多學(xué)科協(xié)作對(duì)一例痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍難愈合傷口的護(hù)理

謝雯 秦娟 劉學(xué)英 王霞 陳淼 阮小玲 陳冰

【摘 要】目的：分析多學(xué)科協(xié)作在治療痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍難愈合傷口的應(yīng)用效果。方法：由創(chuàng)面修復(fù)中心、心身醫(yī)學(xué)科、骨科、風(fēng)濕免疫科、營(yíng)養(yǎng)科、及傷口造口門診，共同組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，在保證患者基礎(chǔ)疾病控制、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育協(xié)同調(diào)控下，根據(jù)慢性傷口標(biāo)準(zhǔn)化管理模式進(jìn)行傷口護(hù)理，包括清除壞死組織，控制細(xì)菌感染和管理滲液，待患者創(chuàng)面缺損基本被肉芽填充后，促進(jìn)患者傷口上皮生長(zhǎng)。結(jié)果：該例痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍傷口經(jīng)4月左右創(chuàng)面基本愈合。結(jié)論：本例患者在傷口治療過程中，各專業(yè)醫(yī)護(hù)人員合作的同時(shí)分工明確，多學(xué)科合作模式取得了良好地效果。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科協(xié)作;痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍;傷口護(hù)理;

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-21--01

痛風(fēng)性潰瘍是痛風(fēng)患者由于長(zhǎng)期高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶形成痛風(fēng)結(jié)石沉積于關(guān)節(jié)囊、肌腱及肢端皮下組織內(nèi)，突破皮膚后而形成的潰瘍，是臨床中難愈合潰瘍的一種[1]。目前，有關(guān)痛風(fēng)性潰瘍的臨床報(bào)道較少，其治療尚處于摸索階段，如何快速修復(fù)痛風(fēng)性潰瘍創(chuàng)面仍是目前臨床亟待解決的問題[2]。我科于2019年4月19日收治1例痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍的患者，通過多學(xué)科會(huì)診并經(jīng)精心治療與護(hù)理，患者傷口痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料：患者XX，男，63歲，退休工人。既往史：有20年痛風(fēng)病史，間斷發(fā)作，發(fā)作期間服用“秋水仙堿”和“雙氯芬酸鉀”對(duì)癥治療;患者無高血壓、糖尿病、傳染病史，無藥物過敏史;5月前因外傷致“右股骨頸骨折”在我院行“右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”;1月前無明顯誘因出現(xiàn)左足第一拇趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)石破潰，伴紅腫熱痛，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左足痛風(fēng)石清創(chuàng)術(shù)”治療，術(shù)后傷口不能愈合，局部皮膚紅腫、疼痛加重，潰瘍加深，可見肌腱和骨骼暴露。現(xiàn)病史：于2019年4月19日以左足痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍收住我院創(chuàng)面修復(fù)中心，入院后曾請(qǐng)我院及華西醫(yī)院骨科醫(yī)生會(huì)診，均建議截肢治療，患者及家屬拒絕截肢。心理狀況：患者極度焦慮，進(jìn)食差，入睡困難，對(duì)醫(yī)療有些敵對(duì)和不信任。社會(huì)因素：有配偶，育有一兒，家庭支持系統(tǒng)良好，經(jīng)濟(jì)狀況一般。

1.2 局部傷口情況：左足背有一6*6cm大小的傷口創(chuàng)面，第一拇趾肌腱暴露，第一跖趾有骨斷面，骨斷面堆積較多痛風(fēng)石，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)7點(diǎn)鐘方向可探及長(zhǎng)約4cm潛行;周圍皮膚有明顯的色素沉著;創(chuàng)面內(nèi)黃色組織100%，有大量痛風(fēng)石析出，并有大量黃白色滲液，惡臭味;疼痛評(píng)分4分。

1.3 輔助檢查：（1）炎癥指標(biāo)：降鈣素原0.33ng/ml，白細(xì)胞總數(shù)7.17×10E9/L，中性粒細(xì)胞百分比79.1%。（2）營(yíng)養(yǎng)狀況：總蛋白52.8g/L，白蛋白27.4g/L，血紅蛋白濃度74g/L。（3）肝腎功：腎小球?yàn)V過率52ml/min，UA505umol/L。（4）雙下肢動(dòng)靜脈彩超：血管超聲未見明顯狹窄;ABI：正常。（5）分泌物培養(yǎng)：革蘭氏陽(yáng)性桿菌。（6）骨片：第一跖趾骨折，大量痛風(fēng)石侵蝕。

1.4 治療：首先采取多學(xué)科會(huì)診確定治療方案，即清除壞死組織，控制感染，保濕促進(jìn)肉芽及上皮生長(zhǎng)，對(duì)病人實(shí)施慢性傷口標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，予以心理疏導(dǎo)和健康宣教。經(jīng)積極治療、護(hù)理患者于2019年8月8日創(chuàng)面基本痊愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1 MDT團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療傷口：

2.1.1 共同討論患者治療方案：若保肢治療，因潰瘍面大、痛風(fēng)石骨頭斷面肉芽生長(zhǎng)困難、足的承重受限，且療程長(zhǎng)醫(yī)療花費(fèi)巨大。若截肢治療，保留中后足，則傷口愈合困難，且穩(wěn)定性差;加上患者個(gè)體因素右側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后長(zhǎng)期承重以及雙手關(guān)節(jié)畸形致使功能受限;若膝關(guān)節(jié)以下截肢，患者膝關(guān)節(jié)明顯畸形，長(zhǎng)期佩戴假肢會(huì)繼發(fā)損傷，且小腿需要預(yù)留足夠長(zhǎng)度;如將膝關(guān)節(jié)以上高位截肢，雖將該側(cè)肢體病變關(guān)節(jié)去除，但是影響患者今后的生活質(zhì)量。經(jīng)醫(yī)患溝通，患者強(qiáng)烈要求保肢，且患者一般情況較好，確定保肢治療。

2.1.2 心理護(hù)理：請(qǐng)心身醫(yī)學(xué)科會(huì)診，給予藥物改善睡眠和飲食;心理咨詢師給患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)消除顧慮，增強(qiáng)信心;多次和病人及家屬進(jìn)行溝通，講解治療的方式方法，消除病人的敵對(duì)和不信任。

2.1.3 醫(yī)護(hù)一體進(jìn)行傷口觀察以及換藥護(hù)理：患者入院時(shí)傷口病程長(zhǎng)、創(chuàng)面大、骨骼缺損嚴(yán)重、傷口分泌物多，并有較多的痛風(fēng)石附著于肉芽及骨骼上，給清創(chuàng)帶來一定的難度，使用超聲水刀清除創(chuàng)面上的痛風(fēng)石，每天換藥一次。在清創(chuàng)的同時(shí)，控制傷口感染，以及滲液管理，患者炎癥指標(biāo)和傷口分泌物培養(yǎng)正常;傷口分泌物減少后，給予創(chuàng)玉舒?zhèn)诒翊龠M(jìn)肉芽生長(zhǎng)，水凝膠保護(hù)肌腱，避免壞死，并及時(shí)清除失活肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長(zhǎng);待患者創(chuàng)面缺損基本被肉芽填充后，給予脫細(xì)胞羊膜促進(jìn)患者上皮生長(zhǎng)，1—2天換藥一次。

2.2局部治療：

遵循TIME原則[3]，即T為清除創(chuàng)面壞死組織（tissue）;I指控制感染、減輕炎癥（infection/inflammation）;M指保持創(chuàng)面正常的濕度為肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面上皮化創(chuàng)造條件（moisture）;E指去除創(chuàng)緣遷移受損的表皮（epidermis，nonmigrating）。

2.3全身治療：控制尿酸濃度、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.4健康宣教：講解治療方案取得病人及家屬的配合;講解進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的方法;飲食和休息指導(dǎo);保護(hù)痛風(fēng)結(jié)節(jié)，避免摩擦、碰撞，以免引起破潰。傷口愈合過程及隨訪情況，見圖1、圖2。

3 討論

3.1 慢傷標(biāo)準(zhǔn)化管理有利于提高?？谱o(hù)理質(zhì)量，縮短治療時(shí)間。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，坐診護(hù)士遵守標(biāo)準(zhǔn)化管理制度，按標(biāo)準(zhǔn)化操作流程完成傷口護(hù)理工作;同時(shí)固定一名傷口專科護(hù)士在傷口門診完成日常護(hù)理的監(jiān)管和檢查。具體方法包括：標(biāo)準(zhǔn)化制度和流程的建立;標(biāo)準(zhǔn)化工作流程的實(shí)施（要求慢性傷口嚴(yán)格按照其處置流程進(jìn)行操作即評(píng)估-溝通-知情告知-處置-案例收集-記錄等步驟）;建立多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式;考核方案標(biāo)準(zhǔn)化[4]。

3.2 痛風(fēng)結(jié)石性潰瘍的治療特點(diǎn)。因清創(chuàng)困難，使用超聲水刀清創(chuàng)具有“組織選擇性”，能在較短時(shí)間內(nèi)清除創(chuàng)面的皮下脂肪、筋膜和壞死組織，對(duì)周圍健康組織（神經(jīng)、血管和肌腱）無損傷，為保證有效清創(chuàng)的同時(shí)把疼痛降至最低，超聲清創(chuàng)優(yōu)于機(jī)械清創(chuàng)[5]。

3.3 對(duì)于肌腱外露傷口的處理。肌腱是維持手足正常功能的重要組成部分，肌腱外露傷口如不及時(shí)處理，容易導(dǎo)致肌腱壞死、功能障礙，如果外露肌腱發(fā)生壞死，應(yīng)將其徹底清除;如果外露肌腱健康，盡量保留和保護(hù)好肌腱，避免損壞其功能[6]。本例傷口使用了保濕敷料很好地保護(hù)健康肌腱，并及時(shí)清除失活肌腱，促使肉芽順利在肌腱上生長(zhǎng)。由圖1可見，該例病人第一跖趾骨折，因殘余的骨骼受力后可能再次引起骨折和骨髓炎，故可以借助輔助肢具下地行走，同時(shí)進(jìn)行臨近關(guān)節(jié)伸屈、步行、平衡等康復(fù)訓(xùn)練，避免早期前足掌用力著地，健康教育和康復(fù)指導(dǎo)尤為重要。

3.4 多學(xué)科協(xié)作對(duì)整個(gè)疾病的預(yù)后及治療進(jìn)展極為重要。創(chuàng)傷疑難傷口是一種復(fù)雜的臨床癥狀，創(chuàng)面愈合也是一種非常復(fù)雜的生物學(xué)過程，影響傷口愈合的因素很多，傷口愈合的快慢取絕于患者的體質(zhì)、病因及特定的傷口環(huán)境。創(chuàng)面的修復(fù)工作需要多學(xué)科、多專業(yè)的密切配合。通過采取有效的多學(xué)科合作模式，能夠在最短時(shí)間內(nèi)聚集相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一工作流程與要求，統(tǒng)一治療方案，使對(duì)患者的救治效率更高，安全性更強(qiáng)，有效性更明顯[7]。本例患者在傷口治療過程中，各專業(yè)醫(yī)護(hù)人員合作的同時(shí)分工明確，多學(xué)科合作模式取得了良好地效果。

參考文獻(xiàn)

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