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    以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌臨床特征

    2020-10-18 13:35:04武靜焦鵬飛王志剛褚丹李雅萌張慶憲
    河南醫(yī)學(xué)研究 2020年27期
    關(guān)鍵詞:變影厚壁空洞

    武靜,焦鵬飛,王志剛,褚丹,李雅萌,張慶憲

    (鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,河南 鄭州 450052)

    近年來,肺癌發(fā)病率逐年增高,其中肺腺癌為最常見類型。肺腺癌影像學(xué)表現(xiàn)多樣,大部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影及腫塊影,磨玻璃影逐漸增多,實變影及空洞影臨床亦可見。其中空洞影以單發(fā)空洞為主,以多發(fā)空洞影為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌臨床較少見,初診易誤診為肺部炎癥性疾病,從而延誤診治。現(xiàn)對鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2019年5月收治的以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌患者的臨床資料進(jìn)行分析,總結(jié)其臨床特征,降低誤診率。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2019年5月收治的32例以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性肺腺癌患者。入組患者符合肺腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn):非空洞型肺腺癌及孤立性空洞型肺腺癌患者。

    1.2 研究方法回顧性分析以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部CT表現(xiàn)、誤診情況、治療過程及轉(zhuǎn)歸。依據(jù)治療結(jié)果將患者轉(zhuǎn)歸分為好轉(zhuǎn)、未控制或自動出院、死亡。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料32例患者中男15例,女17例,年齡26~83歲,平均(61.0±8.2)歲。

    2.2 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查咳嗽26例(81.25%),咳痰17例(53.13%),胸悶10例(31.25%),胸痛5例(15.63%),發(fā)熱4例(12.50%),痰中帶血4例(12.50%)。病程5 d~8個月,平均26 d。白細(xì)胞計數(shù)增高8例(25.00%),中性粒細(xì)胞比例增高5例(15.63%);行1,3-β-D葡聚糖抗原檢測(G試驗)及半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM實驗)檢查14例(43.75%),G實驗均正常,GM實驗增高3例(21.43%);行血T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(T-spot)檢查13例(40.63%),陽性3例(23.08%);血C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein,CRP)增高12例(37.50%),血降鈣素原(procalcitonin,PCT)增高3例(9.38%)。

    2.3 腫瘤標(biāo)志物檢測19例行血腫瘤標(biāo)志物檢測,血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)增高12例(63.16%),5.15~296.80 μg·L-1(正常值0~5 μg·L-1);腫瘤相關(guān)抗原125(cancer antigen 125,CA125)增高8例(42.11%),44.2~804.1 kU·L-1(正常值0~35 kU·L-1);CA199增高8例(42.11%),42.089~1 000 kU·L-1(正常值0~35 kU·L-1);細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeration 19 fragment,CYFRA21-1)增高13例(68.42%),3.73~92.78 μg·L-1(正常值0~3.3 μg·L-1);神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)增高4例(21.05%),為輕度增高(正常值0~20 μg·L-1)。其中CEA單獨(dú)增高5例(26.32%),伴CA125、CYFRA21-1增高2例(10.53%),伴CA125、CA199、CYFRA21-1、NSE增高1例(5.27%),伴CA199增高1例(5.27%),伴CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%),伴CA125、CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%),伴CYFRA21-1增高1例(5.27%);僅CA199、cyfra21-1同時增高5例(26.32%)。

    2.4 影像學(xué)表現(xiàn)雙肺多發(fā)小環(huán)形空洞15例(46.88%),其中厚壁空洞并多發(fā)小環(huán)形空洞6例(18.75%),薄壁空洞并多發(fā)小環(huán)形空洞3例(9.38%),肺部腫塊影并多發(fā)小環(huán)形空洞2例(6.25%),雙肺彌漫環(huán)形空洞影4例(12.50%);小環(huán)形空洞(空洞壁0.1~2.0 mm),直徑多在0.5~1.0 cm,洞壁光滑但厚度不一,空洞通常隨機(jī)分布,無明顯規(guī)律(見圖1C)。雙肺多發(fā)空洞11例(34.38%),其中多發(fā)厚壁空洞 6例(18.75%),多發(fā)薄壁空洞3例(9.38%),厚壁空洞與薄壁空洞并發(fā)2例(6.25%);厚壁空洞其空洞輪廓不清晰,空洞壁通常厚而不規(guī)則,空洞內(nèi)軟組織分隔常見,分隔通常較粗大(見圖1A);薄壁空洞通常呈圓形或不規(guī)則形,內(nèi)壁通常不光滑,可見線樣分隔,形狀多種多樣,也可見蜂窩樣分隔,空洞通常沿支氣管血管束分布(見圖1B)??斩窗橹車ゲAв盎虼笃瑢嵶冇?例(18.75%),空洞壁通常光滑呈圓形,部分可見細(xì)小分隔;實變影或磨玻璃影中的囊腔通常多發(fā),位置不固定,實變影或磨玻璃影的中央或周邊均可出現(xiàn)(見圖1D)??斩床∽兺ǔEc結(jié)節(jié)、腫塊、磨玻璃影共存。

    A為右上肺厚壁空洞,空洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣突起,并可見粗大的分隔;B為雙肺多發(fā)薄壁囊腔樣空洞,空洞壁不光滑;C為雙肺彌漫性小空腔影及小結(jié)節(jié)影,空腔多呈圓形,內(nèi)壁光滑;D為雙肺多發(fā)片狀磨玻璃樣滲出影,其內(nèi)可見多發(fā)囊腔影及空洞影。

    2.5 確診方式27例(84.38%)行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢確診,其中2例(6.25%)初期行支氣管活檢病理示炎癥,后行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理確診;3例(9.38%)行支氣管鏡下超聲引導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢確診,其中1例(3.13%)初期行CT引導(dǎo)下肺部空洞穿刺病理示真菌,經(jīng)抗真菌治療病灶好轉(zhuǎn)不明顯,后行支氣管鏡下超聲引導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢確診;2例(6.25%)行支氣管鏡黏膜活檢確診。

    2.6 誤診情況26例(81.25%)入院時誤診為肺部良性病變。誤診為真菌9例(28.13%),其中5例(15.63%)入院初期根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)經(jīng)驗性抗真菌治療,2例(6.25%)入院后GM實驗陽性結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)給予抗真菌治療,1例(3.13%)入院后痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大量酵母菌孢子及菌絲,遂給予抗真菌治療,1例(3.13%)血GM實驗陽性且CT引導(dǎo)下肺空洞穿刺病理示真菌,遂給予抗曲霉治療。誤診為結(jié)核7例(21.88%),其中4例(12.50%)根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)給予經(jīng)驗性抗結(jié)核治療,3例(9.38%)血T-Spot陽性結(jié)合影像表現(xiàn)給予抗結(jié)核治療。誤診為細(xì)菌性肺炎4例(12.50%),入院時均表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱,血白細(xì)胞增高,血CRP及PCT均增高,結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)給予抗葡萄球菌肺炎治療。誤診為肺部韋格納肉芽腫3例(9.38%),患者均有鼻竇炎病史,肺部多發(fā)空洞,CRP增高,腫瘤標(biāo)志物及其他炎癥指標(biāo)正常。誤診為肺朗格漢斯細(xì)胞巨噬細(xì)胞增生癥(pulmonary langerhans cell histiocytosis,PLCH)3例(9.38%),肺部均表現(xiàn)為彌漫性小結(jié)節(jié)影及小空洞影。

    3 討論

    空洞型肺癌通常多見于肺鱗狀細(xì)胞癌,近年來肺腺癌空洞越來越多見,以單發(fā)空洞為主[2]。以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌臨床較少見,初診易誤診為肺部感染性病變或其他空洞性良性病變。本研究32例患者入院時初診26例誤診為肺部良性病變。

    本研究多發(fā)空洞型肺腺癌男女比例相差不大,女性稍多。臨床癥狀無明顯特異性,以咳嗽為主,發(fā)熱相對少見。CEA為肺腺癌的重要腫瘤標(biāo)志物,其值增高通常提示腺癌可能性較大。本研究19例檢測患者中,12例CEA增高,與先前報道一致[3]。CA199為消化道腫瘤的重要標(biāo)志物,是目前臨床上對胰腺癌敏感度最高的腫瘤標(biāo)志物[4]。相關(guān)報道提示CA199對早期診斷非小細(xì)胞肺癌具有重要意義[5]。本研究5例CEA正常,但CYFRA21-1與CA199增高,與報道一致,尚需大樣本臨床研究。

    本研究多發(fā)空洞型肺腺癌其空洞表現(xiàn)多種多樣,從薄壁的囊腔樣空洞、環(huán)形空洞到不規(guī)則厚壁空洞以及大片實變影或磨玻璃影中出現(xiàn)的空洞或囊性改變均可見到。多種形式的空洞通常同時存在,其中小環(huán)形空洞最常見。本研究中4例彌漫性小環(huán)形空洞影通常與小結(jié)節(jié)影共存,分布無明顯規(guī)律,囊腔直徑變化不大,通常呈圓形,囊壁光滑,同一患者肺部囊腔壁厚度基本一致,無明顯變化。本研究多數(shù)厚壁空洞壁內(nèi)可見結(jié)節(jié)樣突起,且空洞內(nèi)可見粗大分隔,壁結(jié)節(jié)是由于腫瘤組織的不均勻壞死及新生物質(zhì)的生長填補(bǔ)所致[6]。薄壁空洞內(nèi)??梢娋€樣分隔及蜂窩樣分隔,考慮為殘存的肺泡壁或肺泡間隔。

    彌漫小環(huán)形空洞影入院時易誤診為PLCH,PLCH病變通常分布于中上肺野,囊腔大小不同,常發(fā)生融合,形態(tài)極不一致。厚壁空洞入院時易誤診為肺曲霉空洞,曲霉空洞很少形成分隔,有時可見曲霉球,形成“空氣新月征”。本研究肺腺癌空洞通常與結(jié)節(jié)、腫塊、磨玻璃影及實變影共存,入院時易誤診為肺結(jié)核,但結(jié)核空洞壁通常光滑,周邊可見衛(wèi)星灶,常與條索影、散在小結(jié)節(jié)影及斑片影共存,鈣化常見,很少形成腫塊。本研究肺腺癌空洞伴周圍磨玻璃影或大片實變影,入院時易誤診為金葡菌性肺膿腫,吸入性金葡菌肺膿腫空洞通常下葉多見,在實變區(qū)中央,外壁不清,內(nèi)壁光滑,可見氣液平面,肺腺癌空洞很少形成氣液平,且空洞在磨玻璃影或?qū)嵶冇爸械姆植紵o明顯規(guī)律。本研究3例多發(fā)空洞患者入院時誤診為肺韋格納肉芽腫,肺韋格納肉芽腫空洞通常大小不一,洞壁厚薄不均,內(nèi)壁多不規(guī)則,但結(jié)節(jié)樣突起及分隔少見,且空洞的形態(tài)和位置常發(fā)生變化,呈游走性,肺腺癌空洞位置通常固定不變。

    確診通常依賴于CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢及支氣管鏡下E-Bus檢查。對于肺穿刺病理示炎癥病變的患者,若不能排除腫瘤可能,可考慮再次肺穿刺或行支氣管鏡檢查尋找病理證據(jù)[7]。本研究1例肺穿刺病理示真菌,后經(jīng)支氣管鏡超聲引導(dǎo)縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢確診。對于支氣管鏡活檢病理示炎癥病變患者,可行CT引導(dǎo)下肺穿刺進(jìn)一步診斷。本研究2例初期行支氣管活檢病理示慢性炎癥,后行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理確診。

    綜上所述,以多發(fā)空洞為首發(fā)表現(xiàn)的肺腺癌臨床少見,其臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)表現(xiàn)與肺部炎癥病變難以區(qū)分,易誤診為肺部炎癥病變,盡早行CT引導(dǎo)下肺穿刺或支氣管鏡活檢病理可提高診斷率。

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