改良回腸造口在急腹癥的應(yīng)用

許 超, 薛芳沁, 池良杰, 王襄瑜, 陳林昊, 黃良祥

急腹癥是普通外科的常見病和多發(fā)病，其中腸造口是急診手術(shù)常見的治療手段。腸造口主要用于急腹癥中結(jié)直腸手術(shù)存在吻合口瘺風(fēng)險的病例。吻合口瘺的風(fēng)險因素可分為術(shù)前可控危險因素和術(shù)前不可控危險因素[1]。急診手術(shù)及腸梗阻、腸穿孔均是吻合口瘺的危險因素[2]，屬于疾病本身及術(shù)前不可控的因素。腸造口降低了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，減輕了術(shù)后吻合口瘺并發(fā)腹腔感染的嚴(yán)重程度，是普外科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)方式。臨時性的造口一般采用回腸造口，回腸造瘺比結(jié)腸造瘺可能更有優(yōu)勢[3]。傳統(tǒng)的回腸造口手術(shù)方式繁瑣，因此，對傳統(tǒng)回腸造口的改良有積極意義。本研究回顧性分析2014年3月—2019年9月筆者醫(yī)院胃腸外科80例應(yīng)用改良回腸造口及傳統(tǒng)回腸造口的急腹癥患者的臨床資料，評價急腹癥患者中改良回腸造口的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 80例中，以回腸造口方式為分組因素分為傳統(tǒng)組和改良組。傳統(tǒng)組47例(男性29例，女性18例)，年齡(53.64±12.91)歲(30～82歲)；改良組33例(男性20例，女性13例)，年齡(56.36±12.37)歲(26～82歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急腹癥需行外科手術(shù)治療并行回腸造口術(shù)；(2)二期返院行回腸造口還納術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)造口無關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者的年齡、性別比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1改良回腸造口術(shù) 右下腹取直徑2～3 cm的圓形切口，切除相應(yīng)的皮膚及皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘，鈍性分離肌纖維，再縱向切開后鞘及腹膜進(jìn)入腹腔。將距離回盲部15～20 cm回腸經(jīng)原右下腹隧道拖出腹壁外，略高于腹壁2 cm。7#絲線或1#薇蕎間斷縫合腹直肌的前后鞘(圖1A)，保持腸管與腹壁的間隙約1指寬。將腸壁的對系膜側(cè)和腹直肌前鞘固定1～2針(圖1B)，袢式造瘺2～4針。關(guān)腹后縱向切開外露的回腸，將腸管與皮膚縫合1圈(圖1C)。手術(shù)可確切縮小腸袢間隙(圖2)。

1.2.2傳統(tǒng)回腸造口術(shù) 右下腹取直徑2～3 cm的圓形切口，切除相應(yīng)的皮膚及皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘，鈍性分離肌纖維，再縱行切開后鞘及腹膜進(jìn)入腹腔。將距離回盲部15～20 cm回腸經(jīng)原右下腹隧道拖出腹壁外，略高于腹壁2 cm。將腸壁的對系膜側(cè)、部分腸系膜和腹直肌后鞘固定8針，前鞘固定8針。關(guān)腹后，縱向切開外露的回腸，將腸管與皮膚縫合1圈[4]。

1.2.3造口還納 取右下腹梭形切口3～5 cm，游離回腸與皮下、腹直肌前后鞘和腹膜的粘連，切除造口近遠(yuǎn)端約3～5 cm腸管，據(jù)術(shù)中腸管損傷情況決定具體長度，采用切割閉合器行腸管功能性端端吻合。

1.3指標(biāo)比較 收集兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、急腹癥的原因、回腸造口的手術(shù)時間、術(shù)后造口相關(guān)并發(fā)癥情況(包括造口旁疝、造口脫垂、造口回縮、行造口還納的手術(shù)時間、造口還納切除的腸管長度)。造口旁疝的診斷參照2014年歐洲疝學(xué)會造口旁疝分類[5]。

A：7#絲線或1#薇蕎間斷縫合腹直肌前后鞘； B：固定腸壁的對系膜側(cè)和腹直肌前鞘； C：將腸管與皮膚縫合1圈.圖1 手術(shù)關(guān)鍵步驟Fig 1 Key steps of the surgical operation

腹腔內(nèi)容物可經(jīng)箭頭方向膨出，造成造口旁疝或造口脫垂.圖2 腸袢間隙Fig 2 The space of the intestinal loop

2 結(jié) 果

兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、急腹癥原因、造口還納間隔時間比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無造口回縮等并發(fā)癥。兩組單獨(dú)統(tǒng)計(jì)造口旁疝和造口脫垂，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；合并統(tǒng)計(jì)后，改良組的造口總并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良組回腸造口的手術(shù)時間及行造口還納的手術(shù)時間較傳統(tǒng)組短，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。改良組切除腸管的長度較傳統(tǒng)組短，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

3 討 論

本研究采用回腸造口和造口還納的手術(shù)時間評價改良術(shù)式和傳統(tǒng)術(shù)式的難易程度，通過造口旁疝、造口脫垂和造口回縮并發(fā)癥評價術(shù)式的安全性，通過切除腸管的長度評價二期手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷程度。

本研究改良組的造口手術(shù)時間及造口還納時間均短于傳統(tǒng)組。考慮原因如下：(1)改良組相對傳統(tǒng)組減少了腸壁與腹直肌前后鞘固定的縫合針數(shù)，減少了手術(shù)操作流程。(2)腹直肌后鞘相對前鞘位置更深，傳統(tǒng)組須將腸壁固定于后鞘1圈，需要良好的暴露；而改良組只固定于前鞘，降低了手術(shù)難度，更適用于肥胖患者。(3)縫線縫合得越多，組織間的異物殘留越多，加劇術(shù)后腸壁與腹壁粘連。傳統(tǒng)組將腸壁與腹直肌前后鞘固定兩圈，行造口還納手術(shù)時，可見腸壁與腹直肌前后鞘粘連致密，分離困難。(4)術(shù)后腹直肌后鞘的收縮可導(dǎo)致固定在后鞘的腸壁向腹腔回縮，腸壁與后鞘的粘連面回縮至腹腔內(nèi)可導(dǎo)致分離困難，因此后鞘固定越多，粘連面越廣，造口還納的難度加大。

表1 改良組與傳統(tǒng)組臨床資料比較

改良組的造口旁疝及造口脫垂等并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，考慮原因如下：傳統(tǒng)組將回腸壁與腹直肌前后鞘固定1圈，僅封閉了腹直肌和腸管的間隙，實(shí)際上造口近遠(yuǎn)端腸袢的間隙仍較大，腹腔內(nèi)容物可膨出，造成造口旁疝或者造口脫垂。Douglas等對造口相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)和分析，認(rèn)為造口旁疝形成的危險因素與造口脫垂的危險因素相似，包括肥胖、腹壁松弛或膠原異常、類固醇使用、術(shù)后傷口感染或腹腔膿毒癥、筋膜開口較大(>3 cm)及與腹內(nèi)壓力增加相關(guān)的情況，如慢性咳嗽、腹水或便秘[6]。手術(shù)方式的相關(guān)因素主要是筋膜開口大小。確切的、縮小筋膜的裂口能夠滿足腸內(nèi)容物通過，又不會導(dǎo)致腸管卡壓，是手術(shù)改進(jìn)的關(guān)鍵。改良組在直視下間斷縫合腹直肌前后鞘，可確切縮小腸袢與腹直肌的間隙，保證腸管與腹壁1指寬的間隙，既可以滿足腸內(nèi)容通過，又減少了造口旁疝和脫垂的危險因素。

改良組切除的腸管長度短于傳統(tǒng)組，主要是由于傳統(tǒng)組腸管固定于腹直肌前后鞘，前后鞘兩層間的腸管容易造成迂曲、旋轉(zhuǎn)、粘連，行造口還納手術(shù)時容易損傷這部分的腸管；而改良組腸管直接固定在前鞘，腸管與后鞘及腹膜的粘連相對容易分離，造口還納分離的過程較容易保護(hù)腸管?；啬c具有吸收膽鹽和維生素B12的生理作用，絕大多數(shù)膽鹽在回腸末段被吸收入血，進(jìn)入腸肝循環(huán)。行造口還納切除的腸管靠近或位于回腸末段，若能保留更多的腸管，將會改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，改良回腸造口相對傳統(tǒng)回腸造口的改進(jìn)如下：(1)用7#絲線或1#薇蕎間斷縫合腹直肌的前后鞘，確切縮小了造口隧道導(dǎo)致的腹直肌前后鞘的缺損；(2)簡化了手術(shù)步驟，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，有利于急腹癥患者的搶救和康復(fù)；(3)行造口還納切除更少的回腸，保留了更多的回腸功能，更有利于患者的長期生存。