溶栓前抗血小板治療對腦梗死靜脈溶栓患者臨床及預(yù)后的影響

河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院（462300）劉俊超 張娜

腦梗死又名缺血性腦卒中，是一種由腦部血液循環(huán)障礙而引起的疾病，約占全部急性腦血管疾病的七成。腦梗死發(fā)作的患者中，處于急性期的致死率可高達(dá)患病人數(shù)的15%，生存患者的致殘率可達(dá)50%。發(fā)病的主要機(jī)制為：各種原因?qū)е碌哪X部的供血?jiǎng)用}發(fā)生粥樣硬化和血栓的形成，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血性壞死或組織軟化。使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行靜脈溶栓療法是迄今為止國內(nèi)外急性腦梗死診治指南推薦的最理想和最關(guān)鍵的治療手段[1]。但靜脈溶栓后患者有幾率發(fā)生血管再閉塞，其閉塞的主要原因就是凝血系統(tǒng)在溶栓后被激活，使血小板被激活發(fā)生聚集，血小板的聚集會(huì)堵塞已經(jīng)疏通的血管[2][3][4]，因此抗血小板治療在理論上對患者預(yù)后可產(chǎn)生一定影響，但其影響程度大小尚且還存在爭議[5]，本研究主要探討溶栓前對患者進(jìn)行抗血小板治療對腦梗死患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年12月收治的腦梗死患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情符合中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡18～75歲；③需經(jīng)影像學(xué)診斷（頭部CT平掃或MRI掃描）無顱內(nèi)出血；④符合rt-PA溶栓治療的適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎有嚴(yán)重功能不全；②長期進(jìn)行血栓抗凝療法；③有血管性病因。根據(jù)溶栓前抗血小板治療與否將患者分為觀察組22例和對照組28例。觀察組男性13例，女性9例；年齡平均（69.21±6.54）歲；接受溶栓治療與發(fā)病時(shí)間間隔（210.00±37.66）分鐘。對照組男性15例，女性13例；年齡平均（69.93±6.46）歲；接受溶栓治療與發(fā)病時(shí)間間隔（211.63±36.49）分鐘。上述基線資料比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組溶栓前規(guī)律使用阿司匹林（1天1次，1次100mg）進(jìn)行抗血小板治療，對照組患者進(jìn)行溶栓前則不接受抗血小板治療。所有患者入院后都進(jìn)行常規(guī)吸氧同時(shí)監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征，對于高血壓的患者進(jìn)行降壓治療，對于高血糖的患者進(jìn)行降糖治療，待患者的各項(xiàng)指標(biāo)都已經(jīng)處于穩(wěn)定狀態(tài)后再進(jìn)行靜脈溶栓治療。患者用于溶栓治療的藥物應(yīng)統(tǒng)一應(yīng)用rt-PA，藥物劑量應(yīng)按照患者的體重進(jìn)行對應(yīng)計(jì)算，推薦劑量為0.9mg/kg，最大使用劑量為90mg。溶栓過程中應(yīng)注意觀察患者各項(xiàng)體征直至24小時(shí)，若患者在靜脈溶栓過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐或血壓監(jiān)測提示急劇升高等現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即做出反應(yīng)，停用正在使用的溶栓藥物并立即安排頭部CT。由于rt-PA本身是一種抗凝劑，若在溶栓過程中患者體表出現(xiàn)片狀紅斑，也應(yīng)當(dāng)立即停藥，并對患者的凝血酶原時(shí)間（PT）、出血時(shí)間（BT）和凝血時(shí)間（CT）進(jìn)行緊急檢查。

1.3 觀察指標(biāo) ①近期療效：依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對患者的神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行評分，在患者進(jìn)行靜脈溶栓后的24小時(shí)以及7天進(jìn)行：治療后的NIHSS評分與治療前評分進(jìn)行對比，有所下降且下降分值高于4分，則可認(rèn)為該患者的神經(jīng)功能改善良好，近期療效較好；若患者在接受治療后，得出的NIHSS評分與治療前評分進(jìn)行對比下降的分值未達(dá)到4分，則可認(rèn)定為該患者神經(jīng)功能改善不良，近期療效較差[7]。②并發(fā)癥：顱內(nèi)出血情況：分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在接受靜脈溶栓治療后90天內(nèi)的一般性顱內(nèi)出血狀況，以及癥狀性顱內(nèi)出血狀況（靜脈溶栓后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行頭顱CT平掃，提示顱內(nèi)有出血狀況，同時(shí)患者NIHSS評分與治療之前相比較增加分值≥4分）；患者死亡情況：分別統(tǒng)計(jì)兩組患者在接受靜脈溶栓治療后的一分鐘死亡率。③Rankin量表（mRS）評分：根據(jù)mRS量表對患者接受靜脈溶栓治療后90天的恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行衡量評定[8]。評分在0～2分的患者即可認(rèn)為該患者預(yù)后良好，評分在3～6分的患者即可認(rèn)為該患者預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2或連續(xù)性χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組患者的24小時(shí)和7天的療效良好率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 并發(fā)癥 觀察組的并發(fā)癥出現(xiàn)幾率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

2.3 預(yù)后情況 觀察組90天預(yù)后良好率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表3。

3 討論

本次研究中應(yīng)用的靜脈溶栓治療藥物是目前對腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療，改善患者預(yù)后的最有效的藥物rt-PA[9]，其主要作用機(jī)制是選擇性的激活纖溶酶原來達(dá)到溶栓效果。腦梗死發(fā)生后盡快進(jìn)行溶栓治療，可以在一定程度上提高患者的血管再通幾率，而rt-PA的應(yīng)用，可以在短時(shí)間內(nèi)盡快改善腦梗死患者的腦缺血癥狀，對梗死核心周圍的缺血半暗帶進(jìn)行挽救，盡可能的避免梗死核心病灶擴(kuò)大，在一定程度上降低腦梗死發(fā)作后的致殘率和致死率[10][11]。本次研究中主要使用NIHSS評分量表以評分形式對腦梗死患者進(jìn)行臨床表現(xiàn)進(jìn)行量化評估，對患者進(jìn)行靜脈溶栓之前或進(jìn)行后進(jìn)行評分，依據(jù)NIHSS評分量表分值的下降幅度是否超過4分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對患者的24小時(shí)及7天的近期療效做出評估（P＜0.05）。

附表1 兩組患者NIHSS評分下降幅度＞4分對比[n(%)]

附表2 兩組患者并發(fā)癥出現(xiàn)情況對比[n(%)]

附表3 兩組患者預(yù)后對比[n(%)]

靜脈溶栓前抗血小板藥物使用的時(shí)阿司匹林，主要作用機(jī)制是通過對環(huán)氧化酶的抑制作用來進(jìn)一步的抑制血栓素A2的生成，達(dá)到阻止血栓形成的最終目的，最初主要用于心血管疾病的治療，其療效以及安全性已經(jīng)得到驗(yàn)證[12][13]。本次研究中，主要應(yīng)用mRS評分對于患者的90天神經(jīng)功能恢復(fù)的狀態(tài)進(jìn)行量化分析評定，對于mRS評分在0～2分的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后做出評估（P＞0.05）。抗血小板藥物的應(yīng)用是目前治療腦梗死的核心策略，但是在腦梗死患者靜脈溶栓治療前應(yīng)用抗血小板治療藥物及藥物應(yīng)用的時(shí)機(jī)是否會(huì)影響患者預(yù)后及療效仍舊存在一定爭議。有研究表明在靜脈溶栓治療前進(jìn)行抗血小板治療對于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后以及溶栓療效并無太大的影響，但可以在一定程度上提高患者的近期療效[14]。本次研究中對于患者靜脈溶栓過程中可能會(huì)導(dǎo)致的并發(fā)癥的分析，主要是從一般性顱內(nèi)出血、癥狀性顱內(nèi)出血以及死亡率這三個(gè)方面進(jìn)行分析，來確定溶栓前的抗血小板治療是否會(huì)增加患者的危險(xiǎn)（P＞0.05）。

綜上所述，在腦梗死患者進(jìn)行靜脈溶栓治療前進(jìn)行抗血小板治療，對患者的近期療效有一定的積極作用，但與患者的臨床預(yù)后以及并發(fā)癥發(fā)作并無相關(guān)性。但本次研究仍舊具有局限性影響：本次研究的樣本量僅有50例，樣本數(shù)量過小，僅為隨機(jī)性的小規(guī)模臨床研究，所得結(jié)果的代表性較??；研究中一般性顱內(nèi)出血以及癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病因素較多，而其可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)對于mRS評分有一定的影響；研究中患者靜脈溶栓和抗血小板藥物應(yīng)用單一，患者具有個(gè)體差異性，未考慮藥物種類對腦梗死患者靜脈溶栓結(jié)果及預(yù)后的影響。