鼻中隔矯正術(shù)穿孔并發(fā)癥的影像特征及預(yù)防探討

吳海云 ，陳 河 ，鐘聲亮 ，張 斌 ，吳 錕 ，勞顯儒 ，林少鳳

（1北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 廣西 北海 536100）

（2合浦縣第五人民醫(yī)院五官科 廣西 北海 536100）

鼻中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥并不少見，修補有一定困難，容易引起醫(yī)療糾紛。鼻中隔矯正術(shù)中軟骨和骨切除過多、鼻中隔兩側(cè)對應(yīng)處黏膜貫通損傷、術(shù)后鼻腔填塞過緊、時間過長導(dǎo)致鼻中隔黏膜缺血壞死、術(shù)后鼻中隔血腫形成繼發(fā)感染壞死及不正確的用藥等是引起穿孔的主要原因[1]。針對以上病因我們參照二線減張法[2]行鼻中隔矯正術(shù)，盡量保留鼻中隔骨和軟骨支架，并采用適當(dāng)?shù)奶钊昂侠淼膰中g(shù)期用藥等方法來預(yù)防穿孔并發(fā)癥效果滿意。對慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲的患者，為了達(dá)到滿意的療效，臨床上行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)時常常需要聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)[3]。慢性鼻竇炎是感染性疾病， 鼻中隔手術(shù)是相對無菌手術(shù)，兩者同時手術(shù)，有增加術(shù)后感染的可能，同期行鼻竇手術(shù)是否會增加鼻中隔穿孔發(fā)生率相關(guān)報道不多，值得探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2019年9月間行鼻中隔矯正術(shù)患者136例作為觀察對象。136例患者中，因鼻竇炎合并鼻中隔偏曲行鼻竇鼻中隔聯(lián)合術(shù)患者82例（A組），男55例，女27例，年齡14～77歲，平均（45.2±16.1）歲。單純鼻中隔成形手術(shù)患者54例（B組），男37例，女17例，年齡14～75歲，平均（40.2±14.9）歲。兩組患者的性別、年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下參照二線減張法行鼻中隔矯正術(shù)。具體方法為：鼻內(nèi)鏡下作鼻前庭皮膚與黏膜交界切口，分離黏軟骨膜及黏骨膜，對方形軟骨后方及下方骨－軟骨連接行鈍性分離減張后，視骨－軟骨錯位重疊情況作少量骨或軟骨切除，僅去除重疊部分，對嵴棘突予骨折復(fù)位或局限切除，方形軟骨前位仍然呈弧形偏曲者，行軟骨劃痕或條狀切除消除軟骨偏曲部表面應(yīng)力。對側(cè)下鼻甲代償性肥大者行下鼻甲骨折外移或下鼻甲成形術(shù)。合并鼻竇炎患者參照Messerklinger術(shù)式同期施行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)終縫合鼻中隔切口1～2針，采用膨脹海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后24小時抽出膨脹海綿填塞物，術(shù)前半小時及術(shù)后靜脈使用抗生素至抽出填塞物。術(shù)后1周拆線并首次清理術(shù)腔，同期施行內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者術(shù)后按指南[4]常規(guī)用藥。單純鼻中隔成形手術(shù)患者僅予鼻腔沖洗及短期使用鼻腔黏膜減充血劑。術(shù)后復(fù)查第1個月每周1次，1個月以后兩周1次，3個月以后每1至2個月1次，至隨訪6個月時統(tǒng)計結(jié)果。觀察內(nèi)容包括：鼻中隔血腫、膿腫、鼻中隔穿孔、鼻中隔擺動、鼻背塌陷發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS21分析，性別、鼻中隔偏曲穿孔發(fā)生率采用卡方檢驗，年齡使用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

A組發(fā)現(xiàn)術(shù)后2個月鼻中隔穿孔1例，穿孔位于鼻中隔皮膚黏膜交界后約1cm近鼻底處，直徑約5mm（見圖1～4），穿孔率為1.22%；B組無術(shù)后穿孔患者，全部患者穿孔發(fā)生率為0.74%，兩組術(shù)后出現(xiàn)穿孔的比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.4155）。全部病例術(shù)后無鼻中隔血腫、膿腫、鼻中隔擺動、鼻背塌陷等并發(fā)癥。

3 討論

傳統(tǒng)鼻中隔偏曲矯正手術(shù)術(shù)中骨和軟骨切除過多是醫(yī)源性鼻中隔穿孔的主要原因，多發(fā)生在鼻中隔前部[4]。手術(shù)創(chuàng)傷因素后的鼻中隔穿孔，其發(fā)生及發(fā)生部位主要取決于鼻中隔結(jié)構(gòu)強度，其次，血液循環(huán)障礙是導(dǎo)致穿孔的必要條件，而引流障礙和感染可促進(jìn)鼻中隔穿孔的產(chǎn)生[5]。可見鼻中隔偏曲矯正手術(shù)中盡可能保留大部分鼻中隔軟骨和正常骨性支架是減少穿孔并發(fā)癥的決定因素。二線減張鼻中隔矯正術(shù)符合上述要求，且近年來臨床認(rèn)可度日益提高[2,6]，我們參照二線減張法鼻中隔矯正術(shù)對方形軟骨后方及下方骨－軟骨連接行鈍性分離減張后視骨－軟骨錯位重疊情況作少量骨或軟骨切除，僅去除重疊部分，對嵴棘突予骨折復(fù)位或局限切除，達(dá)到最大限度保持鼻中隔結(jié)構(gòu)強度的目的并保留一側(cè)黏軟骨膜完整。保留一側(cè)黏軟骨膜完整，保證一側(cè)血供有利于術(shù)后傷口愈合，這對術(shù)后抵御鼻腔填塞、感染、鼻用藥物的使用等穿孔相關(guān)危險因素特別有利。

鼻中隔成形術(shù)后鼻腔填塞過緊、時間過長，及不恰當(dāng)?shù)奶钊牧暇锌赡芤鸨侵懈舸┛譡1]。有報道[7]認(rèn)為篩竇手術(shù)時，篩前動脈、篩后動脈的血流不同程度受到影響，同期行鼻中隔矯正術(shù)如果鼻腔填塞的壓力較大 ，進(jìn)一步影響鼻中隔的血運，鼻中隔就可以因為缺血而造成穿孔。高分子膨脹海綿壓力適中、均勻且恒定，可有效防止鼻中隔血腫形成，避免感染引發(fā)膿腫引起穿孔，是比較合適的鼻腔填塞物。除個別鼻竇術(shù)腔滲血明顯患者用凡士林紗條填塞外，我們均采用膨脹海綿進(jìn)行填塞，一般術(shù)后24h抽出，未發(fā)現(xiàn)鼻中隔血腫，僅有1例因鼻竇術(shù)腔滲血明顯再次填塞止血。提前抽出填塞物有術(shù)腔滲血的風(fēng)險，但是較早抽出鼻腔填塞物壓迫時間較短，血液供應(yīng)易恢復(fù)且有利于術(shù)腔引流，避免因血腫繼發(fā)感染引起鼻中隔穿孔；也有助于盡早解除因填塞引起的鼻塞、頭痛等痛苦。提前抽出填塞物還有利于觀察鼻中隔切口及黏膜裂傷口對位情況，對位不良進(jìn)可予及時整復(fù)，有利于傷口愈合。我們認(rèn)為在術(shù)中充分止血的情況下相比常規(guī)術(shù)后48小時抽出鼻腔填塞物更早期抽取利大于弊。

慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲的患者術(shù)前能按照指南用藥3個月以上，無疑有利于改善鼻腔黏膜的感染及炎癥狀態(tài)，有助于減少各種術(shù)后并發(fā)癥，但是許多醫(yī)生和患者實際上沒有足夠的時間做術(shù)前準(zhǔn)備[8]。我們對合并鼻竇炎患者按照國內(nèi)指南意見中的圍手術(shù)期處理方法，至少術(shù)前1周用鼻噴激素、鼻腔盥洗及其他對癥和對因治療。鼻中隔偏曲矯正術(shù)圍手術(shù)期是否常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍有爭議。洪元庚[9]認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下單純鼻中隔矯正手術(shù)術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物較術(shù)后使用效果好，術(shù)后感染率低。也有研究認(rèn)為鼻中隔偏曲或鼻竇炎患者鼻腔手術(shù)填塞后不使用或使用抗生素術(shù)后感染率均極低，推薦不使用抗生素，或酌情按規(guī)范使用48h以內(nèi)[10]。但由于擔(dān)心傷口感染造成鼻中隔膿腫、穿孔，目前臨床上多數(shù)醫(yī)生仍選擇使用。鼻腔手術(shù)屬Ⅱ類手術(shù)切口，我們術(shù)前半小時至術(shù)后24h抽出填塞物短時期靜脈使用抗生素，無 1例發(fā)生鼻中隔膿腫并發(fā)癥。本組資料未出現(xiàn)術(shù)后膿腫等嚴(yán)重感染病例，但鼻竇鼻中隔聯(lián)合手術(shù)后感染的風(fēng)險依然存在，考慮到并非所有慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲都能做到充分術(shù)前用藥，我們認(rèn)為圍手術(shù)期使用抗生素對預(yù)防鼻中隔術(shù)后感染有積極意義。

本研究發(fā)現(xiàn)二線減張鼻中隔矯正術(shù)同期行鼻竇手術(shù)不會增加術(shù)后發(fā)生穿孔的風(fēng)險。A組患者術(shù)后1周即開始使用糠酸莫米松鼻噴劑，均連續(xù)使用3個月以上。鼻用糖皮質(zhì)激素會減少鼻腔黏膜膠原纖維的合成，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護(hù)作用，不規(guī)范使用鼻用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致發(fā)生穿孔[1]。盡管我們對患者進(jìn)行了如何正確使用鼻用激素的訓(xùn)練，但此例穿孔患者用藥依從性差，用藥次數(shù)和用量均超常規(guī)，且噴藥時未避開鼻中隔，造成藥物在鼻中隔前下方局部積聚導(dǎo)致穿孔。對術(shù)后需長期使用鼻用糖皮質(zhì)激素的患者必須強調(diào)正確用藥的重要性，提高正確用藥依從性。

針對鼻中隔矯正術(shù)穿孔的相關(guān)危險因素，通過改進(jìn)手術(shù)方法最大限度保持鼻中隔結(jié)構(gòu)強度，并采取合理填塞及圍手術(shù)期用藥預(yù)防感染等方法能有效預(yù)防鼻中隔穿孔，同期行鼻竇手術(shù)不會增加術(shù)后鼻中隔穿孔發(fā)生率。