從三維太極圖詮釋月經(jīng)機制

池 雷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210029）

太極理論的核心是陰陽學(xué)說，太極圖中的陰陽魚象征了事物循環(huán)往復(fù)的運動狀態(tài)[1]。女性正常月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫曲線呈周期性雙相變化[2]。與其類似，在闡述月經(jīng)生理病理改變時，常引用太極圖來進行展示。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中對月經(jīng)機制的描述，月經(jīng)的維系受年齡、臟腑、天癸等參數(shù)的影響。傳統(tǒng)太極圖因歷史條件的限制，表現(xiàn)形式為二維平面結(jié)構(gòu)，在月經(jīng)機制的詮釋中存在著降維解析的情況，導(dǎo)致其結(jié)論存在著一些偏差。筆者通過建模法將其拓展為三維結(jié)構(gòu)，可以彌補上述缺陷。

1 太極的思維方式

古人從日月運行中總結(jié)出陰陽變化的規(guī)律，并將其帶入到對萬物的認識中[3-4]。朱熹評述“總天地萬物之理，便是太極”。中醫(yī)理論源于中國古代哲學(xué)，很多醫(yī)學(xué)問題的認識都離不開哲學(xué)思想的指導(dǎo)與束縛。中醫(yī)理論中的氣一元論、陰陽、五行學(xué)說，無不帶有哲學(xué)的烙印。太極是古代哲學(xué)的集大成者，整合了紛繁復(fù)雜的宇宙萬物，對中醫(yī)體系產(chǎn)生了極大的影響。直至今日，月經(jīng)周期的演變，仍采用太極圖進行闡釋[5-8]。通過剖析太極的思維方式，明晰其遵循的基本準則，在拓展其表現(xiàn)形式時，維持其架構(gòu)體系的完整性，進而代入相關(guān)領(lǐng)域，以更合理、有效的進行類比引用。

1.1 整體性與可分性 太極圖展示了整體架構(gòu)內(nèi)內(nèi)部參數(shù)間的關(guān)系。太極圖的外圈表示陰陽未分時的混沌狀態(tài)，閉合的外圈體現(xiàn)了事物的整體性。圖中黑白魚表示陰陽二氣，陰魚白眼、陽魚黑眼則表示陰中有陽、陽中有陰的互含互根狀態(tài)，體現(xiàn)了“太極生兩儀，兩儀生四象，四象生八卦”的易學(xué)理念，提示事物具有無限可分性。羅欽順曾有過評述，即“分陰分陽，太極之體以立；一陰一陽，太極之用以行”。太極圖內(nèi)部各參數(shù)間相互施加影響，整體的合力形成發(fā)展的趨向性，通過施加影響改變整體內(nèi)部的參數(shù)，可達到調(diào)整或掌控發(fā)展趨勢的目的。

1.2 守恒定律 平面太極圖的外圈構(gòu)建了一個封閉的整體模式，內(nèi)部的陰陽在相互轉(zhuǎn)化過程中保持著總量的守恒。生命是一個整體現(xiàn)象，是一個動態(tài)的過程，能量守恒定律在混沌與有序的相互轉(zhuǎn)換中，作用于生命的整體，維系生命的動態(tài)平衡及可持續(xù)性[9]。正如王夫之所說“散而歸于太虛，復(fù)其氤氳之本體，非消滅也；聚而為庶物之生，自氤氳之常性，非幻成也”。中醫(yī)學(xué)中的人體之氣實質(zhì)上就是一種新陳代謝，同樣遵守物質(zhì)能量的守恒規(guī)律[10]。人體通過消耗有形的營養(yǎng)物質(zhì)，實現(xiàn)臟腑組織的生理功能，這種關(guān)系被稱為體用關(guān)系。物質(zhì)與能量間的轉(zhuǎn)化，需要一定的動力，通常來源于內(nèi)部。正如《正蒙》中所述“凡囿轉(zhuǎn)之物，動必有機，即謂之機，則動非自外也”。

1.3 量變質(zhì)變定律 太極圖中陰陽逐漸增長，當(dāng)達到重、極的程度時，即發(fā)生陰陽互轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，其實質(zhì)是一個量變到質(zhì)變的過程。量變指事物量的規(guī)定性變化，是一個漸進的過程；質(zhì)變是事物根本性質(zhì)的變化，是事物連續(xù)性的中斷。質(zhì)變是量變的必然結(jié)果，單純的量變不會永久的持續(xù)下去，在量變達到一定程度時必然引起質(zhì)變。

1.4 太極圖的衍化 太極圖自初始成圖以來，從古至今并非一成不變，不同歷史時期，陰陽魚的形狀、魚眼的位置、數(shù)目、比例等均不同[11]。比較具有代表性的有太極先天圖、來氏太極圖、周敦頤無極太極圖等。現(xiàn)今普遍采用的太極圖以兩個相切半圓形成的S線，將外圈大圓分割成兩個部分，在小圓圓心部位，形成魚眼，整體構(gòu)成一個中心對稱圖形[12]。眾多學(xué)者希望通過改良太極圖，達到更合理的闡述自然規(guī)律的目的，如利用透視的原理將太極圖投影至圓球形成太極球等[13]。筆者根據(jù)學(xué)科的特點，利用建模法構(gòu)造了太極的三維螺旋構(gòu)造，用以展現(xiàn)月經(jīng)的多參數(shù)動態(tài)狀況。

2 三維太極圖詮釋月經(jīng)體系

2.1 生理性月經(jīng) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將月經(jīng)周期分為3個階段，即卵泡期、排卵期和黃體期。在正常月經(jīng)周期中，卵泡期基礎(chǔ)體溫較低，排卵后的黃體期基礎(chǔ)體溫上升0.3～0.5 ℃，至月經(jīng)期基礎(chǔ)體溫下降至原有水平，將每日測量的基礎(chǔ)體溫，畫成連線即可形成高低雙相曲線[14]?；A(chǔ)體溫的雙相性變化，恰似太極圖中對稱的陰陽轉(zhuǎn)化狀態(tài)。太極圖被廣泛應(yīng)用于闡述、推導(dǎo)月經(jīng)的生理病理機制，并用于分析、制訂月經(jīng)病的診療方案。

根據(jù)平面太極圖中陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律，中醫(yī)將月經(jīng)分為4個階段[15]：①行經(jīng)期，基礎(chǔ)體溫從高相轉(zhuǎn)為低相，是“重陽必陰”階段，此期陽長至極，隨著經(jīng)血的排泄，排瘀生新，陰分初生。②經(jīng)后期，基礎(chǔ)體溫處于低相，屬于陰長陽消階段，內(nèi)膜處于增殖期。③經(jīng)間排卵期，基礎(chǔ)體溫從低相轉(zhuǎn)為高相，屬于“重陰必陽”階段，此期陰長至極，排出卵子。④經(jīng)前期，基礎(chǔ)體溫處于高相期，內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期，屬于陽長階段。

在平面太極圖中，圓運動依賴于陰陽守恒及陰陽相互消長轉(zhuǎn)化，由此得出月經(jīng)周期的維系源于腎氣的陰陽轉(zhuǎn)化，即腎陰（陽）的量變積累可導(dǎo)致質(zhì)變，出現(xiàn)排卵或行經(jīng)[16-17]。但這不能解釋一些特殊的月經(jīng)生理現(xiàn)象，如初潮前及絕經(jīng)后的女性，還存在生理性月經(jīng)停閉的可能。按照量變到質(zhì)變的規(guī)律，即使腎陰增長緩慢，但經(jīng)過數(shù)月、數(shù)年的積累，為何仍不能達到“重陰”或“重陽”的狀態(tài)，實現(xiàn)排卵或月經(jīng)來潮呢？初潮前及絕經(jīng)后的女性，其腎中陰陽是否不能相互消長轉(zhuǎn)化呢？這些都是平面太極圖不能解釋的缺陷，提示在陰陽轉(zhuǎn)化之外，必定存著其他的重要參與因素。

女性基礎(chǔ)體溫的變化原理是排卵后產(chǎn)生的孕激素有致熱的作用所致，通過體溫調(diào)節(jié)中樞使基礎(chǔ)體溫升高，排卵后若未受孕，黃體萎縮，孕激素水平下降，基礎(chǔ)體溫隨之下降?；A(chǔ)體溫的變化是體內(nèi)孕激素水平高低的客觀反應(yīng)。孕激素的產(chǎn)生決定于是否排卵并形成黃體，而非雌激素量變引起質(zhì)變。由此可知，引用太極圖來闡述月經(jīng)的形成機制必須增加排卵參數(shù)的引用，結(jié)合中醫(yī)理論中的表述，這一參數(shù)即天癸。天癸作為一種內(nèi)在動力，在月經(jīng)的發(fā)生、維系乃至絕經(jīng)中都起到了主導(dǎo)作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的成果證實，卵巢在引發(fā)和維持生殖周期中起主動作用，而非被動作用，下丘腦和垂體則起到允許和增加的作用[18]?！秲?nèi)經(jīng)》中“天癸至”導(dǎo)致“月經(jīng)以時下”、“天癸竭”導(dǎo)致“地道不通”的論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果不謀而合。

二維平面構(gòu)圖可利用的參數(shù)較少，無法展示體內(nèi)陰陽轉(zhuǎn)化的動力因素，不能模擬月經(jīng)發(fā)生、穩(wěn)態(tài)和終結(jié)的整個過程，降低了太極圖的利用價值和科學(xué)性。三維螺旋太極圖的立體結(jié)構(gòu)，能夠引入更多參數(shù)，更直觀的體現(xiàn)內(nèi)在的陰陽變化。三維螺旋太極圖中陰陽的轉(zhuǎn)化并非簡單的原地重復(fù)，而是一個螺旋狀、動態(tài)前進的過程，這一前進的動力依賴于天癸的消耗。通過延長立體螺旋的圈數(shù)，能夠真實反映月經(jīng)周期的連續(xù)性動態(tài)變化，展示多個月經(jīng)周期的延續(xù)過程，甚至可以演示其起點至終點的整個動態(tài)循環(huán)過程，體現(xiàn)其時效性和方向性。

人體通過多臟腑的綜合作用調(diào)節(jié)天癸的發(fā)育成熟。太極圖中的陰陽變化是天癸不同發(fā)育狀態(tài)的外在表現(xiàn)。天癸來源于先天，數(shù)量相對恒定，自出生起即具備程序性凋亡的特點，天癸的“至”與“竭”，導(dǎo)致了月經(jīng)的來潮與絕經(jīng)。胞宮受不同狀態(tài)天癸的影響，形成內(nèi)膜周期性的轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生并維系月經(jīng)來潮。在初潮前，身體處于快速成長的階段，主體氣血處于相對不足狀態(tài)，臟腑功能全力維系主體的發(fā)育需求，無力激發(fā)天癸的發(fā)育成熟，天癸處于自然凋亡階段，所以未能形成月經(jīng)[19]。青春期時，身體發(fā)育基本成熟，盈余之氣血，充盈奇經(jīng)，臟腑功能達到全盛時期，能夠激發(fā)天癸發(fā)育成熟，形成月經(jīng)。絕經(jīng)后，因天癸耗竭，即使臟腑的功能仍較正常，月經(jīng)周期也隨之停止。

2.2 病理性月經(jīng) 在病理狀況下，月經(jīng)病通常有周期、經(jīng)期、經(jīng)量等方面的改變。經(jīng)期與經(jīng)量通常與胞宮的關(guān)系較為密切，如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤等器質(zhì)性病變較為常見[20]。下文著重討論月經(jīng)周期的變化。月經(jīng)期的長短主要由卵泡期的長短來決定，因黃體期是固定的，一般為14 d。平面太極圖以圓周代表月經(jīng)周期，以陰魚代表卵泡期，以陽魚代表黃體期，陰魚的角度面積代表卵泡期長短。平面太極圖中當(dāng)陰魚的面積發(fā)生變化時，陽魚則必然產(chǎn)生相應(yīng)的改變，無法維持天數(shù)的恒定。對于周期提前或延后的月經(jīng)病，單幅平面構(gòu)圖無法直觀體現(xiàn)月經(jīng)周期的縮短或延長，不符合月經(jīng)的真實情況。由平面太極圖推演月經(jīng)病的病機，推導(dǎo)的時間窗僅局限于單個月經(jīng)周期內(nèi)，得出的結(jié)論存在片面性。月經(jīng)先期疾病系“氣虛、血熱、血瘀”所致，且主要原因在于陰虛內(nèi)熱，其中陽熱為標、陰虛為本。在陰虛狀態(tài)下，陽熱相對亢盛，腎陰在較低水平即出現(xiàn)轉(zhuǎn)陽，出現(xiàn)月經(jīng)周期變短。血瘀屬于疾病發(fā)展中的兼夾證型，氣虛系疾病引起的繼發(fā)性病變。月經(jīng)后期疾病系由于“腎虛、血虛、血寒”引起。當(dāng)腎虛精虧血少，沖任不充，腎陰需要較長時間積累才可達到“重陰轉(zhuǎn)陽”的水平，導(dǎo)致周期延后。閉經(jīng)的機制系致病因素導(dǎo)致精血虧虛，腎陰增長緩慢或停滯，無法達到“重陰轉(zhuǎn)陽”的水平，進而導(dǎo)致沖任氣血不充，血海不能滿溢，出現(xiàn)月經(jīng)停閉。腎陰不足、精血虧虛的體質(zhì)特點既可引起提前化陽，又可導(dǎo)致出現(xiàn)延遲化陽，甚至積年累月不能達到“重陰化陽”的水平。上述病機理論缺乏說服力，顯然需納入某些必要的參數(shù)。

從三維太極圖（圖1）中可以看出，完整的月經(jīng)周期表述已不再受角度的限制。在月經(jīng)先期時，陰陽魚的總體角度＜360°。在月經(jīng)后期時，代表卵泡期的陰魚角度，可根據(jù)實際情況相應(yīng)延伸，而不影響后續(xù)黃體期（陽魚）的天數(shù)。通過繪制多個連續(xù)的月經(jīng)周期，還可展示相互間的關(guān)聯(lián)性。從太極圖的三維結(jié)構(gòu)對月經(jīng)病進行推演，可以發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期的改變是由天癸本身異常、臟腑功能失調(diào)兩個方面引起的。天癸的異常可由先天不足引起，也可在后天階段由手術(shù)、放化療、自身免疫等損害引起。當(dāng)天癸發(fā)生異常時，即使臟腑功能正常，也可引起月經(jīng)病。卵巢早衰的發(fā)病機制是由于天癸病變后不能發(fā)育成熟而出現(xiàn)閉經(jīng)。天癸發(fā)育異常可反饋性引起相應(yīng)的臟腑功能亢進進行代償，導(dǎo)致出現(xiàn)潮熱、出汗、煩躁、失眠等臨床表現(xiàn)，在月經(jīng)疾病中，即使天癸發(fā)育成熟障礙，但其程序性凋亡仍持續(xù)存在，所以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)并不能延遲絕經(jīng)年齡。當(dāng)臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致天癸發(fā)育失序，成熟提前或延后，則引起相應(yīng)的月經(jīng)先期或月經(jīng)后期，如節(jié)食減肥導(dǎo)致脾胃生化乏源、長期失眠引起的心火亢盛、房室不節(jié)引起的腎虛。當(dāng)部分天癸間成熟與凋亡不能協(xié)調(diào)同步時，則可出現(xiàn)月經(jīng)先后不定期的病變，如過度焦慮緊張引起肝氣郁滯。

圖1 三維太極圖

2.3 月經(jīng)病的治療 從平面太極圖中歸納的月經(jīng)病治療原則主要是基于腎陰腎陽量變導(dǎo)致質(zhì)變的轉(zhuǎn)化關(guān)系，尋求“重陰轉(zhuǎn)陽”、“重陽轉(zhuǎn)陰”的閾值。如經(jīng)后期需補陰以求達到“重陰”，宜用山藥、萸肉、地黃、芍藥、黃精等以滋陰，且在近排卵期時加用荊芥、紫石英、丹參等以溫腎活血、促陰轉(zhuǎn)陽。經(jīng)前期則以溫陽為主，輔以滋陰，以求達到“重陽”。至經(jīng)期時，以活血化瘀藥配伍薄荷等，以促陽轉(zhuǎn)陰。調(diào)整月經(jīng)周期的關(guān)鍵在改變經(jīng)后期的天數(shù)。平面太極圖中經(jīng)后期是陰長陽消階段，不同疾病均以補陰為法，忽略了內(nèi)在的病機差異。

三維太極圖反映的是月經(jīng)周期中天癸和臟腑的關(guān)系，注重天癸的主導(dǎo)作用。月經(jīng)先期、月經(jīng)后期疾病，雖然周期天數(shù)異常，但天癸仍能發(fā)育成熟，在治療時需注重調(diào)節(jié)臟腑功能，恢復(fù)其協(xié)調(diào)天癸發(fā)育的功效?！陡登嘀髋啤分幸郧褰?jīng)散治療腎火偏旺的經(jīng)水先期，以定經(jīng)湯疏肝解郁治療月經(jīng)先后不定期，以助仙丹健脾溫陽治療月經(jīng)數(shù)月一行等，均是通過調(diào)節(jié)臟腑功能恢復(fù)月經(jīng)節(jié)律。對于閉經(jīng)疾病，則需注意區(qū)分病位在臟腑還是在天癸。對于臟腑功能異常導(dǎo)致的閉經(jīng)，仍應(yīng)通過調(diào)節(jié)臟腑功能恢復(fù)月經(jīng)?！陡登嘀髋啤分幸砸缃?jīng)湯調(diào)節(jié)心、肝、脾、腎諸臟，治療閉經(jīng)。對于天癸受損引起的月經(jīng)疾病，如卵巢早衰，應(yīng)以天癸修復(fù)和模擬天癸功能為治療原則。補益天癸的藥物多采用血肉有情之品，如《醫(yī)方考》中所述“天癸虛損，補以草木之藥，非其類也”，也可選用阿膠、人乳、河車、驢胞衣等藥物。激發(fā)天癸功用的藥物多為溫辛之品，《金匱懸解》中記載為“附子溫癸水而益腎氣”，可選用附子、肉桂等藥物。臟腑功能與天癸間相互影響，在針對天癸進行治療時，調(diào)節(jié)相應(yīng)的臟腑功能，往往可取得更好的療效。

3 小 結(jié)

中醫(yī)關(guān)于太極的研究從定性逐漸走向定量，通過探索物質(zhì)間量變的相關(guān)性，達到預(yù)測病勢、控制病情的目的。通過挖掘古代哲學(xué)中的瑰寶，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，利用新興技術(shù)進行拓展，可更合理的闡述中醫(yī)的核心理論架構(gòu)，推導(dǎo)生理、病理機制，歸納改良中醫(yī)治療方法。筆者通過將平面太極圖拓展為三維立體結(jié)構(gòu)，合理詮釋了《內(nèi)經(jīng)》中對月經(jīng)機制的論述，明晰了年齡、臟腑和天癸在月經(jīng)生理病理中的關(guān)系，拓寬了月經(jīng)病的治療思路，是一次有益的嘗試。