胎盤下血流收縮期峰值流速的測定對異常侵入性胎盤的產(chǎn)前超聲診斷

孫建華，周 穎，漆洪波

異常侵入性胎盤是妊娠的嚴重并發(fā)癥，可導致數(shù)種嚴重后遺癥，例如大規(guī)模產(chǎn)科出血、子宮切除、早產(chǎn)甚至死亡[1]。研究[2]表明，與異常侵入性胎盤風險相關(guān)的2個臨床特征是剖宮產(chǎn)史和前置胎盤。在前置胎盤患者中，剖宮產(chǎn)的次數(shù)越多，異常侵入性胎盤的風險就越大。目前，超聲檢查是異常侵入性胎盤產(chǎn)前診斷的主要手段。研究[3]表明，超聲研究(灰度超聲、彩色多普勒和3-D多普勒)可表明某些臨床體征，提示異常侵入性胎盤，但是由于缺乏明確的診斷標記，使用這些方式診斷異常侵入性胎盤有時可能會漏診或誤報。子宮胎盤區(qū)的新血管形成異常是異常侵入性胎盤的特征，這些血管結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出高的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和低的阻力指數(shù)(resistive index，RI)[4]。胎盤下血流的動力學變化可能與異常侵入性胎盤有關(guān)[5]。因此，該研究通過彩色多普勒超聲檢查有無異常侵入性胎盤患者子宮前壁下段胎盤下血流的PSV和RI，旨在探索一種異常侵入性胎盤產(chǎn)前超聲診斷的有效方法。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2016年6月～2019年6月在本院接受前置胎盤治療的妊娠晚期(≥28周)孕婦133例為研究對象，包括完全性前置胎盤和胎盤下緣距離宮頸內(nèi)口≤2 cm。根據(jù)病理結(jié)果及主治醫(yī)生的診斷分為2組，異常侵入性胎盤組57例，年齡27～36(31.93±4.00)歲；非侵入性胎盤組76例，年齡28～36(32.30±3.47)歲。記錄剖宮產(chǎn)史，排除超聲資料不全或有妊娠高血壓、糖尿病及胎兒生長受限等并發(fā)癥的孕婦。2組患者的年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，所有患者均同意參加并簽署知情同意書。

1.2 彩色多普勒超聲檢查采用美國GE公司VOLUSON E8彩超，檢查前，囑患者大量飲水，充盈膀胱，然后掃描胎兒和胎盤。整個產(chǎn)婦膀胱可作為一個聲學窗口，以清晰顯示子宮前壁下段，易于調(diào)節(jié)聲束的角度，這對于測量血流速度非常重要。胎盤和胎盤后子宮漿膜-膀胱邊界線的位置、厚度和內(nèi)部回聲均獨立檢查。脈沖多普勒的采樣量設置為2 mm，測量過程中要求患者屏住呼吸幾秒鐘，聲波角度保持盡可能低(≤15°)。調(diào)高速度標尺、降低彩色增益，以突出顯示少量高流速血管，至少測量3處。選擇最高的PSV和相應的RI進行進一步分析。

1.3 診斷標準與管理[6]產(chǎn)前超聲診斷主要是基于胎盤后聲帶區(qū)缺失、胎盤后肌層厚度<1 mm、胎盤腔和腔流≥10 cm/s、收縮期峰值流速。如果同時存在兩個或兩個以上的超聲特征，則提示異常侵入性胎盤，建議進一步進行磁共振成像檢查。對于同時經(jīng)超聲和磁共振診斷的侵入性胎盤病例，如果未觀察到出血或其他特殊情況，建議在35～36周分娩，其余建議根據(jù)具體情況在37周后分娩。

2 結(jié)果

2.1 有無侵入性胎盤情況下子宮前壁下段胎盤下血流彩色多普勒超聲結(jié)果示，胎盤增大病例漿膜-膀胱邊界處胎盤血流(白色箭頭)，PSV為59.47 cm/s，RI為0.41(圖1A、D)；非侵入性前置胎盤病例胎盤下血流(白色箭頭)自然位于子宮前壁下段，PSV為36.47 cm/s，RI為0.14 (圖1B、E)；非侵入性前置胎盤病例子宮旁膜動脈血流(綠色箭頭)PSV為91.27 cm/s，RI為0.40(圖1C、F)。

圖1 有無侵入性胎盤情況下子宮前壁下段胎盤血流

2.2 有無異常侵入性胎盤患者的臨床資料比較57例確診為異常侵入性胎盤患者中包括胎盤黏連(13例)、胎盤植入(36例)和胎盤穿透(8例)。與非侵入性胎盤患者比較，侵入性胎盤患者平均孕齡減小、之前剖宮產(chǎn)次數(shù)增多、PSV升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。侵入性胎盤患者RI與非侵入性胎盤患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 有無異常侵入性胎盤患者的臨床資料比較

2.3 PSV和RI預測異常侵入性胎盤的ROC曲線分析PSV在預測異常侵入性胎盤的ROC曲線下面積為0.910(P<0.001，95%CI：0.873～0.962)；RI在預測異常侵入性胎盤的ROC曲線下面積為0.562(P=0.336，95%CI：0.46～0.66)。見圖2。當子宮前壁下段的胎盤下血流PSV≥41 cm/s時，診斷為異常侵入性胎盤的靈敏度為89.47 %，特異度為84.21 %，陽性預測值為80.95 %，陰性預測值為91.43 %。見表2。

表2 有無異常侵入性胎盤患者的超聲特征

圖2 PSV和RI預測侵入性胎盤的ROC曲線分析

3 討論

據(jù)報道[7]，在產(chǎn)前診斷異常侵入性胎盤中，超聲檢查具有良好的靈敏性。但是，特異性與敏感性一樣重要，過度診斷可能導致不必要的子宮切除術(shù)或在盆腔脈管系統(tǒng)中使用預防性閉塞性球囊的風險增加，這反過來又增加了并發(fā)癥的風險。本研究結(jié)果顯示，異常侵入性胎盤子宮前壁下段的胎盤血流速度較高，速度越高診斷為異常侵入性胎盤的風險越大。本研究初步得到，PSV為41 cm/s可能是診斷異常侵入性胎盤的截斷值，具有較好的敏感性和特異性。此外，當PSV<31 cm/s時，可能排除異常侵入性胎盤；當PSV>49 cm/s時，可能診斷為異常侵入性胎盤。因此，通過超聲對PSV檢查，有助于臨床醫(yī)生在診斷病情時減少與臨界病例相關(guān)的影響[8]。

異常的侵入性胎盤，通常表現(xiàn)為典型的發(fā)現(xiàn)[9]：胎盤后肌層消失、膀胱凸出的外生性胎盤和多個異常的胎盤腔。在臨床實踐中[10]，經(jīng)常遇到具有以下超聲檢查結(jié)果的前置胎盤(有或無剖宮產(chǎn)史)病例：胎盤后聲帶區(qū)消失(敏感性高但特異性低)和胎盤后肌層薄(厚度難以測量準確)，在使用彩色多普勒超聲檢查時無法提供更多的診斷信息，給診斷帶來了困難。在這些情況下，流速的評估將更為有用[11]。當子宮前壁下段的胎盤下血流PSV>49 cm/s時，可能診斷為異常侵入性胎盤，并可以進行適當?shù)男g(shù)前準備；當PSV在41～49 cm/s的范圍內(nèi)時，圍手術(shù)期并發(fā)癥的風險相對較低；當PSV<41 cm/s時，即使在某些情況下檢測胎盤黏連、胎盤植入，出血的風險也很低。因此，在臨床實踐中PSV測量可能是識別前置胎盤或異常侵入性胎盤以及決定后續(xù)管理步驟的有用指標[12]。

本研究結(jié)果表明，在異常侵入性胎盤病例中，胎盤植入和胎盤穿透病例比胎盤黏連病例具有更高的PSV，而在胎盤植入和胎盤穿透病例中具有相似的PSV。從理論上分析[13]，PSV的增加更可能出現(xiàn)在胎盤植入和胎盤穿透而不是胎盤黏連的情況下，因為深層子宮肌層中的血管在胎盤黏連的情況下不會改變，但這一結(jié)果還需要進一步的研究來支持。此外，兩組患者的胎盤下血流RI均較低，差異無統(tǒng)計學意義。這可能主要歸因于異常侵入性胎盤和正常胎盤中絨毛對小螺旋動脈的侵襲。因此，該因素似乎在診斷異常侵入性胎盤時沒有作用。

胎盤下PSV測定的優(yōu)點[14]：此參數(shù)的測量非常簡單、更加客觀，而且包含了超聲相對于MRI的優(yōu)勢。局限性[15]：如果胎盤附著在子宮底后壁，則PSV的應用將受到限制；目前僅能用于識別前置胎盤患者中的異常侵入性胎盤；可能會由于某些局部血流信號的方向不易確定，影響血流速度的測量；如果胎盤侵入的面積很小，則有可能錯過侵入部位的血流，除非保證可以顯示子宮前壁下段的所有血流信號。因此，對PSV的測定還需要進一步在更大人群中的研究，以證實其廣泛應用的合理性。