二次剖宮產(chǎn)術如何進行麻醉安全、有效？

范定倫

【中圖分類號】R719【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

受社會多因素影響，明顯增加了剖宮產(chǎn)率，在剖宮產(chǎn)術后，通常有疤痕組織在子宮切口處產(chǎn)生，促使子宮結構和形態(tài)發(fā)生改變，進而形成疤痕子宮。疤痕子宮產(chǎn)婦在二次剖宮產(chǎn)術時，有較高的發(fā)生術后子宮瘢痕憩室風險，有效的分娩鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦產(chǎn)程明顯縮短，降低產(chǎn)后出血率，改善妊娠結局，對子宮瘢痕憩室也具規(guī)避作用。

1 二次剖宮產(chǎn)術麻醉管理現(xiàn)狀

我國屬一個高剖宮產(chǎn)國家，據(jù)世界衛(wèi)生組織在2007-2008年的調(diào)查，在發(fā)展中國家，普遍存在剖宮產(chǎn)率偏高的情況，我國高達46.4%，遠超出1985年世界衛(wèi)生組織提出的將剖宮產(chǎn)率于10%-15%以下控制的建議。就持續(xù)升高的剖宮產(chǎn)率而言，尚無確切原因，有報道指出，多與產(chǎn)婦自主要求采取剖宮產(chǎn)術結束分娩相關。近年來，產(chǎn)科麻醉技術有了卓越的進步，為孕產(chǎn)婦健康提供了保障，已達到2015年世界衛(wèi)生組織制定的“改善孕產(chǎn)婦健康”的目標，但高危產(chǎn)婦也明顯增多，對麻醉的安全性、有效性有了更高要求。特別是對于二次剖宮產(chǎn)術，如何進行麻醉管理已成為相關工作人員關注的重點。

2 二次剖宮產(chǎn)麻醉難度

對二胎剖宮產(chǎn)原因展開分析，多為瘢痕子宮，產(chǎn)婦自主選取剖宮產(chǎn)結束妊娠。隨著“二孩政策”的方開，二胎剖宮產(chǎn)術也呈明顯上升趨勢，使妊娠期并發(fā)癥、高齡產(chǎn)婦、瘢痕子之宮、高危胎兒發(fā)生率隨之增加，上述問題通常同時存在，明顯增加了妊娠期不良事件風險，增高了母嬰危險性。故為保障母嬰安全，通常采取剖宮產(chǎn)來對妊娠終止，二胎剖宮產(chǎn)術也增加了麻醉醫(yī)生工作的難度。難點主要在于瘢痕子宮合并胎盤植入、前置胎盤的產(chǎn)婦明顯增加，可顯著增加產(chǎn)后輸血和出血的概率。嚴重產(chǎn)后出血仍為促使產(chǎn)婦死亡的重要原因。妊高癥率的上升，可使產(chǎn)婦心臟功能、腦卒中風險增加。妊娠心臟病已是首要的誘導發(fā)達國家產(chǎn)婦死亡的因素，對母嬰安全構成了嚴重威脅。依據(jù)我國相產(chǎn)關衛(wèi)生事業(yè)公報報道，合并心臟病、產(chǎn)科出血是前兩2個引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡的因素，如何預防產(chǎn)后出血為工作重點，其發(fā)生與醫(yī)院醫(yī)療條件和資源相關。故合并心臟病、妊娠高血壓疾病的立婦，也是麻醉醫(yī)師重點關注的對象。就麻醉醫(yī)生而言，需充分對產(chǎn)婦妊娠期所表現(xiàn)出的生理改變進行了解，知曉伴發(fā)疾病產(chǎn)生機制，并有效評估，與多學科醫(yī)師協(xié)作，對有效的麻醉方案是行擬定，以提高母嬰安全性。

3 麻醉過程中的挑戰(zhàn)及安全、有效的應對方式

3.1 產(chǎn)后出血

（1）形成機制：產(chǎn)后出血為重要引發(fā)產(chǎn)婦死亡的因素，產(chǎn)后出血多由子宮收縮乏力誘導所致，其它為凝血功能障礙、胎盤因素、產(chǎn)道損傷。上述原因通?？刹⒋?，互為因果。每種原因含多種高危因素。因產(chǎn)后出血通常為突發(fā)性，及嚴重影響母嬰安全，故近年有不少關于其風險因素的研究，如凝血功能異常、瘢痕子宮、急診剖宮產(chǎn)、前置胎盤、貧血、胎盤植入等。產(chǎn)前抑郁產(chǎn)婦基因和抗抑郁藥服用與產(chǎn)后出血相關。經(jīng)產(chǎn)婦，特別是瘢痕子宮產(chǎn)婦，可明顯增加子宮胎盤異常率，引發(fā)血流發(fā)生異常，誘導胎兒窘迫事件發(fā)生，同時增加新生兒窒息幾率，同時還可誘導產(chǎn)后出血。

（2）開展麻醉工作要點

就二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而言，產(chǎn)后出血兇險性通常居較高水平，作為一名麻醉醫(yī)生，在開展剖宮產(chǎn)術前，需對產(chǎn)婦情況做出有效評估。但臨床實踐表明，妊娠期產(chǎn)婦血容量代償性增加的情況，除有術野出血外，還有隱性失血情況存在，使評估失血量的難度明顯增加，易造成對出血量的低估，進而引發(fā)貧血，促使組織灌注不足。此外，針對有大出血風險的產(chǎn)婦，需要積極開展備血工作，再繼續(xù)實施手術，而已出血的產(chǎn)婦，可依據(jù)臨床表現(xiàn)、心臟指數(shù)、即時血紅蛋白，綜合進行評估后，開展輸血治療。需對產(chǎn)后出血患者凝血功能和血流動力學加強觀察，針對嚴重產(chǎn)后出血，若未有效管理，可增加彌漫性血管內(nèi)凝血幾率。針對有較高出血風險的產(chǎn)婦，在選擇剖宮產(chǎn)麻醉方式時，仍有不同爭議，但為防范凝血引發(fā)的硬膜外血腫事件，可對全身麻醉方案予以選取，更具合理性與精準性。術中需重視開展麻醉監(jiān)測，對產(chǎn)婦凝血功能、微循環(huán)功能、生命體征加強觀察，隨時對補液速度進行調(diào)整，以對晶體的使用進行限制，積極開展成分輸血工作。

3.2 妊高癥

（1）形成機制：在臨床產(chǎn)科，此為一項重要引發(fā)孕產(chǎn)婦死亡的因素。有報道指出，多次妊娠剖宮產(chǎn)可明顯增加妊高癥發(fā)生概率。受妊高癥影響，產(chǎn)婦可有程度不等的器官功能損傷和血壓增高，嚴重時，可誘導胎兒宮內(nèi)窘迫、急性肺水腫、腦卒中等事件發(fā)生，甚至可對母嬰安全構成威脅。其中，在孕婦為重度子癇前期時，可在一定程度上減低子宮胎盤低灌注，增加胎兒宮內(nèi)缺氧窘迫、低體重兒、早產(chǎn)等不良母嬰結局概率，相較非妊高癥產(chǎn)婦，發(fā)生率高出3-7倍。目前尚未完全明確妊高癥的病機，可能與遺傳、血管內(nèi)皮細胞損傷、胰島素抵抗、炎癥免疫過激等因素相關。在胎兒、胎盤、母體多重因素下，可造成全身各臟器灌注減少、小血管痙攣。

（2）開展麻醉工作要點

在選擇麻醉方式時，因椎管內(nèi)麻醉可有效擴張血管，故為妊高癥首選。但在術管內(nèi)麻醉阻滯實施過程中，低血壓為最為多見的并發(fā)癥，可誘導產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈胸悶、惡心嘔吐等低血壓反應，使腦卒中風險明顯增加。但也有報道指出，針對重度子癇前期產(chǎn)婦，在開展蛛網(wǎng)膜下腔阻滯工作時，相較血壓正常的產(chǎn)婦，有更低的低血壓率，且程度也呈較輕顯示，麻黃堿的給藥量表現(xiàn)為更少的情況。此外，針對重度子癇前期且同時有血小板減少合并的產(chǎn)婦，需依據(jù)凝血功能變化和血小板計數(shù)變化，來使麻醉方案改變。全麻時，有全麻藥物經(jīng)胎盤屏障，致新生兒窒息的幾率，在進行全麻誘導過程中，可有誤吸和氣管插管失敗風險，且在誘導復蘇階段，血壓可劇烈波動，引發(fā)腦血管意外。就妊高癥產(chǎn)婦而言，在全麻過程中，需麻醉醫(yī)生做好監(jiān)管工作，麻醉管理效果如何，直接關系著產(chǎn)婦的生命安全。

3.3 心臟疾病

心臟疾病臨床包括兩大類，其一為妊娠前即罹患心臟疾病，其二為妊娠期間新發(fā)心臟病?？烧T導心源性休克、心衰、肺動脈高壓危象、惡性心律失常，使母嬰安全受到嚴重威脅。特別是二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，有更高的發(fā)生幾率。需由多學科醫(yī)師參與，共同對麻醉和復蘇方案擬定。同時需加強麻醉監(jiān)護工作，針對引產(chǎn)或陰道分娩的產(chǎn)婦，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥時，需盡量予以分娩鎮(zhèn)痛，以使應激反應最大程度降低。