181例急診搶救室危重孕產(chǎn)婦病因分析

沈國(guó)英 傅蓉 方金燕 吳澤生 沈小玲

孕產(chǎn)期合并相關(guān)疾病是育齡婦女的主要死因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全球死于妊娠及分娩相關(guān)并發(fā)癥的婦女高達(dá)30.3萬(wàn)例[1]。我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率雖然已從2000年的50/10萬(wàn)降低至2017年的19.5/10萬(wàn)[2]，但與歐美一些國(guó)家相比，仍有一定的差距。近年來(lái)隨著我國(guó)二胎政策的實(shí)施，高齡孕產(chǎn)婦的比例隨之增加，危重孕產(chǎn)婦（依據(jù)WHO發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[3]：在妊娠、分娩期間或產(chǎn)后42 d內(nèi)瀕臨死亡，但最終被成功搶救而繼續(xù)存活的孕婦）的比例也明顯升高，三級(jí)甲等醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦的比例高達(dá)6.25%[2]。然而，了解危重孕產(chǎn)婦的病因、保證救治的及時(shí)性和安全性，對(duì)于降低孕產(chǎn)婦死亡率至關(guān)重要。本文對(duì)181例急診搶救室危重孕產(chǎn)婦的病因作一分析，同時(shí)分享救治體會(huì)，以期為危重孕產(chǎn)婦的臨床救治提供參考。

1 臨床資料

1.1 基本資料 2012年1月至2018年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院急診搶救室救治危重孕產(chǎn)婦 181 例，年齡 17～48（31.2±8.8）歲，其中 20～35歲者占72.38%；杭州戶籍者占79.01%；已婚者占96.69%；大專(zhuān)及以上文化程度者占61.33%；自行來(lái)院者33.70%；產(chǎn)檢9次以上者占83.98%；合并內(nèi)外科急癥者占84.53%；多數(shù)孕產(chǎn)婦無(wú)流產(chǎn)史、無(wú)剖宮產(chǎn)史，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有孕產(chǎn)婦知情同意。

1.2 危重孕產(chǎn)婦病因構(gòu)成 181例危重孕產(chǎn)婦的病因?yàn)榉侨焉镏苯酉嚓P(guān)因素142例（占78.45%），妊娠直接相關(guān)因素39例（占21.55%）。非妊娠直接相關(guān)因素以心血管系統(tǒng)疾?。?1.69%），消化系統(tǒng)疾?。?0.42%）多見(jiàn)；心血管系統(tǒng)疾病又以肺動(dòng)脈高壓（14例）和主動(dòng)脈夾層（13例）最為常見(jiàn)，消化系統(tǒng)疾病又以重癥胰腺炎（10例）最為常見(jiàn)。妊娠直接相關(guān)因素以重度子癇前期（23.08%）多見(jiàn)，見(jiàn)表2。

1.3 急診搶救室處理 本院成立了由急診科、婦產(chǎn)科為主導(dǎo)，聯(lián)合兒科、內(nèi)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、護(hù)理等相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家組成的危重孕產(chǎn)婦急救團(tuán)隊(duì)。一線人員一旦發(fā)現(xiàn)早期預(yù)警評(píng)分異常[4]，立即啟動(dòng)和運(yùn)行危重孕產(chǎn)婦急救團(tuán)隊(duì)。對(duì)合并內(nèi)外科急診的患者，由專(zhuān)科專(zhuān)家會(huì)診討論后決定是否要立即行專(zhuān)科處理，如手術(shù)、介入等。對(duì)于病因尚不明確、生命體征欠穩(wěn)定的患者，由危重孕產(chǎn)婦急救團(tuán)隊(duì)中的重癥監(jiān)護(hù)學(xué)科收治治療，若需要繼續(xù)妊娠，請(qǐng)產(chǎn)科協(xié)助治療期間的用藥及保胎等方案的制定。若患者合并妊娠相關(guān)重癥，由產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估是否終止妊娠，并根據(jù)患者病情決定后續(xù)是否需要重癥監(jiān)護(hù)學(xué)科協(xié)同治療。

2 討論

2018年《全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及年報(bào)通訊》公布了全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院危重孕產(chǎn)婦的比例約為6.25%[2]，呈逐年上升趨勢(shì)，這可能與全國(guó)二胎政策的實(shí)施、高齡孕產(chǎn)婦增加有關(guān)[4]。隨著圍生監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，高危妊娠檢出率明顯升高。隨著產(chǎn)前宣教、圍生期護(hù)理的不斷加強(qiáng)，妊娠相關(guān)疾病致孕產(chǎn)婦死亡的比例逐年下降，而非妊娠相關(guān)疾病致孕產(chǎn)婦死亡的比例不斷升高[5-6]。

表1 181例危重孕產(chǎn)婦基本資料

本研究對(duì)181例急診搶救室危重孕產(chǎn)婦的病因進(jìn)行分析，非妊娠直接相關(guān)因素占78.45%，其中以心血管系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病多見(jiàn)，而心血管疾病又以肺動(dòng)脈高壓和及主動(dòng)脈夾層最為常見(jiàn)。在合并心血管疾病的危重孕產(chǎn)婦的搶救過(guò)程中，良好的護(hù)理很重要。接診后應(yīng)立即啟動(dòng)急救模式，將患者安排在搶救室專(zhuān)用的單間病床，即刻給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切監(jiān)測(cè)患者、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等變化。同時(shí)要嚴(yán)格制動(dòng)，囑患者絕對(duì)臥床休息，翻身動(dòng)作要輕柔。對(duì)于孕晚期的孕婦，應(yīng)定時(shí)聽(tīng)診胎心，若出現(xiàn)異常應(yīng)給予胎心監(jiān)測(cè)。對(duì)于需要急診手術(shù)的孕產(chǎn)婦，護(hù)理人員要避免當(dāng)面討論疾病轉(zhuǎn)歸，同時(shí)協(xié)助家屬進(jìn)行安撫，避免患者出現(xiàn)情緒激動(dòng)。本研究發(fā)現(xiàn)，消化系統(tǒng)疾病又以重癥胰腺炎多見(jiàn)。對(duì)于合并重癥胰腺炎的危重癥孕產(chǎn)婦，護(hù)理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)密切監(jiān)測(cè)其生命體征；定時(shí)查看胃腸減壓管是否通暢，觀察引流量及性質(zhì)；準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量（尿量、大便、嘔吐物、胃腸減壓量），觀察皮膚黏膜彈性及色澤，以判斷機(jī)體血容量情況。

表2 181例危重孕產(chǎn)婦病因構(gòu)成

此外，181例危重孕產(chǎn)婦的病因中，妊娠直接相關(guān)因素占21.55%，其中以重度子癇前期、前置胎盤(pán)、胎膜早破最為常見(jiàn)。亦有研究表明，中重度子癇前期是危重孕產(chǎn)婦的主要妊娠直接因素[7-8]。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)終末器官的一般狀況、生命體征、胎兒生長(zhǎng)情況，積極評(píng)估實(shí)時(shí)情況，必要時(shí)終止妊娠。

綜上所述，危重孕產(chǎn)婦的病因以非妊娠直接相關(guān)因素為主，其中危重孕產(chǎn)婦以心血管系統(tǒng)疾病多見(jiàn)。對(duì)于危重孕產(chǎn)婦的救治，不僅涉及單個(gè)科室，往往都是多學(xué)科相關(guān)，故多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作已成為一個(gè)趨勢(shì)。本院建立了危重孕產(chǎn)婦急救團(tuán)隊(duì)，而且不定期進(jìn)行團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練、組織情景模擬演練，以加深團(tuán)隊(duì)間的溝通能力，提高其處理緊急狀態(tài)的技能和效率。