肺癌的外科治療進展

姚元熙 覃洪斌

【摘要】肺癌是世界高發(fā)的惡性腫瘤，分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC），其中NSC占絕大多數(shù)。與SCLC相比，早期NSCLC的惡化程度較低，淋巴結及癌細胞常未發(fā)生擴散和轉移，手術是臨床治療的主要方式，有傳統(tǒng)開胸手術和微創(chuàng)手術。以電視輔助胸腔鏡（VATS）為代表的微創(chuàng)外科技術在肺癌治療中的應用越來越普遍。本文就肺癌的外科治療做一綜述。

【關鍵詞】 肺癌;肺切除;胸腔鏡;綜述

【中圖分類號】R734.2 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-223-02

世界癌癥報告（GLOBOCAN）數(shù)據(jù)顯示，肺癌屬于全球范圍內(nèi)的常見惡性腫瘤，也是居癌癥死亡原因首位[1]。由于人口老齡化的加劇，工業(yè)化、城市化進程的加快，環(huán)境不斷惡化，以及吸煙人數(shù)增多等，近年來，我國肺癌發(fā)病率及死亡率逐年上升。隨著人們對腫瘤的認識加深及肺癌篩查逐漸普及，早期肺癌檢出率明顯提高。而手術依然是當前早肺癌的主要治療途徑，也是唯一可能臨床治愈的方法。

1 肺癌的分期、分類與治療

肺癌的分期對診療方案的制定及預后的判斷具有重要意義。目前，肺癌的分期大多采用2009年國際抗癌聯(lián)盟（UICC）新的肺癌TNM分期標準 （第七版）將肺癌分成0～Ⅳ期，初發(fā)病期為0期，發(fā)生轉移的肺癌為Ⅳ期，肺癌分期的增加也提高其嚴重程度。臨床上的肺癌主要分分為SCLC和NSCLC，非NSCLC分為：腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌，占肺癌總數(shù)的80%～85%。肺癌的治療多根據(jù)患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向，而采取多學科綜合治療與個體化治療相結合的模式，合理地應用手術、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等方案。由于SCLC常在早期階段就常發(fā)生遠處轉移，治療上大多數(shù)采用化療和放療結合的綜合治療。而Ⅰa期、Ⅱb期、Ⅱa期以及部分Ⅲa期的NSCLC患者一般首選外科手術治療，對其他的肺癌分期患者，通常采用放化療等其他治療方式。臨床上如無特別說明，肺癌通常代指NSCLC。

2 肺癌的外科治療方式

肺癌外科治療的通過根治性切除腫瘤及區(qū)域淋巴結，?？梢垣@得最佳的生存率及根治率，手術方式從切口創(chuàng)傷的大小又可以分為 ：常規(guī)開胸手術（TOS），小切口開胸手術和電視輔助胸腔鏡手術（VATS）等。從肺組織切除的范圍常有：肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除及袖式切除。此外通過系統(tǒng)性的淋巴結清掃，也有助于對疾病進行確切的病理分期，從而制定后續(xù)治療及預后判斷。

2.1 常規(guī)開胸肺癌手術

TOS肺癌手術，通常采用后外側切口，長度約25cm，術中解剖式切除肺葉組織及系統(tǒng)性淋巴結清掃，術畢經(jīng)第7肋腋中后線之間置胸腔閉式引流管。該切口暴露廣泛，上至胸頂部、下至膈面的胸腔全貌，手術視野清晰，可從各角度探查肺門，操作不受限，必要時可擴大手術范圍，中轉手術類型，便于廣泛徹底清掃淋巴結，分離粘連，迅速控制出血，修補損傷，幾乎適用于所有肺葉切除術。后外側切口在經(jīng)歷了長時間的發(fā)展，已成為肺葉切除術的標準切口，至今仍廣泛應用于臨床。但該切口長，離斷胸壁肌肉多，創(chuàng)傷大，出血多，關胸時間長，易感染、并發(fā)癥多，愈合慢，影響美觀等。隨著技術理念的發(fā)展，相關學者在傳統(tǒng)切口的基礎上進行改進，以腋下小開口入路肺癌手術能明顯減小手術切口，對患者機體的損傷小，并發(fā)癥明顯降低，術后恢復更快。

2.2 VATS下肺癌手術

2.2.1 VATS肺癌手術切口的變遷

VATS肺癌手術切口選擇視病變部位的不同而不同定位，通常以三孔為主。觀察孔常在腋中線第7或8肋間，長度約1.5cm，置入電視胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)部情況。在腋前線與鎖骨中線之間的第3-5肋之間選擇切口長度約為3-4cm作主操作孔。在腋后線和肩胛下線之間于觀察孔相同肋間作輔助操作孔，長約 1.5cm。普遍臨床研究認為，VATS肺葉切除術與TOS肺葉切除術在肺癌的外科治療效果相當，且VATS在術中出血、術后引流、疼痛、康復等方面優(yōu)于TOS，并且對免疫功能及心肺功能的影響小。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，VATS肺癌手術也從VATS下輔助小切口手術向三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡的變遷，并且取得更優(yōu)的臨床療效。王從和等[2]對VATS下輔助小切口手術、多操作孔及單操作孔VATS治療NSCLC的研究顯示：3種術式的近期預后無差異，術后總并發(fā)癥發(fā)生率隨切口大小及數(shù)量的減小而減少，但單操作孔在手術創(chuàng)傷、創(chuàng)傷應激、并發(fā)癥以及肺功能保護方面更有明顯優(yōu)勢，對于年老體衰或免疫力低下者更為適用。優(yōu)化圍術期處理方式的單孔胸腔鏡技術更符合加速康復外科（ERAS）的理念，降低了術后機體創(chuàng)傷應激反應。

2.2.2 VATS肺癌切除方式的變遷

VATS在肺癌的診斷和治療中常用于肺活檢、亞肺葉切除、肺葉切除、全肺切除以及支氣管成形手術。在肺癌的診斷中，通常需要切除的組織最小，微創(chuàng)技術難度也最小，并發(fā)癥少，優(yōu)勢也明顯。1992年Lewis等[3]率先在國際上報道了VATS 肺葉切除術，此后的10余年間，涌現(xiàn)出大批關于VATS肺葉切除術的研究，直至2005年左右，VATS肺葉切除+淋巴結清掃術才廣泛開展起來，2006年McKenna教授[4]發(fā)表了其1100例VATS肺葉切除術的研究，文章就圍手術期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間作了分析，明確 VATS是一種安全的術式。同年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）首次將VATS作為肺癌治療的標準術式之一寫入臨床指南。發(fā)展至今，普遍認為，VATS肺葉切除術具有損傷小，手術視野佳，并發(fā)癥少，對生理影響小，恢復快，術后早期效果甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術。王少東等[5]研究示：VATS在全肺切除治療NSCLC，仍然有優(yōu)勢，且與TOS同樣的安全徹底性，總生存率相當。

VATS的微創(chuàng)性使一些原本基本情況差，無法耐受傳統(tǒng)手術的患者也能接受手術治療。亞肺葉切除術包括肺楔形切除術和解剖性肺段切除術，最初僅作為早期肺癌的備選手術方式，僅用于無法耐受肺葉切除的心肺功能低下患者，適用于臨床分期1a期、腫瘤直徑≤2cm的周圍型NSCLC。Moon等[6]對比分析了14年間進行的多例肺段切除術治療NSCLC患者，腫瘤大小均≤2 cm，其5年生存率無顯著差異。而對于>2cm腫塊，Cao等[7]從多例NSCLC術后患者預后分析得出，對于2.1cm-3.0cm大小的腫瘤，肺葉切除術患者5年生存率比肺段切除術和楔形切除術更大。近年來圍繞Ⅰ期NSCLC患者行亞肺葉切除與肺葉切除術的研究愈發(fā)完善。有究表明肺段切除在保留肺功能方面有明顯優(yōu)勢，且術后遠期生存率相近。但亞肺葉切除術能夠減少肺功能損失，提高手術安全性，減少圍手術期并發(fā)癥[8]。當然也有不同研究結論，Deng等[9]回顧性分析顯示，肺段患者術后肺功能無顯著差異。當然這可能是因為實際對比時樣本含量較小可能導致統(tǒng)計結果無顯著差異，或者是因為肺葉切除術后肺組織代償性增長的原因。

2.2.3 VATS下肺癌手術的不同縫切方式

隨著內(nèi)鏡機械縫合裝置的發(fā)展，機械切割閉合技術也一并取代了傳統(tǒng)的手工縫合廣泛的應用于VATS中。有研究認為[10]：采用直線切割縫合器對肺葉進行處理，術中出血少、生命體征穩(wěn)定，效果好，術后恢復佳。另一項對58例行全胸腔鏡肺段切除患者的資料研究中發(fā)現(xiàn)[11]：應用切割縫合器機械切割與應用電刀電凝切割在術中出血、術后胸腔引流量、拔管時間、住院時間方面均無明顯差異，都可以達到滿意的效果，但機械切割組明顯縮短手術時間。證實了使用機械縫合裝置的機械切割閉合技術是安全可行，且操作更為簡便。

2.2.4 ?VATS肺癌手術的淋巴結清掃

淋巴結清除對于肺癌的準確臨床分期、指導后續(xù)治療以及預后判斷十分重要。Krantz等[12]研究表表明，肺段切除術治療NSCLC，切除的淋巴結數(shù)目超過14枚者，其預后比少于14枚的患者更好。淋巴結清掃是否能徹底進行也是VATS肺葉切除中備受爭議的問題。研究認為VATS肺葉切除是符合腫瘤學治療標準的[13]。徐向南等[25]研究結果：VATS肺癌手術組術后3年生存率與TOS組相當，但TOS組出現(xiàn)較高的復發(fā)轉移率，這與腔鏡的放大作用，更加清晰、無死角的視野，能更多清除淋巴結相關。也有學者認為VATS肺葉切除治療肺癌雖然對生存率無影響，但仍會增加淋巴結陽性患者的局部復發(fā)風險，原因可能與VATS下淋巴結清掃不如開胸直視操作下更加確切有關，所以術前已有N2淋巴結腫大的患者手術應慎重選擇[14]。

2.2.5 ?機器人輔助胸腔鏡下（RATS）肺癌手術

隨達芬奇機器人手術系統(tǒng)誕生，RATS在胸外科領域得到更多應用。在手術操作上，它不僅具備了胸腔鏡的諸多優(yōu)點，還具備了突破人手局限的可轉腕360°器械，在狹窄解剖區(qū)域中的操作具有比人手更加靈活、方便、安全的優(yōu)勢等，甚至縮短學習曲線，對缺乏VATS經(jīng)驗的人也能夠通過機器人輔助下完成肺葉切除術。國內(nèi)外學者研究認為，在嚴格遵循胸腔鏡肺部手術適應證為前提下，對Ⅰ期周圍型肺癌運用達芬奇機器人手術系統(tǒng)行肺葉切除術是安全可行的[15]。達芬奇機器人由于其機械臂較胸腔鏡小且靈活，在清掃病灶周圍淋巴結方面有著獨到的優(yōu)勢，術中對病灶的清除和淋巴清掃更加徹底和精確，這在某種方面上也會造成手術時間的延長。盡管延長了手術時間，這并不會影響術后患者的恢復和質量[16]。

2.2.6 VATS在局部晚期肺癌中的應用

目前大部分的研究均是針對胸腔鏡在早期NSCLC的應用，而對于適合腫瘤浸及支氣管開口的肺支氣管袖狀切除術較少涉及。隨著VATS技術理念的升級，不少學者對可切除的局部晚期肺癌患者也實施了胸腔鏡手術。在胸腔鏡輔助小切口的方式下完成肺支氣管袖狀切除也已常見，并且取得不錯效果[17]。甚至，在全胸腔鏡下施行袖狀肺支氣管切除術也有了少許報道。由于手術的難度和風險，VATS袖式肺葉切除的報道尚少，但已有的文獻也證明了其可行性。

3 回顧與展望

任何術式開展初期均較困難，回顧胸腔鏡技術開展之初，爭議、懷疑不少。但隨著開展數(shù)的增加，目前發(fā)展非常迅速，VATS手術開展比例逐年上升。如今在一些中心， VATS手術占了90%以上的肺部手術。整合包括麻醉、手術、設備等資源，為患者提供更系統(tǒng)的、個性化的微創(chuàng)胸外科手術，逐步取代傳統(tǒng)開胸肺癌根治術，符合人文關懷的目的，進一步實現(xiàn)微創(chuàng)的精準醫(yī)學目標。

外以胸腔鏡為主要輔助工具， 內(nèi)以精準切除為主要術式的微創(chuàng)胸外科手術時代已到來。VATS技術在不斷發(fā)展， 可完成更復雜手術操作的機器人也呼之欲出。將會有更多新的微創(chuàng)手術方式應用于肺癌的治療。

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