延續(xù)性個案管理干預(yù)在術(shù)后腎移植受者中的應(yīng)用

王文嬌,婁小平,陳 婕,趙貝貝,鄭 曉,王文娟,杜文婷

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部 鄭州 450052

腎移植是治療終末期腎臟病最有效的方法之一，也是臨床開展最早、技術(shù)最成熟的大器官移植；我國近十年每年腎移植已超過5 000例，居世界第2位[1-2]。隨著腎移植技術(shù)的成熟和高效免疫抑制劑的應(yīng)用，移植腎受者存活率顯著提高，但早期康復(fù)過程中排斥反應(yīng)、腎功能延遲恢復(fù)、感染及并發(fā)癥的發(fā)生嚴(yán)重影響受者的遠(yuǎn)期存活率和相關(guān)生活質(zhì)量[3-4]。目前，針對腎移植居家康復(fù)期受者，多采取來院復(fù)診、醫(yī)護(hù)人員電話隨訪進(jìn)行管理，單向、標(biāo)準(zhǔn)化傳遞疾病信息的傳統(tǒng)管理方式難以滿足受者健康需求。延續(xù)性個案管理是在醫(yī)院到家庭的過渡期為患者提供完整、連續(xù)、有效的新型管理照護(hù)模式，在改善患者行為和促進(jìn)患者健康方面發(fā)揮著重要作用[5]。目前個案管理在癌癥[6]、糖尿病[7-8]、慢性腎臟病[9-10]管理中應(yīng)用廣泛，并取得較好效果，但用于腎移植的相關(guān)報道較少。因此本研究將延續(xù)性個案管理干預(yù)應(yīng)用到腎移植受者疾病管理中，以期改善腎移植受者的預(yù)后，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2018年8月至2019年9月在我院腎移植科進(jìn)行腎移植手術(shù)的受者90例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次進(jìn)行同種異體腎移植手術(shù)。②年齡≥18歲。③自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在多器官移植，有嚴(yán)重感染性疾病如重癥肝炎，出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。②聽力、視力障礙或嚴(yán)重心理認(rèn)知紊亂無法配合本研究者。③生活不能自理者。研究對象分為干預(yù)組與對照組，每組45例。本研究通過倫理認(rèn)證，符合倫理要求。

1.2干預(yù)方法對照組受者由責(zé)任護(hù)士建立健康檔案，在院期間進(jìn)行免疫抑制劑服藥知識、傷口護(hù)理要求、床上活動技巧、飲食運(yùn)動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防等常規(guī)健康教育，院外采取標(biāo)準(zhǔn)化微信推文及常規(guī)電話、門診復(fù)查形式進(jìn)行隨訪，了解受者恢復(fù)情況并給予健康指導(dǎo)。干預(yù)組在接受常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施為期6個月的個案管理干預(yù)。

1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 組建個案管理團(tuán)隊(duì)：由腎移植科護(hù)士長1人、臨床醫(yī)師1人、個案護(hù)士2人、營養(yǎng)師1人，心理咨詢師1人及研究生1人組成個案管理團(tuán)隊(duì)。個案護(hù)士選取具有5 a以上工作經(jīng)驗(yàn)的腎移植?？谱o(hù)士，本科及以上學(xué)歷，具有較好的溝通、組織及協(xié)調(diào)能力。腎移植科護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)成員職能分工及監(jiān)督個案管理實(shí)施效果；個案護(hù)士負(fù)責(zé)為受者建立個案管理檔案、個案健康教育及隨訪；臨床醫(yī)師參與個案管理安全性監(jiān)測；營養(yǎng)師及心理咨詢師負(fù)責(zé)個案飲食管理和心理管理計(jì)劃的制定與實(shí)施；研究生負(fù)責(zé)協(xié)助個案管理計(jì)劃制定，參與個案健康教育和資料收集。

制定腎移植受者個案管理評估表及微信推文：根據(jù)疾病特點(diǎn)、相關(guān)文獻(xiàn)及腎移植專家建議，經(jīng)專家咨詢及修改后形成個案評估表(一般健康狀況評估、用藥依從性評估、感染風(fēng)險評估及院外康復(fù)需求評估)；依據(jù)《腎移植受者院外健康教育手冊》，以文字、圖片及視頻等方式制作標(biāo)準(zhǔn)化推文及個性化推文，個性化推文根據(jù)不同評估結(jié)果，完成每一位受者的個性化設(shè)置。

1.2.2 住院期間個案管理干預(yù) 個案管理護(hù)士在入院當(dāng)天及出院前進(jìn)行個案評估及干預(yù)。①建立個案管理檔案，包括年齡、性別、家庭住址、聯(lián)系方式、免疫抑制劑治療方案、移植腎來源、移植腎手術(shù)日期、受者復(fù)查時間等信息。建立個案管理微信群，便于院外健康教育信息的傳遞。②個案評估：在腎移植受者出院前3 d內(nèi)安排1次由個案團(tuán)隊(duì)、受者及家屬共同參與的個案管理會議，通過個案評估明確受者立即、短期或持續(xù)性的健康管理需求，并根據(jù)馬斯洛理論[11]歸納健康管理需求，確定問題解決的優(yōu)先次序。③制定出院計(jì)劃：由個案管理團(tuán)隊(duì)、受者及受者家屬共同制定出院計(jì)劃，并根據(jù)出院計(jì)劃查漏補(bǔ)缺提供有針對性的健康教育，幫助受者對接營養(yǎng)師或心理咨詢師，并根據(jù)出院計(jì)劃為受者按需提供自我監(jiān)測表。

1.2.3 院外延續(xù)性個案管理干預(yù) 干預(yù)方式為個案管理護(hù)士根據(jù)腎移植受者術(shù)后隨訪規(guī)范[12]及個性化出院計(jì)劃確定受者院外干預(yù)的時間節(jié)點(diǎn)、頻次及方式。①電話干預(yù)：出院后第1個月，每周電話隨訪1次，出院后第2～3個月，每2周1次，出院后第4～6個月，每月1次，針對年齡較大、交通不便、依從性較差、存在并發(fā)癥等受者增加電話干預(yù)頻次。②微信干預(yù)：通過微信群進(jìn)行每周1次的標(biāo)準(zhǔn)化微信推文及根據(jù)評估結(jié)果同步推送的個性化微信推文，結(jié)合受者需要，可重復(fù)推送。實(shí)時解答受者疑問，鼓勵病友交流。針對存在并發(fā)癥、腎功能不穩(wěn)定的受者要求每周按時上傳自我監(jiān)測表。③門診干預(yù)：根據(jù)每一位受者門診復(fù)查時間合理安排3次面對面?zhèn)€案管理會議，由個案管理團(tuán)隊(duì)、腎移植受者及其家屬共同參與，進(jìn)行階段性評價及個案計(jì)劃調(diào)整。針對交通不便的異地受者可通過上傳復(fù)查結(jié)果及群組視頻會議進(jìn)行在線會議。

干預(yù)內(nèi)容為個案管理護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果提供系統(tǒng)、全面、個性化的干預(yù)措施。①康復(fù)信息支持：通過個案微信群為受者傳遞腎移植術(shù)后康復(fù)知識及信息，并根據(jù)不同評估結(jié)果，完成受者個性化設(shè)置，給予受者及家屬及時的信息支持。如合并糖尿病的受者在標(biāo)準(zhǔn)化信息支持中同步推送糖尿病管理相關(guān)推文等。②用藥干預(yù)：評估每一位受者用藥依從性，分析不依從原因并采取個性化的干預(yù)措施。針對早期居家康復(fù)受者因藥物知識不足、服藥習(xí)慣尚未形成或缺乏有效監(jiān)督導(dǎo)致的漏服、少服及不按時服藥者，增加用藥知識推送次數(shù)，提供用藥清單及用藥監(jiān)測表，指導(dǎo)應(yīng)用服藥定時提醒軟件，加強(qiáng)家屬監(jiān)督作用。針對后期因角色改變導(dǎo)致的用藥依從性下降者，再次強(qiáng)化規(guī)律服藥重要性教育。③預(yù)防感染：評估每一位受者感染發(fā)生危險因素，識別高危受者。提供居家保暖、規(guī)律睡眠指導(dǎo)，增加門診復(fù)查次數(shù)，對高危異地受者建議術(shù)后6個月本市居??；提供居家環(huán)境衛(wèi)生指導(dǎo)，必要時可進(jìn)行家訪幫助受者規(guī)避不良暴露環(huán)境。④生活方式干預(yù)：由個案團(tuán)隊(duì)根據(jù)評估結(jié)果提供合適的運(yùn)動建議和飲食咨詢，按需提供三日飲食日記及周鍛煉記錄表，預(yù)防并發(fā)癥及因體重改變過大導(dǎo)致用藥劑量改變。存在吸煙飲酒史的受者，指導(dǎo)其嚴(yán)格戒煙禁酒。⑤心理干預(yù)：加強(qiáng)與受者及家屬的溝通交流，及時感知受者心理狀況。針對心理情緒較好的受者，鼓勵勇敢表達(dá)內(nèi)心想法，提供表達(dá)感激、分享喜悅的渠道；針對存在焦慮、抑郁、異物感等消極心理受者，給予針對性疏導(dǎo)及安撫，心理問題嚴(yán)重者可幫助受者聯(lián)系心理咨詢師接受心理治療。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1 感染發(fā)生情況 感染發(fā)生率：出院前1天至干預(yù)結(jié)束6個月內(nèi)腎移植受者感染發(fā)生情況。根據(jù)發(fā)生部位分為呼吸道感染和非呼吸道感染，以腎移植醫(yī)師經(jīng)過相關(guān)檢查后的診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

1.3.2 腎移植受者自我管理能力 應(yīng)用腎移植受者自我管理量表評價[13]。該量表從腎移植受者飲食、治療、軀體活動及社會心理四個方面反映受者對疾病進(jìn)行自我管理的行為，共有28個條目。每項(xiàng)得分為1～4分，總分28～112分。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.899。

1.3.3 腎移植受者生活質(zhì)量 采用腎移植受者生活質(zhì)量相關(guān)評定量表(quality of life of renal transplant recipients，QOL-RT)[14]評定。該量表共4個維度34個條目，分別為生理維度、心理維度、社會維度、疾病治療維度。每項(xiàng)得分為1～5分，總分34～170分。該量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.96，Cronbach′s α系數(shù)為0.830。

1.3.4 臨床指標(biāo) 測量受者身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、收縮壓 (SBP) 、舒張壓 (DBP) 、血糖(Glu)、血清膽固醇(TC)、肌酐(Scr)。

1.4數(shù)據(jù)收集方法于干預(yù)前及干預(yù)6個月后現(xiàn)場收集受者一般資料、臨床相關(guān)資料及量表資料。本研究共發(fā)放量表90份，回收有效量表84份，有效回收率為93.3%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用EpiData 3.1進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入。采用SPSS 21.0分析。兩組基線資料比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；感染發(fā)生情況比較采用Fisher確切概率法；兩組干預(yù)前后自我管理能力、臨床指標(biāo)及生活質(zhì)量評分差值的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組受者基本資料比較研究過程中干預(yù)組失訪2例，對照組失訪4例，最終干預(yù)組43例，對照組41例完成研究。原發(fā)病以腎小球疾病最多見，器官來源以尸體腎較多。兩組受者各項(xiàng)資料均衡可比，見表1。

表1 兩組受者基本資料比較 例(%)

2.2兩組受者感染發(fā)生情況比較結(jié)果見表2。

2.3兩組受者干預(yù)前后自我管理能力評分和生活質(zhì)量評分差值比較結(jié)果見表3、4。

2.4兩組受者干預(yù)前后臨床指標(biāo)差值比較結(jié)果見表5。

表2 兩組受者感染發(fā)生情況比較 例(%)

表3 兩組受者干預(yù)前后自我管理能力評分差值比較 分

表4 兩組受者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分差值比較 分

表5 兩組受者干預(yù)前后臨床指標(biāo)差值比較

3 討論

3.1延續(xù)性個案管理干預(yù)可降低腎移植受者感染發(fā)生率本研究結(jié)果顯示個案管理干預(yù)后干預(yù)組腎移植受者感染發(fā)生情況較對照組降低，與國外學(xué)者Kaier等[15]的研究結(jié)果相似。呼吸道感染是腎移植受者最常見的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)40%，也是導(dǎo)致受者再入院的首要原因，多集中于腎移植術(shù)后6個月內(nèi)，以肺部感染為主，術(shù)后1個月多為醫(yī)源性感染，術(shù)后2～6個月內(nèi)多為機(jī)會性感染[16-18]。而該階段受者正處于從醫(yī)院回歸家庭的過渡階段，藥物使用導(dǎo)致的低免疫狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥的存在及環(huán)境衛(wèi)生條件的改變都會增加發(fā)生感染的風(fēng)險。因此，早期預(yù)防及控制感染發(fā)生是腎移植預(yù)后管理的重點(diǎn)，而個案管理通過對受者個體化評估，明確感染發(fā)生的危險因素，在跟蹤反饋過程中，進(jìn)行針對性教育指導(dǎo)，增強(qiáng)了高危受者的預(yù)防意識及自我監(jiān)測強(qiáng)度，規(guī)避了不良暴露環(huán)境，有效減少了感染的發(fā)生。

3.2延續(xù)性個案管理干預(yù)可提高腎移植受者自我管理能力本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組受者飲食、治療、軀體活動及社會心理自我管理能力得分均優(yōu)于對照組。相關(guān)研究[19-21]發(fā)現(xiàn)，腎移植受者術(shù)后需面臨復(fù)雜的用藥管理、并發(fā)癥預(yù)防及生活方式轉(zhuǎn)變等挑戰(zhàn)，自我管理能力較高的受者能較好地適應(yīng)疾病，而我國腎移植受者自我管理能力處于中等偏下水平。 因此，醫(yī)護(hù)人員在選擇教育方式及內(nèi)容時，應(yīng)在腎移植受者需求評估的基礎(chǔ)上，提供量身定制的教育內(nèi)容及教育方式。Grijpma等[20]通過對46例早期腎移植受者研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)受者自身態(tài)度，知識需求及管理偏好提供的個性化教育對滿足受者管理需求是有效的。而傳統(tǒng)的疾病管理方式針對不同受者多采取標(biāo)準(zhǔn)化的管理方式，不能較好地滿足個體疾病管理需求，導(dǎo)致自我管理能力低。而個案管理根據(jù)個案評估結(jié)果，明確健康教育需求及重點(diǎn)，有針對性地提供用藥知識、感染風(fēng)險預(yù)防、生活方式管理及心理管理等信息及自我管理支持工具，借助微信平臺以圖片、視頻、文字等形式向受者傳遞教育信息，通過微信、電話及門診隨訪動態(tài)掌握自我管理情況，提供自我管理支持，高度滿足受者護(hù)理需求，有效提高了腎移植受者的自我管理能力。

3.3延續(xù)性個案管理干預(yù)可改善腎移植受者健康狀況、提高生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示干預(yù)后干預(yù)組血壓、Glu、TC、Scr多項(xiàng)臨床指標(biāo)較對照組得到改善，且生活質(zhì)量中生理、心理、社會及治療4個維度均高于對照組。有研究[22]表明腎移植受者由于移植前基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑治療副作用及術(shù)后不良生活方式導(dǎo)致血壓、血糖及血脂控制不佳，而高血壓、糖尿病、高血脂是慢性移植腎失功的高危因素，嚴(yán)重影響腎移植受者遠(yuǎn)期生存及生活質(zhì)量，因此早期預(yù)防及治療對腎移植受者臨床指標(biāo)穩(wěn)定及腎功能恢復(fù)至關(guān)重要。由于腎移植受者個人及疾病基礎(chǔ)情況差異較大，個案管理通過前期評估識別該類人群并完善出院計(jì)劃，結(jié)合受者實(shí)際情況，進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動、自我監(jiān)測等個體化管理，并在院外延續(xù)性動態(tài)評估與監(jiān)督中完善自我管理知識，通過上傳自我監(jiān)測指標(biāo)、三日飲食日記、周鍛煉計(jì)劃等干預(yù)方式，幫助受者建立健康生活方式，有利于維持腎功能穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，從而改善腎移植受者健康狀況，提高生活質(zhì)量。其次，個案管理始終強(qiáng)調(diào)社會支持系統(tǒng)的重要性，尤其是家人的理解、陪伴與支持。本研究中的個案管理團(tuán)隊(duì)協(xié)同家屬，全程參與受者的管理中，對患者社會功能的重建、社會交往的實(shí)現(xiàn)及自我角色的轉(zhuǎn)變有重要的意義。

本研究通過個案管理干預(yù)，準(zhǔn)確把握受者健康狀況及管理需求，提供多種健康管理支持，有效降低腎移植受者呼吸道感染發(fā)生率，提高自我管理能力及生活質(zhì)量，改善了腎移植受者健康狀況。但是本研究也存在一些不足之處：①干預(yù)實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)個案管理人力資源消耗較大，相同移植階段受者需求具有一定相似性，因此在以后個案管理應(yīng)用模式上可進(jìn)行分階段個案管理模式探索。②干預(yù)起始于移植術(shù)后，未能實(shí)現(xiàn)與院前進(jìn)行銜接，未來將深入研究個案管理干預(yù)應(yīng)用范圍，以期下一步進(jìn)行全程個案管理干預(yù)。