重癥患者血糖管理的研究進(jìn)展

孫蕾　胡少飛

【摘要】 ICU患者病情多危急復(fù)雜，變化迅速，體內(nèi)多存在感染、大手術(shù)等異常狀態(tài)，多伴發(fā)胰島素抵抗、胰島素水平迅速下降等情況，且多依靠腸外營(yíng)養(yǎng)。此類患者很容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，而且其病情嚴(yán)重程度與血糖水平關(guān)系密切，對(duì)患者預(yù)后能夠產(chǎn)生較高影響，因此需對(duì)重癥患者血糖加強(qiáng)管理，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作，并提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)，在符合個(gè)體化需求的前提下，與患者、家屬溝通，強(qiáng)化患者依從性及配合度，促使血糖管理更加安全、合理、有效。本文從建立血糖管理小組，提高專業(yè)素養(yǎng)、與患者溝通交流等方面入手，闡述重癥患者血糖控制管理的研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 重癥;血糖管理;應(yīng)激性高血糖

【中圖分類號(hào)】R572 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）12-055-02

ICU重癥患者病情多具有兇險(xiǎn)危重、進(jìn)展迅速、復(fù)雜多變等特點(diǎn)，體內(nèi)多存在感染、多發(fā)創(chuàng)傷或休克等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，或剛經(jīng)大手術(shù)治療，體內(nèi)因嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，這與患者是否患有糖尿病關(guān)系不大，而且此類患者多經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)行營(yíng)養(yǎng)支持，體內(nèi)胰島素缺乏，或伴發(fā)胰島素抵抗。重癥患者病情越嚴(yán)重，其高血糖越嚴(yán)重，若血糖持續(xù)維持高水平，則很容易增加病情惡化風(fēng)險(xiǎn)[1]，因此需對(duì)重癥患者血糖加強(qiáng)管理，避免因血糖管理不當(dāng)而導(dǎo)致病情惡化。本文通過(guò)闡述建立血糖管理小組，提高專業(yè)素養(yǎng)、與患者溝通交流等內(nèi)容，為如何加強(qiáng)重癥患者血糖的控制提供依據(jù)。

1 建立血糖管理小組

成立重癥患者血糖控制小組，由ICU科主任及科室內(nèi)副高以上醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任小組專家團(tuán)，在科室內(nèi)除科主任以外，副高以上級(jí)別醫(yī)護(hù)人員群體內(nèi)，經(jīng)不記名投票各推舉出2例醫(yī)護(hù)人員，擔(dān)任小組組員，一方面負(fù)責(zé)重癥患者的血糖控制工作，另一方面負(fù)責(zé)科室間及科室內(nèi)部的協(xié)調(diào)工作。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人學(xué)歷、專業(yè)知識(shí)等情況，將小組分為3支小隊(duì)，每支小隊(duì)?wèi)?yīng)保證醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、專業(yè)素養(yǎng)、臨床工作年限等方面的相對(duì)平衡。3支醫(yī)護(hù)小隊(duì)根據(jù)工作安排，在院內(nèi)輪流值班，實(shí)現(xiàn)信息及人員的無(wú)縫隙交接，而且確保每支小隊(duì)成員相對(duì)固定，進(jìn)而培養(yǎng)醫(yī)護(hù)默契。建立每個(gè)月定期或不定期召開(kāi)會(huì)議制度，在會(huì)議中針對(duì)目前院內(nèi)在重癥患者血糖管理及控制方面的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題，及未來(lái)的改進(jìn)方向，在深入討論后，對(duì)現(xiàn)有制度及治療護(hù)理方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，比如ICU患者血糖管理、感染風(fēng)險(xiǎn)[2]等方面的評(píng)估，且在評(píng)估后將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)詳細(xì)記錄在病歷中，將相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)區(qū)分成不同顏色的腕帶，并在腕帶上標(biāo)明感染、褥瘡、下肢深靜脈血拴、疾病及血糖風(fēng)險(xiǎn)等諸多風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

其中，護(hù)理人力資源安排如下：在了解護(hù)理人員年齡、臨床工作年限、自身學(xué)歷等相關(guān)資料后，以個(gè)人臨床勝任力為衡量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ICU護(hù)理資源進(jìn)行分級(jí)管理，主要可將護(hù)理人員分為4級(jí);（1）N1，工作時(shí)間<3年，即低年資護(hù)理人員，主要工作職責(zé)為病區(qū)清潔及輔助患者自理活動(dòng);（2）N2，臨床工作時(shí)間≥3年且<8年，其學(xué)歷均滿足至少?？埔陨系臈l件，同時(shí)負(fù)責(zé)患者病情及生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)工作，且向患者及家屬普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、ICU轉(zhuǎn)出后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)工作;（3）N3，該級(jí)別護(hù)理人員需滿足本科學(xué)歷以上條件，且臨床工作時(shí)間不低于8年且不足10年的，參加ICU工作時(shí)間不低于3年且不足5年，主要工作負(fù)責(zé)病情更重患者的病情及生命體征監(jiān)測(cè)工作，且向醫(yī)學(xué)健康知識(shí)的普及工作、康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)工作，護(hù)理評(píng)估工作，且負(fù)責(zé)ICU病情較輕的患者專業(yè)護(hù)理工作;（4）N4，由副高以上級(jí)別護(hù)理人員擔(dān)任，主要工作負(fù)責(zé)ICU特別急危重癥患者常規(guī)及專科護(hù)理工作、護(hù)理評(píng)估，ICU科室內(nèi)的護(hù)理教學(xué)、實(shí)習(xí)生進(jìn)修指導(dǎo)及科室內(nèi)科研指導(dǎo)工作，且參與科室間、與他院的?？茣?huì)診[3]。根據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將ICU護(hù)理工作進(jìn)行合理劃分，落實(shí)崗位責(zé)任制，設(shè)定合理獎(jiǎng)懲制度，但在劃分時(shí)需考慮ICU患者人流量波動(dòng)情況，以達(dá)到保證ICU患者人流量高峰時(shí)期，護(hù)理人力資源充足的目的。

此外，對(duì)于科室內(nèi)實(shí)習(xí)的醫(yī)護(hù)人員，由于其并不具備獨(dú)立操作資格，需向?qū)嵙?xí)醫(yī)護(hù)人員及科室內(nèi)正式醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)面對(duì)患者。詳細(xì)規(guī)定院內(nèi)高危藥品、急救的設(shè)備及救護(hù)設(shè)備等方面管理制度及以應(yīng)急事件處理流程，并通過(guò)演習(xí)，促使醫(yī)護(hù)人員了解并熟悉相應(yīng)流程，比如如何判斷患者出現(xiàn)低血糖、如何處理醫(yī)源性感染及低血糖情況，胰島素使用及劑量調(diào)節(jié)方法等。將二維碼、條形碼等現(xiàn)代化信息管理手段引入院內(nèi)，便于一旦出現(xiàn)任何紕漏，能夠在第一時(shí)間對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，追根溯源，對(duì)相應(yīng)人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲，將危險(xiǎn)降至最低程度。

2 提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)

醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)主要是指其在專業(yè)理論知識(shí)、技術(shù)操作水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)急處理能力。血糖管理小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴、每周例會(huì)等形式，確定院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于重癥患者血糖管理的培訓(xùn)方案，并由組員自行協(xié)調(diào)，安排課程培訓(xùn)時(shí)間及上課地點(diǎn)，并通知相關(guān)臨床科室，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與培訓(xùn)課程，定期考核;培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：品管圈、ECRS法以及PDCA等先進(jìn)管理理論，院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理辦法[4]，ICU工作流程、ICU內(nèi)病房及工作區(qū)域劃分現(xiàn)狀，以及如何合理優(yōu)化區(qū)域化，醫(yī)護(hù)患三方間人際溝通技巧，血糖監(jiān)測(cè)[5]，醫(yī)學(xué)心理學(xué)等;培訓(xùn)后定期考試，若考試未合格，則需繼續(xù)學(xué)習(xí)，直至考核合格。同時(shí)在培訓(xùn)中，開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)課程，以護(hù)理人員N1為例，訓(xùn)重點(diǎn)在于如何提升護(hù)理核心能力，提升其職業(yè)認(rèn)同感，并培養(yǎng)其職業(yè)道德，促使其樹(shù)立正確服務(wù)價(jià)值觀，尤其是當(dāng)面對(duì)突然惡化的病情，如何應(yīng)對(duì)。不僅如此，在培訓(xùn)中，由血糖管理小組成員負(fù)責(zé)重癥患者規(guī)范技術(shù)操作的示范工作，邀請(qǐng)專業(yè)人員將規(guī)范操作拍攝成視頻，放置與網(wǎng)盤及院內(nèi)辦公平臺(tái)，便于醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)下載，并利用碎片時(shí)間觀看。邀請(qǐng)第三方軟件公司制定院內(nèi)重癥患者血糖管理APP，將相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)制作成不同版塊，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息實(shí)時(shí)共享，方便不同科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的查閱與交流;邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)醫(yī)護(hù)人員每年在國(guó)家級(jí)期刊上發(fā)表文章，使得本科學(xué)歷以上成員具備能夠獨(dú)立完成科研課題的能力。

3 與患者溝通交流

糖尿病是指血糖持續(xù)高水平的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，病程一般較長(zhǎng)，需飲食、運(yùn)動(dòng)控制，并使用藥物治療[6]。重癥患者中病情多突發(fā)，使得很多患者一方面難以接受病情，另一方面需要緊急治療以搶救，需醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)氣堅(jiān)定、專業(yè)知識(shí)過(guò)硬，在與患者、家屬溝通過(guò)程中，態(tài)度耐心，舉止親切，但“不容置疑”，以增強(qiáng)患者、家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感;醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意對(duì)患者心理精神狀態(tài)方面的了解，及時(shí)進(jìn)行安撫，以達(dá)到促使提升患者治療及護(hù)理依從度及配合度的目的。在與患者、家屬溝通過(guò)程中，需注意語(yǔ)言及非語(yǔ)言交流，并融入樂(lè)觀心理學(xué)，并尊重其隱私與自尊;在執(zhí)行診療及護(hù)理操作過(guò)程中，需嚴(yán)格按照護(hù)理技術(shù)操作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，盡量將護(hù)理操作集中在一定時(shí)間內(nèi)完成，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，避免對(duì)患者肢體過(guò)度牽拉。待患者病情穩(wěn)定后，需由血糖管理小組專家團(tuán)及組員，加強(qiáng)巡視，并做好健康宣講，比如在與患者、家屬充分溝通交流的情況下，做好相關(guān)知識(shí)的宣講工作，以此緩解患者的負(fù)面情緒。

比如，在患者初入ICU后，樹(shù)立血糖階段性目標(biāo)及總目標(biāo)，每隔3天評(píng)估1次患者血糖知識(shí)及自我管理能力，且定期向患者、家屬播放視頻開(kāi)展健康管理教育，教育方式為播放視頻、發(fā)放紙質(zhì)資料，且重視家屬與患者的反饋互動(dòng)等;對(duì)于完成階段性血糖控制目標(biāo)者可予以適當(dāng)口頭表?yè)P(yáng)，部分未完成目標(biāo)者，需督促他先行完成當(dāng)前目標(biāo);每周周五下午，向患者家屬召開(kāi)大型健康教育課程，通過(guò)多媒體、紙質(zhì)資料、三維投影等形式，再次強(qiáng)調(diào)血糖管理、手衛(wèi)生、咳嗽及深呼吸等知識(shí)，在與患者、家屬溝通過(guò)程中，需注意安撫其焦躁、恐懼及抑郁等負(fù)面情緒，鼓勵(lì)家屬全程參與，予以患者來(lái)自家庭或伴侶的支持與鼓勵(lì)，提升其診療及護(hù)理等操作的配合度。但若醫(yī)護(hù)人員在監(jiān)測(cè)患者生命體征過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，若發(fā)現(xiàn)患者血糖>10mmol/L時(shí)，或因生命體征不穩(wěn)定，導(dǎo)致無(wú)法清晰判斷低血糖，需立即停止?fàn)I養(yǎng)輸注，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖如有必要，需對(duì)抽取其動(dòng)脈血液樣本，以及時(shí)獲知其血糖水平。而且在輸注胰島素后，需立即輸注適量的含糖液體;若發(fā)現(xiàn)患者血糖波動(dòng)較大，則需減少含糖液體的輸注，不僅如此，還應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況予以適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)[7，8，9，10]。

此外，重癥患者需每隔2h檢測(cè)血糖1次，但若患者血糖波動(dòng)較大，則需將血糖檢測(cè)時(shí)間改為每小時(shí)檢測(cè)1次，而且任何時(shí)候檢測(cè)血糖時(shí)，發(fā)現(xiàn)血糖水平低于4.5mmol/l，均需改為每小時(shí)檢測(cè)血糖1次;如有必要，可予以患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合應(yīng)用[11]。

當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)，即將轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，需予以其健康教育及心理安撫。但首選需做好交接流程及病情評(píng)估工作，將SBAR溝通模式納入其中，清晰表明患者的身份信息、基本資料，當(dāng)前意識(shí)情況、手術(shù)方案及生命體征，后續(xù)治療及護(hù)理建議等[12]。同時(shí)將ICU治療過(guò)程中的治療要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)以書(shū)面形式記錄在病歷中，便于接受科室查閱，并將其作為檔案待患者出院后保存在病案中內(nèi)。在交接及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，需保證平穩(wěn)到達(dá)，保證治療及護(hù)理的連續(xù)性與穩(wěn)定性，并提高效率，縮短交接消耗時(shí)間，在強(qiáng)調(diào)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫交接。尤其是高?；蚋哐腔颊吆?，需在患者轉(zhuǎn)出ICU科室48h內(nèi)注意隨訪，將轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率納入ICU科室工作質(zhì)量的重要檢測(cè)指標(biāo)之一，這與重返ICU患者死亡率較高有關(guān)。在交接過(guò)程中，需注意仔細(xì)核對(duì)信息，并注意安撫患者。此外，在ICU治療過(guò)程中，重癥患者除需加強(qiáng)對(duì)血糖的控制以外，還需警惕高血糖帶來(lái)的感染高風(fēng)險(xiǎn)，及ICU后綜合征的發(fā)生，及時(shí)予以干預(yù)措施，比如加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練，或開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練等。

參考文獻(xiàn)

[1]余強(qiáng)，胡燕妮，劉巧梅，等.神經(jīng)外科手術(shù)患者圍術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)管理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（14）：32-34.

[2]徐艷，楊懷，張曼，等.外科系統(tǒng)醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（8）：1890-1892.

[3]盧云，陳啟瓊，黃曉嫻，等.分層管理模式在門診輸液患者感染預(yù)防中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（23）：3656-3659.

[4]徐艷，楊懷，牟霞，等.醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理辦法的實(shí)施與應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（12）：2824-2826，2833.

[5]劉楊，何偉，周華，許媛.連續(xù)性實(shí)時(shí)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在危重癥病人血糖管理中的作用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2012，19（4）：197-200.

[6]李廣罡，張美燕，孫玥，等.危重癥營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在神經(jīng)系統(tǒng)危重癥病人中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2015，22（5）：261-263.

[7]王俊霞，王琪，陳景春，等.糖尿病合并重癥腦梗死患者血糖控制水平對(duì)肺部感染預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（8）：1730-1732.

[8]王素寧，勞志剛，吳昊，等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療高血糖危重癥患者的臨床研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（2）：414-416

[9]李玲玲.完善家屬管理對(duì)提高重癥監(jiān)護(hù)室患者家屬滿意度的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2018，35（5）：63-65.

[10]任珊，何聰，宮蕊，等.重癥老年患者腸外營(yíng)養(yǎng)的血糖管理的臨床研究[J].臨床藥物治療雜志，2018，16（10）：37-39，49.

[11]趙慧新，邸衛(wèi)英，蔡耘，等.血糖變異性對(duì)危重癥腦血管病患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（12）：2931-2933.

[12]馬潔葵，李綺慈.危重癥患者并發(fā)ICU獲得性衰竭現(xiàn)狀及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2018，25（6）：45-50.