居家培訓(xùn)在學(xué)齡期兒童屈光相關(guān)性弱視防治中的應(yīng)用

趙永旺　秦裕輝　劉崢嶸　蔣陽春　蔣雙妃　黃磊　尹曉

〔摘要〕 目的 探討居家培訓(xùn)在學(xué)齡期兒童屈光相關(guān)性弱視防治中的臨床療效。方法 將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的114例學(xué)齡期屈光相關(guān)性弱視兒童按完全隨機(jī)對(duì)照順序編號(hào)，分成A、B、C 3組，3組兒童均進(jìn)行規(guī)范的驗(yàn)光配鏡及個(gè)體化弱視訓(xùn)練等。A組在上述基礎(chǔ)上加用“居家培訓(xùn)”，B組加用“針刺治療”，C組為對(duì)照組。通過問卷和現(xiàn)場(chǎng)考核等方法進(jìn)行了為期1～7年的臨床隨訪，觀察學(xué)齡期弱視兒童視功能恢復(fù)情況。結(jié)果 A、B、C 3組弱視兒童最佳矯正視力均有不同程度提高，注視性質(zhì)均轉(zhuǎn)為中心注視;弱視程度、三級(jí)視功能A、B兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A、B兩組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且均優(yōu)于C組。結(jié)論 “居家培訓(xùn)”模式在學(xué)齡期兒童屈光相關(guān)性弱視方面的防治中更加規(guī)范了弱視治療，提高了治療的依從性，且與中醫(yī)針刺治療療效相近，故“居家培訓(xùn)”模式值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。

〔關(guān)鍵詞〕 屈光相關(guān)性;弱視;學(xué)齡期兒童;居家培訓(xùn);針刺

〔中圖分類號(hào)〕R77;R276? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.024

〔Abstract〕 Objective To explore the clinical effect of home-based training in the prevention and treatment of refractive-related amblyopia for school-age children. Methods According to the diagnostic criteria， 114 school-age children with refractive-related amblyopia were numbered in complete random order dividing into 3 groups of A， B and C. 3 groups of children were trained in standard optometry and individualized amblyopia. After returning home， children were received home training in group A， received acupuncture treatment in group B， and received a single observation in group C. The clinical 1-7 years follow-up was carried out by questionnaire and on-the-spot examination. Visual function recovery of amblyopia in school-age children was observed. Results The best corrected visual acuity of amblyopic children was improved to varying degrees in group A， B and C. The nature of gaze changed to central gaze. There was no significant difference in three-level visual function and degree of amblyopia between group A and B （P>0.05）. There was significant difference between group A， B and group C （P<0.05）. Group A and B was better than group C. Conclusion Home-based training in the prevention and treatment of refractive-related amblyopia in school-age children mainly standardized the treatment of amblyopia and improved the compliance of amblyopia children. Acupuncture therapy has similar effect with home-based training. Home-based training is worth further popularizing in clinical practice.

〔Keywords〕 refractive correlation; amblyopia; school-age children; home training; acupuncture

弱視是指視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常的視覺經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變[1]。兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期為0～3歲，敏感期為0～12歲，雙眼視覺發(fā)育6～8歲成熟[1]。所以弱視的療效取決于早發(fā)現(xiàn)、早治療。學(xué)齡期（6～13歲）弱視兒童視功能的恢復(fù)雖然效果不太理想，但如果堅(jiān)持規(guī)范化治療，也可以取得比較滿意的療效。課題組在既往的低視力康復(fù)研究中發(fā)現(xiàn)“居家培訓(xùn)”對(duì)學(xué)齡期屈光相關(guān)性弱視兒童視功能恢復(fù)有效[2-3]。為了更加客觀評(píng)價(jià)“居家培訓(xùn)”對(duì)學(xué)齡期兒童屈光相關(guān)性弱視的臨床效果，課題組采用“針刺治療組”和“單一觀察組”為對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1? 一般資料

回顧性分析了在永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院和上海市松江區(qū)中心醫(yī)院眼科門診確診并符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)齡期屈光相關(guān)性弱視兒童114例（163只眼），其中男81例，女43例，年齡6～13（8.15±4.23）歲。按隨機(jī)數(shù)字表將觀察對(duì)象隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組各38例。本研究的屈光相關(guān)性弱視分為屈光參差性弱視和屈光不正性弱視。根據(jù)注視性質(zhì)（采用直接檢眼鏡判斷注視性質(zhì)）分為：中心注視和旁中心注視。A、B、C 3組一般資料（性別、年齡、最佳矯正視力、注視性質(zhì)、弱視類型、弱視程度和視功能）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有研究對(duì)象均糾正了產(chǎn)生弱視的病因，監(jiān)護(hù)人都知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)論證認(rèn)可符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求;所有研究對(duì)象的綜合治療方法均統(tǒng)一制定，使用的訓(xùn)練儀器均由醫(yī)院統(tǒng)一提供，無任何經(jīng)濟(jì)利益。

1.2? 弱視診斷

弱視診斷[1]：弱視定義為視覺發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正已經(jīng)形覺剝奪）引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，眼部檢查無器質(zhì)性病變。同時(shí)還要參考不同年齡兒童正常生理下限：3歲正常視力參考期下限為0.5，4～5歲為0.6，6～7歲為0.7，7歲以上為0.8。兩眼最佳矯正視力相差兩行或更多，較差的一眼為弱視。

屈光參差性弱視診斷：由于兩眼的屈光參差較大，黃斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度較大的一眼存在形覺剝奪，導(dǎo)致發(fā)生屈光參差性弱視。兩眼球鏡相差1.5 DS，柱鏡相差1.0 DC，即可以使屈光度較高一眼形成弱視。

屈光不正性弱視診斷：多發(fā)生于未戴過屈光矯正眼鏡的高屈光不正患者。主要見于高度遠(yuǎn)視或散光，常為雙側(cè)性，兩眼最佳矯正視力相等或相近。一般認(rèn)為遠(yuǎn)視≥5.00 DS，散光≥2.00 DC，近視≥10.00 DS會(huì)增加產(chǎn)生弱視的危險(xiǎn)。

1.3? 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1? 病例納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）年齡6～13歲;（2）符合上述弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)并能依從長(zhǎng)達(dá)至少4年的臨床隨訪觀察;（3）患兒監(jiān)護(hù)人都知情同意，自愿不接受其它藥物或物理治療。

1.3.2? 病例排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）年齡小于6歲，大于13歲;（2）排除斜視性及形覺剝奪性弱視兒童;（3）排除監(jiān)護(hù)人拒絕接弱視訓(xùn)練，或在隨訪過程中出現(xiàn)其它眼病視力逐漸喪失至盲，或患兒同時(shí)接受其它非弱視性視覺康復(fù)訓(xùn)練，或不能接受長(zhǎng)時(shí)間臨床隨訪觀察，或弱視兒童無固定稱職的監(jiān)護(hù)人等情況。

1.3.3? 倫理論證? 醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)論證認(rèn)為弱視兒童目前公認(rèn)有效的視覺康復(fù)訓(xùn)練方式是規(guī)范化、個(gè)體化的弱視治療，課題組的這種分類及診療行為完全出于監(jiān)護(hù)人自愿并知情同意，簽訂知情同意書，該行為符合知情同意和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.4? 檢查方法[1]

常規(guī)眼科檢查，包括視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查）、眼壓（非接觸式眼壓測(cè)定）、裂隙燈眼前節(jié)檢查，直接檢眼鏡判斷注視性質(zhì)，詳細(xì)眼底檢查（排除其它器質(zhì)性病變），角膜映光法結(jié)合遮蓋-去遮蓋實(shí)驗(yàn)排除斜視性弱視，同視機(jī)檢查同時(shí)視（一級(jí)）、融合功能（二級(jí)）、立體視（三級(jí)視）功能。所有患兒均用阿托品眼用凝膠（2.5 g/支，沈陽興齊眼藥股份有限公司）雙眼散瞳，3次/d，連續(xù)3～5 d后檢影，上述所有檢查均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成。

1.5? 治療方法

1.5.1? 弱視訓(xùn)練方法[1]? 個(gè)體化屈光矯正、遮蓋療法、壓抑療法、后像療法、紅色濾光片法、海丁格刷以及綜合療法等。個(gè)體化屈光矯正以精確驗(yàn)光配鏡矯正視覺意義上的屈光不正，對(duì)屈光參差性弱視尤為重要;遮蓋療法即遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，強(qiáng)迫弱勢(shì)眼鍛煉，必須定期復(fù)查;壓抑療法有光學(xué)與藥物壓抑，又分為近距離與遠(yuǎn)距離壓抑，主要針對(duì)不愿意接受遮蓋的患兒;后像療法、紅色濾光片法、海丁格刷等療法主要是針對(duì)旁中心注視者，可以作為遮蓋療法的輔助治療;綜合療法;所有弱視患兒的弱視治療都是個(gè)體化綜合治療，單一的治療療效較差，特別是針對(duì)重度弱視。A、B、C三組均采用此部分訓(xùn)練方法。

1.5.2? 居家培訓(xùn)[2-3]? 在培訓(xùn)弱視兒童的同時(shí)，培訓(xùn)監(jiān)護(hù)人，讓監(jiān)護(hù)人也熟練掌握正確的弱視訓(xùn)練方法，充分認(rèn)識(shí)到弱視訓(xùn)練是一個(gè)漫長(zhǎng)、漸進(jìn)過程，囑監(jiān)護(hù)人回家后務(wù)必督促弱視兒童堅(jiān)持戴鏡，同時(shí)進(jìn)行規(guī)范化弱視訓(xùn)練、針刺治療，讓患兒與監(jiān)護(hù)人共同參與患兒視覺康復(fù)訓(xùn)練。此部分訓(xùn)練只針對(duì)A組。

1.5.3? 針刺治療[4]? 用豪針（30號(hào)直徑0.25毫米）于眼部取睛明、承泣、攢竹與球后穴;頭部及遠(yuǎn)端取風(fēng)池、光明、翳明穴。如辨證為肝腎不足型配合肝俞、腎俞與三陰交;辨證為脾胃虛弱型配足三里、關(guān)元、脾俞、胃俞穴。每一組穴位各取2個(gè)穴針刺，留針15 min，隔日1次，10次為1個(gè)療程，每個(gè)療程結(jié)束后休息7 d，連續(xù)3個(gè)療程，再根據(jù)患者的接受程度和療效決定是否繼續(xù)針刺。針刺注意事項(xiàng)：補(bǔ)瀉手法常選捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉、提插補(bǔ)瀉和迎隨補(bǔ)瀉，眼區(qū)穴位針刺時(shí)要注意深度和角度，以免刺傷眼球，避開血管以防出血，不宜用力捻轉(zhuǎn)和提插，出針時(shí)要按壓針孔防止?jié)B血等。此部分治療只針對(duì)B組。

1.6? 隨訪觀察

弱視訓(xùn)練后第1、2、3、6、12月進(jìn)行隨訪，最長(zhǎng)達(dá)7年隨訪，觀察患兒最佳矯正視力、注視性質(zhì)、弱視程度、三級(jí)視功能等情況，隨訪包括問卷調(diào)查、電話回訪與現(xiàn)場(chǎng)考核等方法，所有檢查、隨訪均由同一人觀察記錄。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定性資料采用頻數(shù)、百分率表示，定量資料用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)1～7年的嚴(yán)格臨床隨訪觀察，所有患兒治療均達(dá)到13歲。A、B、C 3組患兒的注視性質(zhì)、最佳矯正視力、弱視程度、三級(jí)視功能情況如下。

2.1? 注視性質(zhì)

A、B、C 3組患兒治療前中心注視性質(zhì)與旁中心注視，未發(fā)現(xiàn)旁黃斑注視與周邊注視患兒，且經(jīng)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。經(jīng)過3個(gè)月規(guī)范法弱視治療后，36例旁中心注視患兒的注視性質(zhì)均轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暎?組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2? 最佳矯正視力

A、B、C 3組患兒經(jīng)治療后最佳矯正視力均得到提高，A、B兩組最佳矯正視力在不同時(shí)間段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.027，0.031，0.029，0.033，P=0.397，0.419，0.438，0.451，P>0.05）;A、C兩組最佳矯正視力在不同時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.173，3.019，3.214，3.102，P=0.029，0.031，0.028，0.027，P<0.05），A組療效優(yōu)于C組;B、C兩組最佳矯正視力在不同時(shí)間段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.257，

2.674，3.001，3.213，P=0.026，0.024，0.031，0.0302，P<0.05），B組療效優(yōu)于C組。A、B、C 3組經(jīng)過1～7年治療后，從圖中曲線走向可以看出3組總體走勢(shì)是向上，但是，經(jīng)過7年的隨訪，A、B兩組平均最佳矯正視力接近0.9，而C組平均最佳矯正視力只接近0.6左右。具體情況見表3、圖1。

2.3? 弱視程度、三級(jí)視功能

A、B、C 3組弱視程度、三級(jí)視功能均得到改善，A、B兩組療效相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.002，-0.056，P=1.003，0.965，P>0.05）;A、C兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.203，3.138，P=0.034，0.029，P<0.05），A組療效優(yōu)于C組;B、C兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.293， 3.187，P=0.021，0.026，P<0.05），B組療效優(yōu)于C組，具體情況見表4。

3 討論

弱視為西醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)古籍雖無弱視病名記載，但有類似描述。如《眼科金鏡》記載：“癥之起，不痛不癢，不紅不腫，如無癥狀，只是不能睹物，盲瞽日久，父母不知為盲?！盵5]對(duì)于弱視的治療中西醫(yī)專家均認(rèn)為常規(guī)遮蓋聯(lián)合光學(xué)、藥物壓抑及中藥、針灸等治療可以取得很好的效果，接受規(guī)范化治療的時(shí)間以及患者及監(jiān)護(hù)人的配合程度直接決定預(yù)后[1，4]。弱視又是一種嚴(yán)重危害兒童視覺健康的重要眼病之一，也是造成兒童視力下降和雙眼視功能減退的主要原因。屈光相關(guān)性弱視包括屈光參差性弱視和屈光不正性弱視，這兩類弱視的治療主要是配鏡及規(guī)范化的弱視訓(xùn)練，學(xué)齡期弱視兒童由于錯(cuò)過了視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，治療效果慢，患兒及監(jiān)護(hù)人都難以堅(jiān)持。但是，許多文獻(xiàn)表明[6-7]：大齡兒童甚至成人弱視患者經(jīng)過規(guī)范化訓(xùn)練后，弱視程度也會(huì)得到較大程度的改善，推測(cè)即使過了視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，弱視與視覺系統(tǒng)仍有一定的可塑性。以往也有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]：弱視治療效果與監(jiān)護(hù)人、甚至老師對(duì)弱視相關(guān)知識(shí)了解程度與堅(jiān)持治療密切相關(guān)性。所以，學(xué)齡期兒童弱視的治療取決于規(guī)范化、個(gè)體化治療，同時(shí)與家庭（監(jiān)護(hù)人）甚至老師的認(rèn)知度和患兒依從性密切相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“目之能視，有賴于精氣的濡養(yǎng)，腎藏精;目受血而能視，肝腎同源，精血互生;脾胃為氣血生化之源”。所以，目之能視，與肝、脾、腎密切相關(guān)。學(xué)齡期弱視兒童“臟腑嬌嫩，氣血未充”，針刺通過刺激穴位，調(diào)整肝、脾、腎臟腑精、氣、血功能，疏通目之經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療弱視的目的。由于弱視患兒全身癥狀不明顯，一般以視力低下來就診，選穴以眼區(qū)為主，根據(jù)辨證結(jié)果，選取配穴，制定處方，詳見針刺治療法。

屈光相關(guān)性弱視治療首先是規(guī)范法驗(yàn)光及個(gè)體化治療，第一步是將旁中心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?，?jīng)過3個(gè)月的治療后，A、B、C 3組的注視性質(zhì)均轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁暎ㄒ姳?），達(dá)到了治療目的，下一步是如何提高最佳矯正視力、改善弱視程度、提高三級(jí)視功能。從表3中可以看出，A、B、C 3組在不同的時(shí)間段的最佳矯正視力都在提高，A、B兩組比較差異不明顯，C組的療效低于A、B兩組。研究者應(yīng)用“居家培訓(xùn)”在對(duì)成人、學(xué)齡期低視力兒童進(jìn)行視覺康復(fù)訓(xùn)練取得了很好的臨床效果[2-3]，推測(cè)“居家培訓(xùn)”對(duì)學(xué)齡期兒童屈光相關(guān)性弱視是否有效呢？弱視是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)病種，課題組采用 “居家培訓(xùn)”并以“針刺治療”組、單一觀察組為對(duì)照，對(duì)學(xué)齡期弱視兒童經(jīng)過長(zhǎng)達(dá)1～7年的臨床隨訪觀察，并在湖南省教育廳科研項(xiàng)目（2017c1607）支助下，發(fā)現(xiàn)只要堅(jiān)持規(guī)范化弱視訓(xùn)練，學(xué)齡期兒童屈光相關(guān)性弱視的最佳矯正視力均有不同程度的提高，注視性質(zhì)由旁中心注視逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?。推測(cè)其原因是由于矯正了屈光不正與屈光參差，同時(shí)進(jìn)行了規(guī)范化弱視訓(xùn)練，三級(jí)視功能與弱視程度都有不同程度的改善。由于有監(jiān)護(hù)人的嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)，學(xué)齡期兒童對(duì)弱視治療的依從性大大提高，規(guī)范化訓(xùn)練和臨床隨訪得到了有效改善，弱視治療效果顯著提高。采用針刺治療，療效與A組（居家培訓(xùn)組）相近，從表2的數(shù)據(jù)可以看出，A組的最佳矯正視力、弱視程度和三級(jí)視功能與B組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于大部分患兒對(duì)針刺有恐懼感，要進(jìn)行大量的思想工作，患者的依從性下降，部分患者甚至放棄針刺。在B組的隨訪過程中，有5例患兒由于懼怕針刺，最后轉(zhuǎn)為其它治療。但針刺治療組療效優(yōu)于C組（單一觀察組），推測(cè)針刺不僅調(diào)整患者肝、脾、腎臟腑精、氣、血功能，疏通目之經(jīng)絡(luò)，而且通過針刺治療，也大大提高了患兒及監(jiān)護(hù)人對(duì)弱視的認(rèn)知度與依從性（針對(duì)堅(jiān)持針刺患者），從而提高了療效，從表3中可以得到證實(shí)。單一觀察組的治療依從性較差，療效與A、B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從表3、4中得到證實(shí)，推測(cè)單一觀察組對(duì)患兒的監(jiān)督與指導(dǎo)較少所致。

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，弱視患病率為3%～5%不等，患病率的波動(dòng)與不同調(diào)查中研究人群的特點(diǎn)、視力標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量方法等相關(guān)[10-11]。弱視的主要類型是屈光相關(guān)性（占85%～90%），包括屈光參差及屈光不正性弱視，其他2類像斜視性弱視（約占10%），形覺剝奪性弱視（約占2%）臨床少見[12]。本研究的對(duì)象也是針對(duì)屈光相關(guān)性弱視，因?yàn)檫@類弱視的主要病因是與屈光狀態(tài)相關(guān)，準(zhǔn)確的檢影驗(yàn)光、規(guī)范地配鏡、嚴(yán)格的視功能訓(xùn)練就能取得很好的效果，受其他干擾因素較少，而且即使錯(cuò)過了視覺發(fā)育關(guān)鍵期，只要堅(jiān)持治療也會(huì)有較好的效果。但是，大部分弱視患兒、監(jiān)護(hù)人對(duì)此不太理解，部分眼科醫(yī)務(wù)工作者（非視光專業(yè)）也認(rèn)為小孩已經(jīng)錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，放棄治療，從而使這部分弱視患兒造成終身視功能損傷或成為低視力患兒，給家庭、社會(huì)造成較大的損失。

本研究者早在2010年就提出了“居家培訓(xùn)”的概念，在對(duì)成人、兒童低視力患者進(jìn)行視覺康復(fù)過程中，發(fā)現(xiàn)部分低視力患者（尤其是學(xué)齡兒童，也有少部分成人）通過“居家培訓(xùn)”取得了一定的效果，弱視患兒的視功能得到更大程度恢復(fù)。而這部分低視力兒童中也有一部分其實(shí)就是屈光相關(guān)性弱視患兒，經(jīng)過調(diào)整治療方案取得了很好的臨床效果。

“居家培訓(xùn)”最早是針對(duì)低視力患者提出的視覺康復(fù)概念，在臨床實(shí)踐過程具有較強(qiáng)的實(shí)用性?！熬蛹遗嘤?xùn)”模式在學(xué)齡期兒童屈光相關(guān)性弱視方面的防治主要是更加規(guī)范了弱視治療，提高了弱視兒童治療的依從性，從而進(jìn)一步提高了學(xué)齡期弱視兒童的臨床效果，值得臨床推廣使用。

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（本文編輯? 匡靜之）