顯示，可100%利用掃描容積內(nèi)的容積數(shù)據(jù).VR在顯示耳部病變中，保持了原始的空間關(guān)系，因此經(jīng)編輯后處理所得的圖像準(zhǔn)確性高，立體感強(qiáng)，層次豐富［5］.VR可從不同角度清晰全面地觀察先天性中耳畸形，VR后處理技術(shù)可進(jìn)一步清晰觀察聽骨鏈的立體結(jié)構(gòu)、先天性缺如或變短，以及鼓室腔有無變小畸形.對(duì)于錘砧骨顯示相對(duì)較好，顯示鐙骨需要比較窄的閾值，相對(duì)難于顯示，如鐙骨腳細(xì)小，易顯示不全造成假陽性.Fatter pekar［6］等人也提到VRCT可以觀察顳骨內(nèi)的微小結(jié)構(gòu)包括聽小骨及復(fù)雜的內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，更好地了解顳骨的解剖結(jié)構(gòu).

仿真內(nèi)窺鏡 （CT virt ual endoscopy，CTVE） CTVE是應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件功能，將螺旋CT容積掃描所獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理，重建出空腔器官內(nèi)表面的立體影像，類似纖維內(nèi)窺鏡所見［7－8］，準(zhǔn)確地多角度、多方位的顯示聽小骨的細(xì)微結(jié)構(gòu).錘骨、砧骨、鐙骨、錘砧關(guān)節(jié)顯示率100%，鐙骨前后角顯示率47%，鐙板顯示欠佳 （14%），主要是由于鐙板細(xì)小，受CT掃描的容積效應(yīng)影響［9－10］.據(jù)王東等的研究，錘骨、砧骨和錘砧關(guān)節(jié)的顯示率都是100%，對(duì)錘、砧骨的各種解剖結(jié)構(gòu)也能清楚顯示，60%可見砧鐙關(guān)節(jié)間縫隙，CTVE能清楚顯示鐙骨小頭，21%能分辨鐙骨的前、后腳，其余共同顯示為一條狀結(jié)構(gòu)，鐙骨底板的顯示率為32%，表現(xiàn)為與鐙骨腳相連的菲薄線樣結(jié)構(gòu)［11］.CTVE成像技術(shù)仍存在一定的不足，尤其是它不能清楚顯示中耳腔內(nèi)異常的軟組織結(jié)構(gòu)及鼓室壁的輕度破壞，不能進(jìn)行活檢 （當(dāng)然先天性耳聾無此必要），且難以判斷聽骨鏈有無黏連.CTVE無法判斷錘骨和砧骨與上鼓室的連接是正常的韌帶、黏連或骨性連接，所附加的偽彩不能分別出黏膜是正?；蚴茄装Y等.在判斷鐙骨性耳硬化癥方面，CTVE難以顯示鐙骨腳板是否有纖維化、黏連等［12］.

最大密度投影法 （maxi mu m intensity projection，MIP） MIP技術(shù)是從預(yù)先選擇的視角，對(duì)每條投射線上最大強(qiáng)度像素的容積數(shù)據(jù)進(jìn)行壓縮、編碼并投射到一個(gè)二維平面上顯示.成像時(shí)選擇每條投射線上最大密度體素進(jìn)行圖像重建，并以灰階形式顯示.MIP能顯示鼓室各壁，但對(duì)錘骨柄和砧骨長突的遠(yuǎn)側(cè)端不能顯示，鐙骨亦不能顯示.對(duì)內(nèi)聽道、耳蝸和半規(guī)管的顯示和多平面重建無差別，甚至不如多平面重建［13］.

遮蔽表面顯示法 （shaded surf ace display，SSD） SSD采用像素閾值 （CT值）的方法對(duì)器官組織的表面輪廓進(jìn)行重建，即將一定閾值范圍內(nèi)的結(jié)構(gòu)成像，閾值范圍之外的結(jié)構(gòu)不成像，重建出器官外表面的立體圖像.它是通過三維軟件進(jìn)行立體重建和三維顯示來實(shí)現(xiàn)的.聽小骨SSD利用再重建圖像進(jìn)行表面成像及切割，從頭側(cè)或足側(cè)觀察，移去掩蓋聽骨鏈的鼓室壁 （多移去鼓室的頂壁），調(diào)整最佳角度觀察聽骨鏈的形態(tài).徐向陽［14］等人的研究報(bào)道16位外耳道閉鎖中，聽小骨在SSD圖像上的表現(xiàn)與軸位圖像所見一致，表現(xiàn)為錘骨粗短，占100%，砧骨長突細(xì)小，占68.8%，錘砧關(guān)節(jié)融合，占56.3%，砧鐙關(guān)節(jié)不連續(xù)，占31.3%，鐙骨缺如，占25.0%.三維SSD較軸位圖像能更好地顯示聽骨連的連續(xù)性.而聽骨連的連續(xù)性是選擇手術(shù)的重要指標(biāo)［15］.

多平面重建 （multiplanar reconstruction，MPR） 在橫斷面CT圖像上按需要任意劃線，然后沿該線將一系列橫斷面重組，最后獲得該劃線平面的二維重建圖像，包括冠狀面和任意角度斜位面圖像.原始信息不丟失，可清楚顯示各聽骨鏈病變.MPR由于能自由選擇斷面，可針對(duì)鐙骨的特殊解剖學(xué)位置進(jìn)行顯示.鐙骨斜位MPR圖像能在同一層面圖像上完整顯示鐙骨頭、足弓和底板［16］.MPR能較好的顯示鐙骨解剖結(jié)構(gòu)及畸形［17］，鐙骨結(jié)構(gòu)是否完整，對(duì)確定聽骨鏈重建方式的選擇有較大的價(jià)值，術(shù)前對(duì)鐙骨進(jìn)行MPR十分必要.

曲面重建 （cur ved planar refor mation，CPR）報(bào)道較少，董季平［18］等認(rèn)為1幅圖像上直觀地顯示聽骨鏈的全貌及3個(gè)聽骨的相互關(guān)系是CPR的優(yōu)點(diǎn)，但聽骨的某些結(jié)構(gòu)及其附著的肌肉、韌帶的顯示，CPR不及MPR.MPR需從不同方位，在不同圖像上觀察3個(gè)聽小骨，不如CPR直觀.

中耳畸形一般需要進(jìn)行鼓室成形術(shù)，以聽骨鏈重建 （ossicular chain reconstruction，OCR）為中心的鼓室成形術(shù)分成五類：①三塊聽小骨都存在并可以正常運(yùn)動(dòng)，術(shù)中無需OCR；②將鼓膜移植到未損傷的砧骨和鐙骨；③鐙骨上結(jié)構(gòu)未損傷，鼓膜或鼓膜移植物仍可直接貼附在鐙骨上；④鐙骨上結(jié)構(gòu)缺損將鼓膜或鼓膜移植物連接于活動(dòng)的鐙骨底板上；⑤外半規(guī)管開窗術(shù).HRCT不但能應(yīng)用于術(shù)前，了解聽骨鏈畸形程度以確定相應(yīng)術(shù)式，還可應(yīng)用于術(shù)后聽骨鏈重建情況的觀察.鐙骨斜軸位，斜冠狀位可以觀察重建聽小骨與卵圓窗口的關(guān)系；冠狀位易于顯示重建聽骨鏈外側(cè)與鼓膜的關(guān)系；仿真內(nèi)窺鏡及其他重建技術(shù)可明確顯示重建聽骨鏈與鼓室壁，卵圓窗，圓窗等中耳結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系；面神經(jīng)管CPR技術(shù)對(duì)于手術(shù)后出現(xiàn)的面癱查找原因，觀察面神經(jīng)管有無局部骨質(zhì)缺損及其面神經(jīng)管周圍軟組織情況具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì).

1.3 內(nèi)耳畸形

①M(fèi)ichel畸形：骨迷路完全未發(fā)育，前庭、耳蝸、半規(guī)管缺如；②耳蝸未發(fā)育：耳蝸缺失.前庭、半規(guī)管發(fā)育正常或畸形；③共腔畸形：前庭、耳蝸共腔呈囊狀.半規(guī)管發(fā)育正?；蚧?；④耳蝸發(fā)育不全：耳蝸發(fā)育小.前庭、半規(guī)管發(fā)育正常或畸形；⑤囊狀耳蝸－前庭畸形 （IP－1畸形）：耳蝸缺少蝸軸及骨螺旋板呈囊狀，伴有囊狀前庭；⑥Mondini畸形 （IP－2畸形）：耳蝸基底周發(fā)育正常，中間周、頂周相互融合呈囊狀，可伴有前庭及前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大；⑦前庭－外半規(guī)管畸形：前庭擴(kuò)大，外半規(guī)管短小，其他半規(guī)管發(fā)育正常；⑧大前庭導(dǎo)水管綜合征也稱為大的內(nèi)淋巴囊和導(dǎo)管綜合征 （LEDS））：前庭導(dǎo)水管中段最大寬度＞1.5 mm或橫斷面前庭導(dǎo)水管與總腳相通［19］.

高分辨CT顳骨薄層掃描，能夠清晰顯示內(nèi)耳的細(xì)微骨結(jié)構(gòu)，內(nèi)耳畸形CT表現(xiàn)與分型相一致.多排CT后處理技術(shù)同中耳，以下不再贅述.

2 MSCT在內(nèi)耳畸形應(yīng)用的局限性

MSCT對(duì)膜迷路的顯示存在一定的局限性［20］，而MRI原始圖像、MPR重建圖像和三維圖像均可清楚顯示半規(guī)管、前庭、耳蝸管、內(nèi)聽道內(nèi)及橋腦小腦角的腦脊液和面神經(jīng)、聽神經(jīng)，尤其是MRI水成像內(nèi)耳的顯示是立體的，能從各個(gè)方位對(duì)上述顯示的結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察［21］.MRI內(nèi)耳水成像可判斷耳蝸骨化、纖維化程度，從而指導(dǎo)術(shù)中采取不同的電極植入方式.由于迷路缺失、耳蝸未發(fā)育及蝸神經(jīng)缺失是人工耳蝸植入手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，而MSCT只顯示內(nèi)聽道的大小，所以要顯示蝸神經(jīng)需進(jìn)行MR檢查［22］.因此在先天性內(nèi)耳畸形診斷及人工耳蝸術(shù)前進(jìn)行MR檢查十分必要.

3 MSCT在耳蝸植入術(shù)后中的應(yīng)用

由于MR檢查是電子耳蝸佩帶者的禁忌檢查項(xiàng)目，因此電子耳蝸植入術(shù)主要依靠MSCT對(duì)其位置進(jìn)行評(píng)估.應(yīng)用MSCT平行于耳蝸底圈的MPR和VR技術(shù)對(duì)耳蝸內(nèi)植入電極進(jìn)行三維重建，精確顯示出電極的位置和形態(tài)及其與蝸軸、蝸管的關(guān)系，這將有助于提高電極的插入技術(shù)和改進(jìn)電極的設(shè)計(jì)［23］.

綜上所述，MSCT在先天性耳聾診斷及術(shù)前評(píng)估有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，如果結(jié)合MRI檢查可以更為全面評(píng)估病變，為臨床選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式提供可靠的影像學(xué)依據(jù)，是評(píng)價(jià)耳蝸植入術(shù)后效果的一種常用手段.

［1］ Swartz JD，Har nsberger HR.Imaging of the Temporal Bone ［M］.Thir d Edition.New Yor k：Stuttgart.Thieme，1998：21

［2］ 蘭寶森.中華影像醫(yī)學(xué) （頭頸部卷）［M］.北京：人民出版社，2002：101

［3］ 姜泗長，主編.耳解剖學(xué)與顳骨組織病理學(xué) ［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：10

［4］ 肖家和，羅敏，劉暢，等.外中耳先天畸形的HRCT研究 ［J］.臨床放射學(xué)雜志，2007，26（1）：21－25

［5］ Mallouhi A，Rieger M，Czer mak B，et al.Volu me－rendered multidetector CT angiography：noninvasive follow－up of patients treated with renal arter y stents ［J］.AJR Am J Roentgenol.2003，180 （1）：233－239

［6］ Fatter pekar GM，Doshi AH，Dugar M，et al.Role of 3 D CT in the evaluation of the temporal bone Radiographics［J］.2006，26 （10）Suppl 1：S117－S132

［7］ 馮敢生，韓萍.醫(yī)學(xué)影像學(xué)中的奇葩－仿真內(nèi)窺鏡技術(shù) ［J］.中華華放射學(xué)雜志，1999，33（1）：5－6

［8］ 韓萍，Bramds HJ，Sokiranski R.CT仿真內(nèi)窺鏡對(duì)鼻腔結(jié)構(gòu)與病變顯示能力的研究 ［J］.中華放射學(xué)雜志，1999，33 （1）：7－11

［9］ Reisser C，Schubert O.Anato my of the temporal bone：detailed Three－dimensional display based on image data fro m high－resolution helical CT：a preliminary report ［J］.Am J Otol，1996，17 （3）：473－479

［10］ 盧明，張劍.聽骨鏈多層螺旋CT三維重建技術(shù)在臨床中的應(yīng)用 ［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12（6）：480－483

［11］ 王東，張挽時(shí)，熊明輝，等.聽骨鏈CT仿真內(nèi)窺鏡成像技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值 ［J］.中華放射學(xué)雜志，2000，34（7）：459－461

［12］ Martin C，Michel F，Pouget J，et al.Pathology of the ossicular chain：comparison bet ween virtual endoscopy and 2D spiral CT－data ［J］.Otology Neurotology，2004，25 （3）：215－219

［13］ 崔濤，張官萍，張建生，等.螺旋CT三維重建方法在顳骨影像學(xué)的對(duì)比研究 ［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2004，15 （6）：301－308

［14］ 徐向陽，韓萍，史河水，等.聽骨鏈螺旋CT三維表面遮蓋顯示技術(shù)的臨床應(yīng)用 ［J］.臨床放射學(xué)雜志，2004，23（8）：670－673

［15］ Yeakley J W，Jahrsdoerfer RA.CT evaluation of congenital aural atresia：what the radiologist and surgeon need to know ［J］.Comput Assist Tomogr，1996，20 （5）：724－731

［16］ 鞏若箴，晁寶婷，劉凱，等.CT多平面重組對(duì)鐙骨病變的評(píng)價(jià) ［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39（5）：265－268

［17］ 王濤，鞏若箴，晁寶婷，等.CT多平面重組顯示鐙骨的方法及應(yīng)用價(jià)值 ［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2006，22（4）：405－407

［18］ 董季平，寧文德，楊想春，等.聽骨鏈多層螺旋CT曲面重建及臨床應(yīng)用 ［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（1）：22－24

［19］ Sennaroglu L，Saatci I.A new classification for cochleovestibular malformations ［J］.Laryngoscope，2002，112（12）：2230－2241

［20］ 呂春雷，李兆基，李曉兵，等.多層螺旋CT對(duì)中耳及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的三維立體重建 ［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2003，20（1）：16－18

［21］ 盧瑞梁，高明勇，譚湘萍等.3T MRI在內(nèi)耳診斷中的應(yīng)用 ［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（9）：959－962

［22］ Ceruti S，Stinckens C，Cremers CWRJ，et al.Temporal bone ano malies in the branchio－oto－renal syndro me：detailed computed to mographic and magnetic resonance imaging findings ［J］.Otol Neurotol，2002，23 （2）：200－207

［23］ Verbist BM，F(xiàn)rijns JH，Geleijns J，et al.Multisection CT as a valuable tool in the postoperative assessment of cochlear implant patients ［J］.AJNR Am J Neur oradiol.2005，26 （2）：424－429