神經(jīng)電生理監(jiān)測在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用

張召

【摘 要】目的 觀察聯(lián)合使用神經(jīng)電生理監(jiān)測對面肌痙攣微血管減壓術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，探討聯(lián)合使用電生理監(jiān)測指導(dǎo)面肌痙攣微血管減壓術(shù)的可行性。方法 收集2010年3月-2017年3月于我院神經(jīng)外科就診行MVD治療且電生理資料完善的60例典型HFS患者為試驗(yàn)組，另選2014年3月-2016年3月期間收治的術(shù)中均未行神經(jīng)電生理檢測的51例患者為對照組，兩組均行MVD手術(shù)，其中試驗(yàn)組術(shù)中全程實(shí)時監(jiān)測神經(jīng)電生理狀態(tài)，確定減壓后關(guān)顱。對照組術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，確認(rèn)減壓充分后開始關(guān)顱。結(jié)果 兩組受試者一般臨床試驗(yàn)資料具有可比性，試驗(yàn)組神經(jīng)電生理監(jiān)測發(fā)現(xiàn)AMR典型異常波經(jīng)手術(shù)證實(shí)與診斷相符（100%）。對照組51例患者中，有效率為72.5%（37/51），試驗(yàn)組60例患者中，有效率為93.33（56/60），試驗(yàn)組有效率現(xiàn)在高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.021<0.05，見表3）。與對照組相比，試驗(yàn)組損傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.017<0.05）。結(jié)論 AMR、ZLR和EMG三種監(jiān)測技術(shù)的聯(lián)合使用可提高面肌痙攣微血管減壓手術(shù)的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS）;AMR;ZLR;EMG;

Abstract：Objective To observe the effect of combined neuroelectrophysiological monitoring on the results of microvascular decompression and complication rate of hemifacial spasm， and to explore the feasibility of combined use of electrophysiological monitoring to guide facial muscle spasm decompression. Methods From March 2010 to March 2017， 60 patients with typical HFS who underwent MVD treatment and complete electrophysiological data in neurosurgery from our hospital were enrolled as the experimental group. The patients who underwent surgery from March 2014 to March 2016 were selected. Forty-one patients who did not undergo neuroelectrophysiological examination in the middle were in the control group. Both groups underwent MVD surgery. The experimental group monitored the neurophysiological status in real time and determined the conventional incision incision after decompression. Among the 51 patients in the control group， the effective rate was 72.5% （37/51）. In the 60 patients in the experimental group， the effective rate was 93.33 （56/60）. The effective rate of the test group was higher than that of the control group. The difference was statistically significant. （p=0.021<0.05， see Table 3）. Compared with the control group， the incidence of injury in the test group was significantly lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （p=0.017<0.05）. Conclusion The combined use of three monitoring techniques， AMR， ZLR and EMG， can be used to guide hemifacial decompression surgery.

Keywords：hemifacial spasm （HFS）; AMR; ZLR; EMG;

【中圖分類號】R416【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

原發(fā)性面肌痙攣（hemifacial spasm， HFS），又稱面肌抽搐，多發(fā)病于中老年人群，且女性發(fā)病率高于男性，是一種良性的功能性疾病。臨床表現(xiàn)以單側(cè)發(fā)病多見，主要表現(xiàn)為面部表情肌發(fā)作性不自主抽動，病程遷延，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前對于該病的發(fā)病機(jī)制研究爭論較多，但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同血管壓迫面神經(jīng)是HFS發(fā)病的重要病因，且基于該理論而進(jìn)行的微血管減壓術(shù)（microvascular decompression， MVD）效果確切，已成為目前治愈HFS的唯一方法[2]。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，此法雖然療效確切，仍有少數(shù)病人療效不佳，或出現(xiàn)神經(jīng)損傷并發(fā)癥，影響病人術(shù)后生活質(zhì)量。近年來，隨著電生理監(jiān)測技術(shù)的快速發(fā)展，術(shù)前和術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測方法可有效地為手術(shù)提供重要參考，減少神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]。本研究回顧性分析了2010年3月-2017年3月于我院就診的60例原發(fā)性面積痙攣患者，探討神經(jīng)電生理監(jiān)測在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的應(yīng)用價值，力圖為今后臨床實(shí)踐提供理論參考。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選取自2010年3月-2017年3月于我院神經(jīng)外科就診行MVD治療且電生理資料完善的60例典型HFS患者為試驗(yàn)組，試驗(yàn)組所有患者在術(shù)前、術(shù)中均行神經(jīng)電生理監(jiān)測，其中男性19例，女性41例，發(fā)病年齡均在25-69歲之間，平均年齡53.1±4.17歲，病程2-19年，平均病程3.6年;另選2014年3月-2016年3月期間收治的術(shù)中均未行神經(jīng)電生理檢測的51例患者為對照組，其中男性12例，女性39例，發(fā)病年齡均在27-67歲之間，平均年齡51.4±5.03歲，病程2-17年，平均病程3.13年。兩組患者基本情況見表1，所有病例均符合原發(fā)性面肌痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行面神經(jīng)磁共振水成像檢查，明確面神經(jīng)根與周圍血管的毗鄰關(guān)系。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后，停用肌松藥，側(cè)臥位頭低約15度，暴露乳突處于最高位置，采用耳后發(fā)際內(nèi)與發(fā)際平行的斜豎切口（長約5cm），乳突根部開顱，使骨窗前界達(dá)乙狀竇后緣。顯微鏡下充分松解蛛網(wǎng)膜，顯露面神經(jīng)腦池段全長。銳性分離神經(jīng)根部蛛網(wǎng)膜后確認(rèn)責(zé)任血管，將其與面神經(jīng)分離，然后將蓬松滌綸墊片放置在責(zé)任血管與面神經(jīng)根部之間，試驗(yàn)組術(shù)中全程實(shí)時監(jiān)測神經(jīng)電生理狀態(tài)，確定減壓后常規(guī)關(guān)顱。對照組根據(jù)主刀醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，確認(rèn)減壓充分后開始關(guān)顱。

1.2.2 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測 本研究采用Medtronic公司生產(chǎn)的Keypoint4電生理監(jiān)測儀，按文獻(xiàn)報(bào)道的方法進(jìn)行監(jiān)測。試驗(yàn)組患者術(shù)中進(jìn)行異常肌反應(yīng)（abnormal muscle response，AMR）連續(xù)監(jiān)測，當(dāng)分離面神經(jīng)根周圍血管時，AMR消失提示責(zé)任血管確認(rèn)，放入墊片后AMR消失表示減壓充分;若AMR持續(xù)存在，則采用Z-L反應(yīng)（Z-L response，ZLR）及肌電圖（electromyogram，EMG）聯(lián)合監(jiān)測，尋找真正的壓迫部位及責(zé)任血管，直至AMR和ZLR完全消失;若AMR術(shù)中持續(xù)處于陰性狀態(tài)，則直接應(yīng)用ZLR及EMG監(jiān)測來確認(rèn)壓迫部位及責(zé)任血管，并對目標(biāo)血管進(jìn)行充分減壓后結(jié)束手術(shù)。手術(shù)全稱均關(guān)注聽覺腦干誘發(fā)電位的變化，避免前庭神經(jīng)損傷。

1.2.3 隨訪 治愈且無并發(fā)癥的患者出院后主要采取電話隨訪形式;出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥和/或無效、緩解的患者采用門診隨訪;緩解的患者每月1次，主要關(guān)注痙攣恢復(fù)情況;面癱及聽力障礙患者主要復(fù)查面神經(jīng)功能、電測聽?；颊呙姘c及聽力障礙的恢復(fù)情況與術(shù)后1周內(nèi)復(fù)查，以后每3個月評估1次，此后至少每半年評估1次，直至面神經(jīng)功能穩(wěn)定或聽力恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對照組與試驗(yàn)組在性別、痙攣強(qiáng)度、發(fā)病側(cè)別、責(zé)任血管類型、神經(jīng)功能損傷即預(yù)后的比較采用卡方檢驗(yàn)，年齡和病程的比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，以p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要臨床資料對比

兩組患者基本臨床資料見表1，痙攣強(qiáng)度分級參照Shorr等[7]制定的分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無痙攣;1級：外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動;2級：眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動，無功能障礙;3級：痙攣明顯，有輕微功能障礙;4級：嚴(yán)重痙攣或功能障礙，如患者因不能持續(xù)睜眼而無法看書、獨(dú)立行走困難等。結(jié)果顯示，對照組與試驗(yàn)組在性別、年齡、病程、病變側(cè)別和痙攣強(qiáng)度等因素上的差異無顯著差異，兩組受試者具有臨床可比性。

2.2 在試驗(yàn)組中，麻醉前神經(jīng)電生理監(jiān)測發(fā)現(xiàn)AMR陰性患者1例，其余59例均表現(xiàn)出AMR典型異常波，經(jīng)手術(shù)證實(shí)與診斷相符（100%）。電生理監(jiān)測結(jié)果及責(zé)任血管分布見表2.在全部60例行MVD手術(shù)的試驗(yàn)組中，EMG監(jiān)測提示聽到小腦后下動脈（PICA）壓迫26例，ZLR監(jiān)測提示Ⅰ+Ⅱ區(qū)PICA分支血管壓迫23例，ZLR聯(lián)合EMG監(jiān)測提示椎動脈+小腦后下動脈壓迫Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ區(qū)壓迫11例。術(shù)中35例患者銳性分離蛛網(wǎng)膜后AMR消失，21例分離責(zé)任動脈后AMR消失，3例在減壓并在橋小腦角池注入生理鹽水后AMR消失，1例在整個術(shù)中AMR均為陰性。

2.3 評價結(jié)果

臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，MVD治療HFS具有延遲治愈現(xiàn)象，故本評價結(jié)果在術(shù)后1年進(jìn)行。評價標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]：治愈：癥狀完全消失;明顯緩解：癥狀基本消失，僅在情緒緊張等特定情況下偶現(xiàn);部分緩解：癥狀減輕，但仍每天都發(fā)作;無效：癥狀無變化或加重，其中治愈和明顯緩解視為有效，部分緩解或無效視為無效。結(jié)果顯示，對照組51例患者中，有效率為72.5%（37/51），試驗(yàn)組60例患者中，有效率為93.33（56/60），試驗(yàn)組有效率現(xiàn)在高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.021<0.05，見表3）

2.4 神經(jīng)損傷或其他并發(fā)癥處理

試驗(yàn)組出現(xiàn)神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.67%（4/60），其中面神經(jīng)損傷3例，聽神經(jīng)損傷1例;對照組神經(jīng)損傷發(fā)生率29.41%（15/51），其中面神經(jīng)損傷6例，聽神經(jīng)損傷9例。與對照組相比，試驗(yàn)組損傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.017<0.05）。兩組均未觀察到永久性的吞咽困難、聲音嘶啞等后組顱神經(jīng)損傷相關(guān)后遺癥，所有病例中均無手術(shù)死亡病例。

3 討論

面肌痙攣?zhàn)钤缬蒅owers報(bào)道，是中老年人群中的常見疾病，多于40-50歲起病。臨床表現(xiàn)為單側(cè)面部表情肌陣發(fā)性、非自主性痙攣收縮，又稱偏側(cè)面肌痙攣，絕大多數(shù)患者必須接受治療才不至于影響正常的生活和工作。

目前為止，發(fā)病機(jī)制方面在遺傳和基因水平的研究方面并沒有可靠的進(jìn)展。治療方面，藥物治療總是趨于無效，肉毒素注射總是趨于復(fù)發(fā)。目前廣為接受的學(xué)說是由Jannetta提出的神經(jīng)血管壓迫學(xué)說，基于這一理論，目前對于HFS治療最主要的臨床手段是微血管減壓術(shù)（MVD）。但是臨床實(shí)踐顯示，MVD治療HFS可能導(dǎo)致多種可逆或不可逆的并發(fā)癥和/或后遺癥，包括永久性聽力下降、面癱、死亡等。其原因可能是責(zé)任血管遺漏、減壓不充分、墊片脫落、移位等，傳統(tǒng)治療中主要是依靠手術(shù)操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)和局部解剖，但是客觀標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，且判定結(jié)果因人而異，因此，如何實(shí)現(xiàn)手術(shù)中有效減壓是目前臨床應(yīng)用的巨大挑戰(zhàn)。

在本研究中，神經(jīng)電生理監(jiān)測發(fā)現(xiàn)AMR陰性患者1例，其余59例在術(shù)前均表現(xiàn)出AMR典型異常波。電生理監(jiān)測結(jié)果顯示，當(dāng)分離移動面神經(jīng)Ⅱ區(qū)的PICA后AMR不消失，提示Ⅱ區(qū)不是責(zé)任血管所在，結(jié)合EMG檢測提示Ⅰ區(qū)PICA分支血管才是真正的責(zé)任血管，減壓后癥狀完全緩解。上述結(jié)果提示，在治療過程中聯(lián)合監(jiān)測的必要性及有效性。一過性面癱和聽力障礙最為本手術(shù)最常見的并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出現(xiàn)神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.67%（4/60），對照組神經(jīng)損傷發(fā)生率29.41%（15/51），試驗(yàn)組損傷發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.017<0.05）。提示在術(shù)中結(jié)合神經(jīng)電生理監(jiān)測有利于減少神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，MVD術(shù)中聯(lián)合使用AMR、ZLR和EMG三種監(jiān)測技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用有助于鑒別責(zé)任血管、辨認(rèn)壓迫部位以及評估減壓效果，較傳統(tǒng)單一的監(jiān)測方法更有效可靠。但對于臨床中出現(xiàn)的并發(fā)癥我們將在今后的研究中進(jìn)一步研究，力求減少有害并發(fā)癥的發(fā)生率。

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