影響A型主動脈夾層患者術后蘇醒的原因分析

高曉天，魯成昊，余春輝，葛圣林，張成鑫，孫立忠，董松波

A型主動脈夾層是一種嚴重的大血管疾病，主要臨床特點有起病急、病情重、進展快、死亡率高。若不及時處理，發(fā)病后24～48 h內(nèi)自然死亡率每小時增加達1%～2%，48 h內(nèi)可至40%～50%[1]。目前，外科手術仍然是A型主動脈夾層的主要治療方式。但是，由于A型夾層手術對于機體的創(chuàng)傷大，手術耗時長，過程復雜，因此，患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，其中，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多見。A型夾層患者術后蘇醒不全主要包括蘇醒延遲、術后譫妄兩種形式。蘇醒延遲、譫妄導致患者術后拔管時間延長，機體恢復進程緩慢，導致ICU監(jiān)護的經(jīng)濟成本和管理風險增加，感染、臟器損傷所致功能不全或衰竭以及死亡率均明顯升高。由此可見，術后短期內(nèi)是否能夠完全蘇醒對于A型主動脈夾層患者的預后至關重要。為進一步明確A型主動脈夾層患者術后蘇醒不全的影響因素，以期能夠在手術方式、腦保護等方面予以改進，該研究對行手術治療的88例A型主動脈夾層患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年1月～2019年11月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科行手術治療的A型主動脈夾層患者88例作為研究對象?；颊咝g前和術中資料包括年齡、性別、體質指數(shù)、高血壓病史、夾層撕裂破口位置、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、術中氧飽和度等。根據(jù)術后蘇醒狀態(tài)評估，將患者分為術后蘇醒不全組(n=52)和術后蘇醒完全組(n=36)。術后蘇醒不全定義為術后12 h內(nèi)未完全清醒、術后12 h內(nèi)清醒，但出現(xiàn)譫妄均列為術后蘇醒不完全。術后蘇醒不全組中，1例術后12 h內(nèi)清醒合并譫妄癥狀，15例術后12 h后完全清醒且無譫妄癥狀，36例術后12 h后清醒合并譫妄癥狀。所有患者術前均經(jīng)主動脈CTA明確診斷，術中和術后12 h內(nèi)死亡病例除外。所有患者術前均無意識及肢體活動障礙等急性腦梗塞、腦出血癥狀。

1.2 蘇醒評估標準采用Glasgow評分，滿分15分，13～14分為輕度昏迷，9～12分為中度昏迷，<8分為重度昏迷，低于3分為腦死亡。同時結合患者神志狀態(tài)、雙側瞳孔對光反射、四肢肌力等神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。

1.3 譫妄的標準應用重癥監(jiān)護譫妄篩查量表(ICDSC)進行評估，總分≥4分代表存在譫妄。

2 結果

2.1 一般資料所有A型主動脈夾層手術患者中，男性56例，女性32例，年齡23～73(54.77±14.08)歲。體質指數(shù)(25.86±3.61)kg/m2。合并既往高血壓病史患者64例，發(fā)病24 h內(nèi)手術的患者40例。

2.2 主動脈夾層破口位置及手術情況主動脈撕裂破口位于升主動脈的有72例，位于主動脈弓的有16例。其中，Bentall+sun氏24例，升主動脈置換+sun氏16例，David+sun氏12例，Bentall+半弓12例，升主動脈置換+半弓置換20例，Wheat+半弓置換4例。術中體外循環(huán)時間(276.95±108.16)min，升主動脈阻斷時間(180.23±62.70)min，深低溫停循環(huán)時間(14.32±14.18)min，術中腦氧飽和度(60.77±8.61)%，體外循環(huán)中平均動脈壓水平(6.24±0.76)kPa。

2.3 蘇醒評分術后蘇醒不全組患者Glasgow評分(13.00±0.50)，ICDSC評分(6.55±1.10)，術后蘇醒完全組患者Glasgow評分(15.60±0.34)，ICDSC評分(1.20±0.50)，兩組患者中的兩項評分指標差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.4 兩組患者術前以及術中資料對比兩組患者的單因素分析對比中可見，體質指數(shù)(P=0.002)、體外循環(huán)時間(P<0.001)、升主動脈阻斷時間(P<0.001)、深低溫停循環(huán)時間(P<0.001)、高血壓病史(P=0.024)、發(fā)病24 h內(nèi)行手術(P=0.006)以及術中腦氧飽和度(P<0.001)的差異具有統(tǒng)計學意義(表1)。而性別、年齡、夾層撕裂破口位置、手術方式、術中平均動脈壓、術前氧分壓差異無統(tǒng)計學意義。將單因素分析具有統(tǒng)計學差異的變量納入二項分類因變量Logistic回歸，體外循環(huán)時間(OR=1.150,P=0.001)、深低溫停循環(huán)時間(OR=1.450,P=0.001)、術中腦氧飽和度(OR=0.918,P=0.002)、高血壓病史(OR=0.682,P=0.015)以及發(fā)病24 h內(nèi)手術(OR=0.525, P=0.020)是具有統(tǒng)計學意義的獨立預測因素(表2)。

表1 兩組患者術前、術中臨床資料對比

表2 二項分類Logistic回歸分析

3 討論

術后蘇醒延遲和術后譫妄是A型主動脈夾層術后常見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其出現(xiàn)的原因是圍手術期多種臨床因素共同作用的結果。有研究[2-3]表明高齡、體外循環(huán)時間長、深低溫停循環(huán)時間長、術中平均動脈壓過低、術中血壓波動大、術中使用大劑量舒芬太尼、大量失血、大量輸血、ICU治療時間長、認知障礙病史、抑郁癥病史、順行腦灌注時間以及術中乳酸水平等因素均可能導致夾層術后患者出現(xiàn)蘇醒延遲和譫妄癥狀。本研究顯示，體質指數(shù)、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、深低溫停循環(huán)時間、高血壓病史、發(fā)病24 h內(nèi)行手術以及術中腦氧飽和度是夾層術后出現(xiàn)蘇醒延遲和譫妄癥狀的獨立風險因素。

張超超 等[4]在研究中指出，體外循環(huán)時間過長是導致夾層術后患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立因素。本研究中，蘇醒完全組患者的深低溫停循環(huán)時間普遍較短，有效控制深低溫停循環(huán)時間對于術中的腦功能保護極為關鍵。目前，深低溫停循環(huán)時間控制在30 min的安全時限內(nèi)對于神經(jīng)系統(tǒng)的預后相對滿意[5]。體外循環(huán)時間、深低溫停循環(huán)時間以及升主動脈阻斷時間的延長會造成血栓、脫落斑塊、氣體以及術中異物等進入循環(huán)系統(tǒng)的風險增加，因此縮短大血管手術的時間對于術后包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)并發(fā)癥的控制具有臨床意義[6]。此外，夾層患者通常體型較為肥胖，體質指數(shù)相對較大。術中為保持全身臟器的有效灌注量，有必要提高體外循環(huán)的流量水平，而在高流量環(huán)境下，對于血管和組織的不良作用也會隨之增加，栓子形成的概率增大且由于患者的體型肥胖導致手術時間延長，從而進一步加重對于腦部在內(nèi)的機體各臟器的不利影響。

深低溫停循環(huán)階段是A型主動脈夾層術中常規(guī)經(jīng)歷的程序，目的在于充分確保腦部組織的灌注量。本研究中，蘇醒不全組患者深低溫停循環(huán)時間顯著長于蘇醒完全組，可見深低溫停循環(huán)時間對于正常腦功能的影響具有臨床意義。有研究[7]表明，深低溫停循環(huán)時間超過40 min是術后譫妄的獨立危險因素。

對于術前長期高血壓患者，術前可能存在腦動脈粥樣硬化，術中體外循環(huán)期間的血流灌注以及停循環(huán)期間的單側腦灌注均無法達到正常的灌注流量，術中腦組織很容易出現(xiàn)因低灌注造成缺血性損傷[8]。

此外，本研究還指出，發(fā)病24 h內(nèi)手術增加術后蘇醒不全的風險。考慮原因在于炎性反應的高峰期在發(fā)病后的12～72 h，發(fā)病24 h內(nèi)手術的患者處于主動脈夾層炎癥反應的高峰期，此外手術時間及體外循環(huán)時間長，術后全身炎癥反應重，進一步引起血管通透性增高、腦水腫等病理改變，最終導致術后蘇醒延遲或譫妄[9-10]。