血漿可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白水平對門診心力衰竭患者預(yù)后的影響

王清傳，張志敏，李 喆，姚 娟

心力衰竭(heart failure，HF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，診療費用高，且患者需反復(fù)門診、住院治療，健康管理難度極大[1-3]。心力衰竭穩(wěn)定期患者門診定期復(fù)診及用藥調(diào)整對改善預(yù)后至關(guān)重要，經(jīng)典心力衰竭指標(biāo)B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)或血漿N末端B型利鈉肽原(NT-pro BNP)主要作為患者心功能惡化時的判斷指標(biāo)，特異性較低，對穩(wěn)定期患者再住院及預(yù)后預(yù)測意義不顯著[4]。如何判斷穩(wěn)定期患者藥物管理的效果及預(yù)后，除心功能檢查外，尚需檢測心力衰竭相關(guān)標(biāo)志物，但目前對于穩(wěn)定期患者門診藥物調(diào)整有效性及預(yù)后判斷的標(biāo)志物較少。心肌纖維化生物標(biāo)志物——可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白(soluble growth stimulation expressed gene 2, sST2)相關(guān)研究肯定了其對住院心力衰竭患者預(yù)后預(yù)測的效果，而在門診管理中的報道較少，本研究旨在探討門診血漿sST2水平對心力衰竭管理中的預(yù)后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年6月新疆軍區(qū)總醫(yī)院門診按順序接診的110例慢性心力衰竭患者的臨床資料。研究對象包括男76例(69.0%)，女34例(30.9%)；年齡 (63.6±15.8)歲，年齡范圍42～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》標(biāo)準(zhǔn)診斷為心力衰竭；(2)具有門診隨訪1年的完整資料。本研究所有測量指標(biāo)均獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性肺栓塞；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤[2]?；颊咭罁?jù)美國紐約心臟病學(xué)會(New York heart association, NYHA)心功能分級，包括：Ⅱ級35例(31.8%)，Ⅲ級46例(41.8%)，Ⅳ級29例(26.4%)。

1.2 方法

1.2.1 血漿sST2水平檢測 入院時抽取研究對象外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法試劑盒(日本MBL公司)檢測血漿sST2水平，檢測儀器為全自動酶標(biāo)儀(美國Bio-Rad公司)。

1.2.2 收集研究對象臨床資料 收集資料包括患者性別、年齡、吸煙、心血管病危險因素、NYHA心功能分級、心力衰竭病因及伴隨疾病和用藥情況，檢查心臟彩色超聲、左室射血分?jǐn)?shù)、實驗室血常規(guī)、離子、生化及NT-pro BNP。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》給予標(biāo)準(zhǔn)治療或收治入院，并開始門診和電話隨訪，整理患者隨訪1年完整資料。隨訪資料包括心血管事件(心力衰竭住院/再住院和心源性死亡)和隨訪時間，終點為隨訪1年或出現(xiàn)心血管事件而停止，隨訪率為100%。

1.2.3 分組 隨訪110例心力衰竭患者1年，共發(fā)生心血管事件29例(26.4%)，其中心力衰竭住院/再住院19例，心源性死亡10例(包括心力衰竭死亡6例，其中住院期間心力衰竭加重死亡4例；猝死4例，其中住院期間猝死2例)，均發(fā)生在門診隨訪5 d至12個月，中位時間為8個月。按照是否發(fā)生心血管事件分為無心血管事件組(n=81)和心血管事件組(n=29)，2組年齡、性別、是否吸煙、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 心力衰竭患者一般資料情況[例(%)]

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)和中位數(shù)分別對正態(tài)分布資料和非正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Wilcoxon秩和檢驗、單變量Cox回歸、多變量Cox逐步回歸及受試者工作特征曲線(ROC)分析，判斷血漿sST2水平對心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測和影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢測指標(biāo)比較

與無心血管事件組比較，心血管事件組患者血漿NT-Pro BNP和sST2水平明顯增高，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著減低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；NYHA心功能分級2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 無心血管事件組和心血管事件組心力衰竭患者臨床檢測指標(biāo)比較

2.2 預(yù)后影響因素分析

統(tǒng)計結(jié)果顯示，高齡、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、NT-Pro BNP和sST2水平是心力衰竭患者發(fā)生心血管事件的危險因素。見表3～4。29例心血管事件患者血漿NT-Pro BNP的受試者工作特征曲線 (receiver operator characteristic curve, ROC)下面積AUC=0.740(95%CI：0.673～0.825，P<0.05)，血漿sST2的ROC下面積AUC=0.780(95%CI：0.710～0.857，P<0.05)，具有預(yù)測價值。

3 討論

心力衰竭穩(wěn)定期的門診管理對患者預(yù)后意義重大，聯(lián)合使用藥物較多，需在?？崎T診進(jìn)行定期復(fù)診及藥物調(diào)整。目前新型治療心力衰竭藥物層出，對患者及時有效的藥物調(diào)整可大大減少心力衰竭再住院率及死亡率。因此如何判斷心力衰竭穩(wěn)定期患者門診管理有效，以預(yù)測心力衰竭患者預(yù)后至關(guān)重要。sST2是白細(xì)胞介素-1(IL-1)受體家族成員[5]，當(dāng)心臟超負(fù)荷受到機(jī)械牽張刺激時sST2血漿水平增高[6]，被認(rèn)為與心力衰竭患者的預(yù)后密切相關(guān)。臨床sST2作為一種新的心臟標(biāo)志物，在住院心力衰竭患者預(yù)測預(yù)后的研究報道較多，目前已被國內(nèi)外指南認(rèn)可，并應(yīng)用于心力衰竭患者的風(fēng)險評估[7]。本研究在門診心力衰竭管理中檢查sST2水平，對110例慢性心力衰竭患者隨訪1年，探究門診患者血sST2 水平對預(yù)測預(yù)后的意義。通過t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、單變量Cox回歸分析、多變量Cox逐步回歸分析及ROC曲線分析顯示，發(fā)生心血管事件的29例血漿sST2水平顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，單變量和多變量Cox回歸分析提示血漿sST2水平升高是預(yù)測心力衰竭死亡的危險因素。相關(guān)指南已明確NT-Pro BNP作為預(yù)測心力衰竭預(yù)后指標(biāo)。本研究中29例心血管事件患者血漿NT-Pro BNP水平ROC曲線下面積AUC=0.740，血漿sST2的ROC曲線下面積AUC=0.748，結(jié)果顯示門診檢查血sST2水平對心力衰竭患者預(yù)后具有預(yù)測價值。

表3 心力衰竭患者影響預(yù)后的單因素分析(n=110)

表4 影響心力衰竭患者預(yù)后的多因素回歸分析(例，n=110)

綜上所述，血漿sST2水平在門診管理中具有預(yù)測心力衰竭患者中期(1年)發(fā)生心血管事件的意義，其sST2水平越高越易引起心血管事件發(fā)生。曾有報道sST2水平是心力衰竭患者近期或遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險的獨立危險因素[8]，因此，門診檢測血漿sST2可用于門診管理心力衰竭患者心血管事件風(fēng)險的有效評估和預(yù)后預(yù)測，在門診管理中判斷出高風(fēng)險患者，及時采取針對性治療措施。